一个险被误诊为肺癌的病例
一个险被误诊为肺癌的病例
刘又宁
作为一名医生，除了广博的知识，逻辑思维和综合判断的能力也是十分重要的。
数年前，一位年龄与笔者相仿(现78岁)，又是我熟人的男性患者住进了我院国际医疗部。他没有任何临床主诉与症状，低热、乏力、贫血、血沉增快等结核病常见症状在他身上都没有发现。当时，他的胸部CT主要改变为肺内小结节伴明显的纵隔淋巴结肿大。加做PET-CT后显示纵隔淋巴结代谢增强，同时检测癌胚抗原(CEA)轻度升高。因病人没有任何肺结核的临床表现，多数医生认为肺癌可能性大，有人建议干脆行探查性手术，将病灶连同纵隔淋巴结一起切除。因病灶长在肺的周边，又很小，支气管镜检查很难得到阳性结果。好在当时已经引入了EBUS技术(在超声波引导下通过支气管镜进行纵隔淋巴结活检)，最终大家都同意先做活检后再研究下一步的对策。
EBUS活检成功，报告为肉芽肿样病变，尽管没找到抗酸杆菌和干酪样坏死这两种结核的特征性病变，大家都认为应该试验抗结核治疗。抗结核治疗一个月后，病灶明显缩小，至此才确定了肺结核的临床诊断。于是继续抗结核半年多，再次复查CEA，已降至正常范围内。此病例的难点是没有任何结核相关的明显临床症状，CEA稍高同时PET-CT显示高代谢。有时非肿瘤病人的特异性肿瘤标记物，如CEA也可能轻度或一过性升高；而PET-CT只能区分组织代谢的高低，并不能区别病变的良、恶性。
近年来，非吸烟者在中年后出现肺部微小结节的越来越多，其中有一小部分是早期肺癌。这种肺癌大多是与烟草无关的腺癌，生长缓慢，很少有早期转移者，且女性多于男性，一般认为可能与空气污染有关。笔者建议，凡年龄在40岁以上者，每年都要做一次胸部CT检查，以早期发现。个别的小结节，服用抗生素会消失；也有的结节在观察过程中会自动消失或缩小，这样就能排除恶性病变。对于那些孤立的、慢慢增大的小结节，特别是伴有CEA升高和/或代谢亢进者，可选择无创纤维支气管镜，但也应注意像上述病例那样与结核、真菌感染相鉴别。除肺结核外，在我国南方较多见的是肺隐球菌病，常常表现为酷似肺癌的孤立小结节，有相当一部分病人被误认为肺癌，手术后才证实是肺隐球菌病。实际上，医生们若能在术前进行肺隐球菌荚膜抗原检查，就能与肺癌鉴别。但即使是肺隐球菌病，单个病灶者也同肺癌一样，应首选手术治疗。(连载42)▲, http://www.100md.com
刘又宁
作为一名医生，除了广博的知识，逻辑思维和综合判断的能力也是十分重要的。
数年前，一位年龄与笔者相仿(现78岁)，又是我熟人的男性患者住进了我院国际医疗部。他没有任何临床主诉与症状，低热、乏力、贫血、血沉增快等结核病常见症状在他身上都没有发现。当时，他的胸部CT主要改变为肺内小结节伴明显的纵隔淋巴结肿大。加做PET-CT后显示纵隔淋巴结代谢增强，同时检测癌胚抗原(CEA)轻度升高。因病人没有任何肺结核的临床表现，多数医生认为肺癌可能性大，有人建议干脆行探查性手术，将病灶连同纵隔淋巴结一起切除。因病灶长在肺的周边，又很小，支气管镜检查很难得到阳性结果。好在当时已经引入了EBUS技术(在超声波引导下通过支气管镜进行纵隔淋巴结活检)，最终大家都同意先做活检后再研究下一步的对策。
EBUS活检成功，报告为肉芽肿样病变，尽管没找到抗酸杆菌和干酪样坏死这两种结核的特征性病变，大家都认为应该试验抗结核治疗。抗结核治疗一个月后，病灶明显缩小，至此才确定了肺结核的临床诊断。于是继续抗结核半年多，再次复查CEA，已降至正常范围内。此病例的难点是没有任何结核相关的明显临床症状，CEA稍高同时PET-CT显示高代谢。有时非肿瘤病人的特异性肿瘤标记物，如CEA也可能轻度或一过性升高；而PET-CT只能区分组织代谢的高低，并不能区别病变的良、恶性。
近年来，非吸烟者在中年后出现肺部微小结节的越来越多，其中有一小部分是早期肺癌。这种肺癌大多是与烟草无关的腺癌，生长缓慢，很少有早期转移者，且女性多于男性，一般认为可能与空气污染有关。笔者建议，凡年龄在40岁以上者，每年都要做一次胸部CT检查，以早期发现。个别的小结节，服用抗生素会消失；也有的结节在观察过程中会自动消失或缩小，这样就能排除恶性病变。对于那些孤立的、慢慢增大的小结节，特别是伴有CEA升高和/或代谢亢进者，可选择无创纤维支气管镜，但也应注意像上述病例那样与结核、真菌感染相鉴别。除肺结核外，在我国南方较多见的是肺隐球菌病，常常表现为酷似肺癌的孤立小结节，有相当一部分病人被误认为肺癌，手术后才证实是肺隐球菌病。实际上，医生们若能在术前进行肺隐球菌荚膜抗原检查，就能与肺癌鉴别。但即使是肺隐球菌病，单个病灶者也同肺癌一样，应首选手术治疗。(连载42)▲, http://www.100md.com