什么时候该上呼吸机
什么时候该上呼吸机
受访专家：解放军总医院第一医学中心呼吸与危重症医学科主任 解立新
本报记者 高 阳
编者的话：新冠疫情肆虐全球，截至4月9日，全球累计确诊新冠病例超150万例。由于新冠病毒主要攻击肺部，导致低氧血症，患者如不马上接受氧疗，病情则会恶化，造成多器官衰竭。因此，呼吸机成为当前人类救治新冠肺炎患者的重要“武器”。然而在全球范围内，呼吸机存在巨大缺口，各国都在努力生产、抢购呼吸机，使其受到前所未有的关注。
全球都缺呼吸机
世界卫生组织报告称，八成新冠患者症状较轻，20%左右出现低氧血症。一旦出现低氧血症，氧疗就非常重要，对危重症患者而言，正压呼吸机是必不可少的生命支持。
, 百拇医药
目前，美国累计确诊新冠病毒感染者超过40万。美国约翰霍普金斯大学分析显示，美国医院约有16万台呼吸机，国家战略储备有1.27万台。而美国医院协会估计，在疫情流行期间，美国将有近100万人需要使用呼吸机。由于呼吸机短缺，美国匹兹堡大学研发了一套评分系统，用于评估哪些患者可得到优先救治。处于癌症晚期或失智症、慢性肺病等患者，较难获得足够的医疗救治，当评分相同时，优先考虑年轻患者。
欧盟委员会披露，全欧洲呼吸机只能满足需求量的10%。意大利、西班牙分别做出不再为60岁以上、65岁以上患者提供呼吸机的决定。在意大利，累计确诊病例已超13万例，按世卫组织公布的5%的危重症转化率计算，至少需要6500台呼吸机，但只有约3000台。粗略估计，仅美、德、英、法、意5国就要至少100万台呼吸机。为应对疫情，一些国际企业不得不尝试跨界制造呼吸机，但其生产壁垒高，对精确度要求严格，保量也得保质。▲
抢救成功率
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提高一半以上
解放军总医院第一医学中心呼吸与危重症医学科主任解立新介绍，肺有两个主要功能：通气和换气，吸入氧气，排出二氧化碳。一旦呼吸受阻或衰竭，供氧不足，人在四五分钟内就会脑死亡。
1832年，苏格兰医生设计出第一款负压呼吸机。但使负压呼吸机流行起来的，是1928年美国哈佛大学两位专家发明的“铁肺”，人们用它治疗脊髓灰质炎患儿。患者躺在一个厚重的铁箱内，只露出头部，机器尾部有一个“泵”，负责制造正负压使肺部扩张。由于负压呼吸机无法解决气道通畅和肺有效氧合等问题，正压呼吸机应运而生。一般来说，临床患者只要有呼吸衰竭或继发呼吸衰竭风险都可能用到呼吸机，如睡眠呼吸暂停综合征、慢性阻塞性肺病、心脑血管病、哮喘、多脏器衰竭、重症感染、全麻手术后恢复等。
解立新指出，疫情中之所以亟需大量呼吸机，是因为新冠病毒破坏了肺泡腔，氧气就无法进入毛细血管、再被输送到身体各处，人就会出现低氧血症，甚至呼吸衰竭。
, http://www.100md.com
呼吸机就像智能化的自行车打气筒，通过正压让肺泡打开，把肺泡腔中的液体压进肺泡间隔，减轻肺泡水肿，让氧气进入肺泡腔；并通过增加肺泡腔内的压力，促进氧分子进入肺泡间隙的毛细血管。呼吸衰竭时，呼吸机通过辅助呼吸，还能帮助缓解呼吸肌疲劳。
目前，常用的医用呼吸机主要有无创、有创两种。疫情中普遍应用的经鼻高流量湿化氧疗仪，在原理上也属于呼吸机，主要适用于有自主呼吸的轻中度低氧血症患者。无创呼吸机针对的是有自主呼吸的中度呼吸衰竭患者，使用时戴上口鼻面罩或全面罩。有创呼吸机主要用于治疗重度呼吸衰竭或没有自主呼吸的患者，需要经口、鼻气管插管或气管切开。以上3种呼吸机，都只能解决部分氧合问题，当病情恶化、心肺失去作用时，就要用ECMO(体外膜肺氧合)辅助支持。
美国呼吸病学会统计，呼吸机的使用可使抢救成功率提高55%左右。解立新说，在这次疫情中，呼吸机可使60%~70%的重症患者得到抢救。▲
解答家属的四大疑问
, 百拇医药
一提到要用呼吸机，患者和家属往往很害怕，尤其会让家属在决策时感到犹豫。针对以下常见疑问，解立新逐一进行了解答。
1.医生如何判断患者要使用呼吸机？
各种原因引起的呼吸停止或减弱(<10次/分)，以及呼吸窘迫伴严重低氧血症(动脉氧分压低于60毫米汞柱)，应及时用呼吸机。然而，临床上也有患者动脉氧分压没有低于60毫米汞柱，动脉血氧饱和度还维持在相对正常水平(95%)，但呼吸急促、烦躁不安、大汗淋漓，也需使用呼吸机，治疗时机宁早勿晚。
2.用呼吸机时，患者很痛苦吗？
第一次使用经鼻高流量湿化氧疗仪、无创呼吸机，很多患者可能感觉不舒服，甚至要求马上停用。湿化器温度过高会使患者憋闷，适当调节温度可减轻不适；在鼻导管型号选择上，一般会选择小于鼻孔内径50%的鼻导管，以保证鼻导管与鼻腔之间留有一定间隙。在用有创呼吸机时，患者都会先用镇静、止痛药以减轻痛苦。
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3.医护人员如何保证呼吸机使用安全？
正常人吸气时是负压，但呼吸机给的是正压，与生理呼吸相反，使用不对可能引起肺部气压伤，但临床上可以避免。使用经鼻高流量湿化氧疗仪的患者，若有口呼吸习惯需尽量避免，如不能配合且不伴有二氧化碳潴留(各种原因引起呼吸功能障碍，导致缺氧，使得二氧化碳增加、堆积)，可用转接头将鼻塞转变为鼻/面罩方式进行氧疗。无论患者使用的是哪种呼吸机，医护都会注意观察气道分泌物情况，保证湿化，按需吸痰，同时留心病人意识、呼吸幅度等情况。
4.呼吸机一旦用上就摘不下来了？
呼吸机依赖是临床上常见的并发症之一，表现为患者脱机后出现呼吸急促、血压升高、心率加快、胸闷、大汗等。这主要是生理和心理两方面因素造成的。前者包括原发病治疗不彻底、呼吸肌疲劳、营养失衡等；后者是指患者对撤机恐惧、紧张等。通过对因治疗和处理，患者都能顺利脱机，恢复自主呼吸，不会产生依赖性。▲
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脱机前后做好康复训练
待患者病情好转后，应量力进行呼吸康复训练，以便日后成功脱掉呼吸机。比如，可以在床上握拳、举起上肢、抬高腿部、每隔几小时翻身侧卧，或从躺着慢慢变为坐立位，每天3次。
当患者呼吸功能得到改善，临床症状和病情稳定，即可考虑撤机。使用无创呼吸机的患者，不应直接撤机，而是通过以下方法进行逐步撤机：逐渐降低压力支持水平；逐渐减少治疗时间；联合以上两种方法。对于接受有创呼吸机治疗者，则需进行自主呼吸试验，评估患者自主呼吸能力。
成功脱机后，患者也应定期复查身体，由专业康复医生对其呼吸肌、肺功能、吞咽能力等进行评估，以提供有针对性的康复方案。患者本身也要有意识地进行以下训练。1.胸廓扩张训练：坐位，双手置于双侧肋弓，经鼻缓慢深吸气，感觉双侧胸廓向上向外扩张，吸气末端停留2~3秒，然后缓慢呼气完全；每组重复5~6次，共3组，每日可多次练习。2.咳嗽训练：有效咳嗽由3步组成，充分深吸气-屏气-用力咳嗽。体力的恢复要循序渐进，运动“少量多次”，以不感到疲惫、有负担为目的。▲, http://www.100md.com
受访专家：解放军总医院第一医学中心呼吸与危重症医学科主任 解立新
本报记者 高 阳
编者的话：新冠疫情肆虐全球，截至4月9日，全球累计确诊新冠病例超150万例。由于新冠病毒主要攻击肺部，导致低氧血症，患者如不马上接受氧疗，病情则会恶化，造成多器官衰竭。因此，呼吸机成为当前人类救治新冠肺炎患者的重要“武器”。然而在全球范围内，呼吸机存在巨大缺口，各国都在努力生产、抢购呼吸机，使其受到前所未有的关注。
全球都缺呼吸机
世界卫生组织报告称，八成新冠患者症状较轻，20%左右出现低氧血症。一旦出现低氧血症，氧疗就非常重要，对危重症患者而言，正压呼吸机是必不可少的生命支持。
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目前，美国累计确诊新冠病毒感染者超过40万。美国约翰霍普金斯大学分析显示，美国医院约有16万台呼吸机，国家战略储备有1.27万台。而美国医院协会估计，在疫情流行期间，美国将有近100万人需要使用呼吸机。由于呼吸机短缺，美国匹兹堡大学研发了一套评分系统，用于评估哪些患者可得到优先救治。处于癌症晚期或失智症、慢性肺病等患者，较难获得足够的医疗救治，当评分相同时，优先考虑年轻患者。
欧盟委员会披露，全欧洲呼吸机只能满足需求量的10%。意大利、西班牙分别做出不再为60岁以上、65岁以上患者提供呼吸机的决定。在意大利，累计确诊病例已超13万例，按世卫组织公布的5%的危重症转化率计算，至少需要6500台呼吸机，但只有约3000台。粗略估计，仅美、德、英、法、意5国就要至少100万台呼吸机。为应对疫情，一些国际企业不得不尝试跨界制造呼吸机，但其生产壁垒高，对精确度要求严格，保量也得保质。▲
抢救成功率
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提高一半以上
解放军总医院第一医学中心呼吸与危重症医学科主任解立新介绍，肺有两个主要功能：通气和换气，吸入氧气，排出二氧化碳。一旦呼吸受阻或衰竭，供氧不足，人在四五分钟内就会脑死亡。
1832年，苏格兰医生设计出第一款负压呼吸机。但使负压呼吸机流行起来的，是1928年美国哈佛大学两位专家发明的“铁肺”，人们用它治疗脊髓灰质炎患儿。患者躺在一个厚重的铁箱内，只露出头部，机器尾部有一个“泵”，负责制造正负压使肺部扩张。由于负压呼吸机无法解决气道通畅和肺有效氧合等问题，正压呼吸机应运而生。一般来说，临床患者只要有呼吸衰竭或继发呼吸衰竭风险都可能用到呼吸机，如睡眠呼吸暂停综合征、慢性阻塞性肺病、心脑血管病、哮喘、多脏器衰竭、重症感染、全麻手术后恢复等。
解立新指出，疫情中之所以亟需大量呼吸机，是因为新冠病毒破坏了肺泡腔，氧气就无法进入毛细血管、再被输送到身体各处，人就会出现低氧血症，甚至呼吸衰竭。
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呼吸机就像智能化的自行车打气筒，通过正压让肺泡打开，把肺泡腔中的液体压进肺泡间隔，减轻肺泡水肿，让氧气进入肺泡腔；并通过增加肺泡腔内的压力，促进氧分子进入肺泡间隙的毛细血管。呼吸衰竭时，呼吸机通过辅助呼吸，还能帮助缓解呼吸肌疲劳。
目前，常用的医用呼吸机主要有无创、有创两种。疫情中普遍应用的经鼻高流量湿化氧疗仪，在原理上也属于呼吸机，主要适用于有自主呼吸的轻中度低氧血症患者。无创呼吸机针对的是有自主呼吸的中度呼吸衰竭患者，使用时戴上口鼻面罩或全面罩。有创呼吸机主要用于治疗重度呼吸衰竭或没有自主呼吸的患者，需要经口、鼻气管插管或气管切开。以上3种呼吸机，都只能解决部分氧合问题，当病情恶化、心肺失去作用时，就要用ECMO(体外膜肺氧合)辅助支持。
美国呼吸病学会统计，呼吸机的使用可使抢救成功率提高55%左右。解立新说，在这次疫情中，呼吸机可使60%~70%的重症患者得到抢救。▲
解答家属的四大疑问
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一提到要用呼吸机，患者和家属往往很害怕，尤其会让家属在决策时感到犹豫。针对以下常见疑问，解立新逐一进行了解答。
1.医生如何判断患者要使用呼吸机？
各种原因引起的呼吸停止或减弱(<10次/分)，以及呼吸窘迫伴严重低氧血症(动脉氧分压低于60毫米汞柱)，应及时用呼吸机。然而，临床上也有患者动脉氧分压没有低于60毫米汞柱，动脉血氧饱和度还维持在相对正常水平(95%)，但呼吸急促、烦躁不安、大汗淋漓，也需使用呼吸机，治疗时机宁早勿晚。
2.用呼吸机时，患者很痛苦吗？
第一次使用经鼻高流量湿化氧疗仪、无创呼吸机，很多患者可能感觉不舒服，甚至要求马上停用。湿化器温度过高会使患者憋闷，适当调节温度可减轻不适；在鼻导管型号选择上，一般会选择小于鼻孔内径50%的鼻导管，以保证鼻导管与鼻腔之间留有一定间隙。在用有创呼吸机时，患者都会先用镇静、止痛药以减轻痛苦。
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3.医护人员如何保证呼吸机使用安全？
正常人吸气时是负压，但呼吸机给的是正压，与生理呼吸相反，使用不对可能引起肺部气压伤，但临床上可以避免。使用经鼻高流量湿化氧疗仪的患者，若有口呼吸习惯需尽量避免，如不能配合且不伴有二氧化碳潴留(各种原因引起呼吸功能障碍，导致缺氧，使得二氧化碳增加、堆积)，可用转接头将鼻塞转变为鼻/面罩方式进行氧疗。无论患者使用的是哪种呼吸机，医护都会注意观察气道分泌物情况，保证湿化，按需吸痰，同时留心病人意识、呼吸幅度等情况。
4.呼吸机一旦用上就摘不下来了？
呼吸机依赖是临床上常见的并发症之一，表现为患者脱机后出现呼吸急促、血压升高、心率加快、胸闷、大汗等。这主要是生理和心理两方面因素造成的。前者包括原发病治疗不彻底、呼吸肌疲劳、营养失衡等；后者是指患者对撤机恐惧、紧张等。通过对因治疗和处理，患者都能顺利脱机，恢复自主呼吸，不会产生依赖性。▲
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脱机前后做好康复训练
待患者病情好转后，应量力进行呼吸康复训练，以便日后成功脱掉呼吸机。比如，可以在床上握拳、举起上肢、抬高腿部、每隔几小时翻身侧卧，或从躺着慢慢变为坐立位，每天3次。
当患者呼吸功能得到改善，临床症状和病情稳定，即可考虑撤机。使用无创呼吸机的患者，不应直接撤机，而是通过以下方法进行逐步撤机：逐渐降低压力支持水平；逐渐减少治疗时间；联合以上两种方法。对于接受有创呼吸机治疗者，则需进行自主呼吸试验，评估患者自主呼吸能力。
成功脱机后，患者也应定期复查身体，由专业康复医生对其呼吸肌、肺功能、吞咽能力等进行评估，以提供有针对性的康复方案。患者本身也要有意识地进行以下训练。1.胸廓扩张训练：坐位，双手置于双侧肋弓，经鼻缓慢深吸气，感觉双侧胸廓向上向外扩张，吸气末端停留2~3秒，然后缓慢呼气完全；每组重复5~6次，共3组，每日可多次练习。2.咳嗽训练：有效咳嗽由3步组成，充分深吸气-屏气-用力咳嗽。体力的恢复要循序渐进，运动“少量多次”，以不感到疲惫、有负担为目的。▲, http://www.100md.com