不问症状，怎么能看好病
不问症状，怎么能看好病
北京大学人民医院心内科主任医师 胡大一
前不久我在海口接诊了一位76岁的女患者。
这些年有的医生问症状三言两语，看完影像、化验就草率决策，一上午看上百个患者，“挂号起五更，长队几条龙，候诊三小时，看病三分钟”。患者也渐渐改变了就医方式，见了医生不“诉苦”，即不谈自己有什么不舒服(主诉和症状)，而是把在多处就诊的一本本病历以及CT、造影等片子(辅助检查)直接交给医生，让医生挑重要的看，然后给个说法(诊治方案)。
这位女患者也是同样做法。她把病历复印件与影像资料递给我，说她患的是冠心病，便等我看检查结果了。每逢这种情形，我便接过患者资料放在诊桌上，告诉患者放心，我一定会仔细看，之后请患者细说有什么不舒服。
这位患者就讲，一是睡不好觉，入睡困难，起夜多，早醒，白日疲乏无力；二是心烦，总发无名火，她常带小孙子，所以小孙子也成了发火的对象，一发火就胸闷、心悸、出汗、后背不适，症状持续半小时或更久。我问：“运动时有胸闷吗？”回答说没有，走路、上楼都无不适。
, 百拇医药
我接着问：“除了心烦、容易发火，有没有高兴不起来，情绪低落的情况？”老人回答：“经常有，而且比较严重!”我问，有这些不舒服多久了？老人回答说3年多了。我问，“有这些身体不舒服之前，家里有什么事吗？”老人回答：“老伴去世。此后症状越来越严重。”我补充问，“食欲有变化吗？”老人回答：“吃饭也不香，腹胀，觉得腹部有东西顶着，总要打呃。”
这位患者没有高血压和糖尿病，血脂正常。试想一下，如果任何一位医生认真问出了上述症状，能诊断为“冠心病、不稳定性心绞痛”吗？可翻开她先后在多家医院的病历，出院诊断高度一致——冠心病，不稳定性心绞痛。患者强调，按冠心病治疗，她用了好多种药，不但无效，而且越吃病情越重。我一面查病历，一面请患者把药拿给我看。这些药包括：阿托伐他汀、依折麦布、缓释倍他乐克、地尔硫卓、尼可地尔、麝香保心丸、复方丹参滴丸、通心络，所有药都围绕一个核心——冠心病。
实际上，患者3年前发病后即做了冠状动脉CT，显示并没有冠状动脉狭窄(即阴性结果，排除冠心病的可靠性很大)。或许因为患者的冠状动脉CT正常，医生推论可能有冠状动脉痉挛，因此处方了地尔硫卓；又怀疑有小血管病，处方了尼可地尔。
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我记得有一次去看望邵耕老师(北大医院心内科专家)时，邵老问我：“你认为诊断心绞痛的金标准是什么？”我立即回答：“症状。”邵老说：“嗯，你没忘了基本功。诊断心绞痛的金标准不是CT，不是造影，而是症状学。”学好临床、当好医生，最重要的基本功是问诊——症状学。
这位老年女性患者的症状显然不是心绞痛，而是亲人去世后出现焦虑抑郁导致的躯体不适。她不仅有前胸后背不适，还有腹部症状。这显然不是疑难复杂病例，但由于很多医生忽略基本功，不重视症状学，不懂精神心理常识，导致患者被误诊误治三年半，开了那么多根本不对症的药物。
问诊既是医生了解症状，进一步分析诊断的入门，又是医患情感的沟通。我师从王叔咸老师(北京大学医学院教授)为代表的北大医院医学专家群体，总结自己行医56年(从1965年入学北医)的经历，深切体会到症状学与问诊之重要。要一问病情，二问心情，三问工作生活经历与事件，四问性格。医生关心体贴的是受病痛折磨的人，而不是用影像、化验去看器官、看病变。医学是人学和仁学。▲, http://www.100md.com
北京大学人民医院心内科主任医师 胡大一
前不久我在海口接诊了一位76岁的女患者。
这些年有的医生问症状三言两语，看完影像、化验就草率决策，一上午看上百个患者，“挂号起五更，长队几条龙，候诊三小时，看病三分钟”。患者也渐渐改变了就医方式，见了医生不“诉苦”，即不谈自己有什么不舒服(主诉和症状)，而是把在多处就诊的一本本病历以及CT、造影等片子(辅助检查)直接交给医生，让医生挑重要的看，然后给个说法(诊治方案)。
这位女患者也是同样做法。她把病历复印件与影像资料递给我，说她患的是冠心病，便等我看检查结果了。每逢这种情形，我便接过患者资料放在诊桌上，告诉患者放心，我一定会仔细看，之后请患者细说有什么不舒服。
这位患者就讲，一是睡不好觉，入睡困难，起夜多，早醒，白日疲乏无力；二是心烦，总发无名火，她常带小孙子，所以小孙子也成了发火的对象，一发火就胸闷、心悸、出汗、后背不适，症状持续半小时或更久。我问：“运动时有胸闷吗？”回答说没有，走路、上楼都无不适。
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我接着问：“除了心烦、容易发火，有没有高兴不起来，情绪低落的情况？”老人回答：“经常有，而且比较严重!”我问，有这些不舒服多久了？老人回答说3年多了。我问，“有这些身体不舒服之前，家里有什么事吗？”老人回答：“老伴去世。此后症状越来越严重。”我补充问，“食欲有变化吗？”老人回答：“吃饭也不香，腹胀，觉得腹部有东西顶着，总要打呃。”
这位患者没有高血压和糖尿病，血脂正常。试想一下，如果任何一位医生认真问出了上述症状，能诊断为“冠心病、不稳定性心绞痛”吗？可翻开她先后在多家医院的病历，出院诊断高度一致——冠心病，不稳定性心绞痛。患者强调，按冠心病治疗，她用了好多种药，不但无效，而且越吃病情越重。我一面查病历，一面请患者把药拿给我看。这些药包括：阿托伐他汀、依折麦布、缓释倍他乐克、地尔硫卓、尼可地尔、麝香保心丸、复方丹参滴丸、通心络，所有药都围绕一个核心——冠心病。
实际上，患者3年前发病后即做了冠状动脉CT，显示并没有冠状动脉狭窄(即阴性结果，排除冠心病的可靠性很大)。或许因为患者的冠状动脉CT正常，医生推论可能有冠状动脉痉挛，因此处方了地尔硫卓；又怀疑有小血管病，处方了尼可地尔。
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我记得有一次去看望邵耕老师(北大医院心内科专家)时，邵老问我：“你认为诊断心绞痛的金标准是什么？”我立即回答：“症状。”邵老说：“嗯，你没忘了基本功。诊断心绞痛的金标准不是CT，不是造影，而是症状学。”学好临床、当好医生，最重要的基本功是问诊——症状学。
这位老年女性患者的症状显然不是心绞痛，而是亲人去世后出现焦虑抑郁导致的躯体不适。她不仅有前胸后背不适，还有腹部症状。这显然不是疑难复杂病例，但由于很多医生忽略基本功，不重视症状学，不懂精神心理常识，导致患者被误诊误治三年半，开了那么多根本不对症的药物。
问诊既是医生了解症状，进一步分析诊断的入门，又是医患情感的沟通。我师从王叔咸老师(北京大学医学院教授)为代表的北大医院医学专家群体，总结自己行医56年(从1965年入学北医)的经历，深切体会到症状学与问诊之重要。要一问病情，二问心情，三问工作生活经历与事件，四问性格。医生关心体贴的是受病痛折磨的人，而不是用影像、化验去看器官、看病变。医学是人学和仁学。▲, http://www.100md.com