晚期直肠癌个体化治疗一例
■河北医科大学第四医院肿瘤内科 姜达 李颖
1 病例简介
患者：女性，65岁，PS：3分。
既往史：高血压病病史2年余，目前血压110/75mmHg。右卵巢囊肿术后36年，甲状腺结节术后23年。
主诉：间断便血5年余，直肠癌术后综合治疗后1月，黄疸1月余。
诊断：直肠中分化腺癌ⅢC期(pT3N2M0)术后放化疗后多发转移，高血压病2级 中危，右卵巢切除术后，双侧甲状腺次全切除术后。
手术：
5年前血便，未予重视，2年前血便次数增多，肠镜病理诊断为直肠癌。
, 百拇医药
2013月7月9日行腹腔镜直肠癌腹会阴联合切除术。
术后病理：(直肠)隆起型中分化腺癌，可见神经侵犯，肿瘤侵透肌层达直肠旁组织，肿瘤未累及齿状线，上、下及环周切缘未见癌；肠壁淋巴结3/9，肠系膜淋巴结2/9(共5/18)。免疫组化：MLH1(3+)，MSH2(2+)，MSH6(3+)，PMS2(3+)。
基因检测：KRAS基因 12密码子无突变，13密码子突变；BRAF基因无突变；BRCA1基因、EGFR基因、BRCC1基因、VEGF基因表达检测结果低；RAP80基因、TYMS基因表达检测结果高。
术后辅助同期放化疗：
三维适形放疗：部位为原瘤床，吻合口，髂内、部分髂外、闭孔、骶前淋巴引流区及坐骨直肠窝。处方剂量为50Gy/25次(6MV-X线)。同期化疗方案：卡培他滨×2周期，早1000mg，晚1500mg，d1-14。此阶段DFS为3.5个月。
, 百拇医药
一线治疗(化疗+靶向)
2013年10月31日上腹增强MRI示，肝内多发异常信号，不除外转移瘤。患者家属因经济原因拒绝应用贝伐单抗。
治疗方案：CapeOX +恩度×3周期，卡培他滨2000mg 2/日 d1-14，奥沙利铂200mg d1，恩度60mg 泵入，此阶段疗效评价为SD。卡培他滨+恩度×1周期(因贫血停用奥沙利铂)，恩度15mg泵入d1-14，CapeOX +恩度×2周期，恩度15mg 泵入 d1-14，共2周期，此阶段疗效评价为SD。
维持治疗(靶向维持)
治疗方案：恩度×3周期，恩度15mg 泵入 d1-14，共7个月。
2014年6月4日PET/CT示：肝脏转移灶较前增大，疗效评为PD。
, http://www.100md.com
二线治疗(化疗+靶向)
化疗方案：伊立替康+S1+贝伐单抗×2周期，伊立替康 200mg d1，替吉奥40mg 2/日d1～14，贝伐单抗400mg d1；伊立替康+贝伐单抗×1周期(3度骨髓抑制)，伊立替康200mg d1，贝伐单抗400mg d1。
2014年9月10日CT示：肝内病灶较前增大，新发肺转移，疗效评价为PD。
三线治疗：
化疗方案：雷替曲塞+贝伐单抗×3周期，雷替曲塞5mgd1，贝伐单抗500mgd2，末次用药时间为2014年11月18日。
2014年12月11日PET/CT示：肝、肺转移灶较前增多增大，疗效评价为PD，应用贝伐单抗时间共6个月。
, 百拇医药
四线治疗：
2014年12月19日，阿帕替尼850mg口服1/日，后因蛋白尿间歇停用，复查无异常后，剂量改为425mg 1/日，2015年5月26日加量至850mg 1/日，至2015年6月6日共服药约6个月。
患者后期出现大量腹腔积液，一般状况进行性下降，给予对症治疗，于2015年7月22日死亡。
2 病例讨论
该患者经过标准的手术、术后辅助治疗、多发转移病情进展后给予规范的化疗联合贝伐珠单抗解救治疗，后患者病情再次进展，综合考虑患者的既往治疗、获益情况、目前的身体状况，结合该药的临床前研究及已经开展的临床试验，给予患者个体化治疗。在口服阿帕替尼的过程当中全程管理，密切监测血压、尿常规的变化，并依据患者影像学评价及血压和尿蛋白的变化调整用药剂量。
该患者单药用药后总生存7月余，较阿帕替尼在胃癌的Ⅲ期临床研究的中位生存期有所延长。
《医学科学报》 (第42期 第12版 肿瘤), 百拇医药
1 病例简介
患者：女性，65岁，PS：3分。
既往史：高血压病病史2年余，目前血压110/75mmHg。右卵巢囊肿术后36年，甲状腺结节术后23年。
主诉：间断便血5年余，直肠癌术后综合治疗后1月，黄疸1月余。
诊断：直肠中分化腺癌ⅢC期(pT3N2M0)术后放化疗后多发转移，高血压病2级 中危，右卵巢切除术后，双侧甲状腺次全切除术后。
手术：
5年前血便，未予重视，2年前血便次数增多，肠镜病理诊断为直肠癌。
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2013月7月9日行腹腔镜直肠癌腹会阴联合切除术。
术后病理：(直肠)隆起型中分化腺癌，可见神经侵犯，肿瘤侵透肌层达直肠旁组织，肿瘤未累及齿状线，上、下及环周切缘未见癌；肠壁淋巴结3/9，肠系膜淋巴结2/9(共5/18)。免疫组化：MLH1(3+)，MSH2(2+)，MSH6(3+)，PMS2(3+)。
基因检测：KRAS基因 12密码子无突变，13密码子突变；BRAF基因无突变；BRCA1基因、EGFR基因、BRCC1基因、VEGF基因表达检测结果低；RAP80基因、TYMS基因表达检测结果高。
术后辅助同期放化疗：
三维适形放疗：部位为原瘤床，吻合口，髂内、部分髂外、闭孔、骶前淋巴引流区及坐骨直肠窝。处方剂量为50Gy/25次(6MV-X线)。同期化疗方案：卡培他滨×2周期，早1000mg，晚1500mg，d1-14。此阶段DFS为3.5个月。
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一线治疗(化疗+靶向)
2013年10月31日上腹增强MRI示，肝内多发异常信号，不除外转移瘤。患者家属因经济原因拒绝应用贝伐单抗。
治疗方案：CapeOX +恩度×3周期，卡培他滨2000mg 2/日 d1-14，奥沙利铂200mg d1，恩度60mg 泵入，此阶段疗效评价为SD。卡培他滨+恩度×1周期(因贫血停用奥沙利铂)，恩度15mg泵入d1-14，CapeOX +恩度×2周期，恩度15mg 泵入 d1-14，共2周期，此阶段疗效评价为SD。
维持治疗(靶向维持)
治疗方案：恩度×3周期，恩度15mg 泵入 d1-14，共7个月。
2014年6月4日PET/CT示：肝脏转移灶较前增大，疗效评为PD。
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二线治疗(化疗+靶向)
化疗方案：伊立替康+S1+贝伐单抗×2周期，伊立替康 200mg d1，替吉奥40mg 2/日d1～14，贝伐单抗400mg d1；伊立替康+贝伐单抗×1周期(3度骨髓抑制)，伊立替康200mg d1，贝伐单抗400mg d1。
2014年9月10日CT示：肝内病灶较前增大，新发肺转移，疗效评价为PD。
三线治疗：
化疗方案：雷替曲塞+贝伐单抗×3周期，雷替曲塞5mgd1，贝伐单抗500mgd2，末次用药时间为2014年11月18日。
2014年12月11日PET/CT示：肝、肺转移灶较前增多增大，疗效评价为PD，应用贝伐单抗时间共6个月。
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四线治疗：
2014年12月19日，阿帕替尼850mg口服1/日，后因蛋白尿间歇停用，复查无异常后，剂量改为425mg 1/日，2015年5月26日加量至850mg 1/日，至2015年6月6日共服药约6个月。
患者后期出现大量腹腔积液，一般状况进行性下降，给予对症治疗，于2015年7月22日死亡。
2 病例讨论
该患者经过标准的手术、术后辅助治疗、多发转移病情进展后给予规范的化疗联合贝伐珠单抗解救治疗，后患者病情再次进展，综合考虑患者的既往治疗、获益情况、目前的身体状况，结合该药的临床前研究及已经开展的临床试验，给予患者个体化治疗。在口服阿帕替尼的过程当中全程管理，密切监测血压、尿常规的变化，并依据患者影像学评价及血压和尿蛋白的变化调整用药剂量。
该患者单药用药后总生存7月余，较阿帕替尼在胃癌的Ⅲ期临床研究的中位生存期有所延长。
《医学科学报》 (第42期 第12版 肿瘤), 百拇医药
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