血糖波动与急性冠状动脉综合征的关系探讨
(上接13版)
血糖波动影响预后的机制探讨
对于血糖稳态破坏的ACS患者来说，血糖的持续升高和过度波动现象，隐含在内的是一系列异常的病理生理改变，如血管内皮细胞受损，黏附分子合成增加及其介导的黏附异常，多元醇通路、己糖胺通路的开放，蛋白激酶C(protein kinase C，PKC)活性增强及糖基化终末产物过剩等均会加重血管损伤。体内外生物学实验已证实：波动性高血糖较持续性高血糖具有更显著的危险性。Quagliaro等在不同糖浓度环境培养人脐静脉内皮细胞时发现波动性高血糖较稳定性高血糖可更强烈地激活蛋白激酶C，与此同时，波动性高血糖使细胞凋亡增加也最为显著。Piconi等的研究发现由于PKC活性增强，NAD(P)H氧化酶的激活启动了细胞凋亡机制，并且无论是波动性高糖还是持续高糖都是通过线粒体电子传递链这一通路产生大量的活性氧来增强氧化应激损伤和诱导内皮细胞的凋亡，同时实验记录到波动性高糖组细胞间黏附分子-1(ICAM-1)、血管细胞黏附分子-1(VCAM-1)、E-选择素及白介素-6(IL-6)含量增加更明显。Monnier等研究发现机体氧化应激反应的程度与急性血糖波动水平密切相关，而氧化应激的增强干扰NO介导的血管舒张反应，损害血管内皮功能。Ceriello等在对DM患者的研究中也发现波动性高血糖比持续性高血糖对血管内皮功能的损害更严重，氧化应激反应也更强。
, 百拇医药
争议与展望
尽管众多试验肯定了血糖波动与靶器官血管病变有着密切关联，仍有一些学者提出了不同的观点。Kilpatrick等在对DCCT研究的数据分析后发现，在1型糖尿病患者MBG相似的情况下，血糖变异性与患者视网膜病变和肾脏病变的风险增加无关，因此不支持血糖波动是糖尿病微血管并发症的独立危险因素，仍然强调HbA1c在预测糖尿病远期微血管病变上是唯一的标准，其与心血管疾病危险度的相关性较血糖的波动更密切。ASIA(The Au-to-Surveillance Intervention Active)研究随后对Kilpatrick的研究作出了回应，质疑DCCT研究提供的血糖数据反映1型糖尿病患者血糖真实波动情况的合理性，提出使用CGMS得到的数据对回答这个问题可能起到举足轻重的作用。2011年荷兰学者Sieglelaar等重新分析了HEART2D研究的数据，发现虽然一组AMI糖尿病患者的血糖波动水平有所改善，但患者的心血管事件并未相应明显减少，因此认为血糖波动可能与患者心血管预后无关。由于既往的多项研究中血糖波动的评估方法和参数不尽统一。研究设计以及实验方法存在差异都可能会影响研究中血糖波动指标的预测能力。因此需要更多设计科学严谨的研究来阐述血糖波动作为心血管并发症危险因素的证据。
, 百拇医药
是否将血糖波动作为ACS患者血糖管理的评估指标目前仍存在争议。虽然我国已有大样本的回顾性调查证实ACS患者的过度血糖波动与不良预后密切相关，但尚无前瞻性试验证明减少血糖波动能改善ACS患者远期生存率。鉴于糖代谢与心血管病的密切关系，深入研究血糖波动有望为改善ACS患者预后提供新的干预靶点。但血糖波动作为进一步指导ACS患者血糖管理的标准，还需要更多确凿的临床试验证据支撑。综上所述，我们认为临床工作者需要对ACS人群的糖代谢状况给予充分的关注。全面、精确地评估患者的空腹血糖、餐后血糖、HbA1c水平及血糖波动程度，综合控制血糖水平，减少血糖过度波动，应该成为ACS合并糖代谢异常患者血糖管理的重要策略，从而将可能有助于减少患者的死亡，改善患者的预后。
《医学科学报》 (第32期 第14版 检验), 百拇医药(米树华 苏工)
血糖波动影响预后的机制探讨
对于血糖稳态破坏的ACS患者来说，血糖的持续升高和过度波动现象，隐含在内的是一系列异常的病理生理改变，如血管内皮细胞受损，黏附分子合成增加及其介导的黏附异常，多元醇通路、己糖胺通路的开放，蛋白激酶C(protein kinase C，PKC)活性增强及糖基化终末产物过剩等均会加重血管损伤。体内外生物学实验已证实：波动性高血糖较持续性高血糖具有更显著的危险性。Quagliaro等在不同糖浓度环境培养人脐静脉内皮细胞时发现波动性高血糖较稳定性高血糖可更强烈地激活蛋白激酶C，与此同时，波动性高血糖使细胞凋亡增加也最为显著。Piconi等的研究发现由于PKC活性增强，NAD(P)H氧化酶的激活启动了细胞凋亡机制，并且无论是波动性高糖还是持续高糖都是通过线粒体电子传递链这一通路产生大量的活性氧来增强氧化应激损伤和诱导内皮细胞的凋亡，同时实验记录到波动性高糖组细胞间黏附分子-1(ICAM-1)、血管细胞黏附分子-1(VCAM-1)、E-选择素及白介素-6(IL-6)含量增加更明显。Monnier等研究发现机体氧化应激反应的程度与急性血糖波动水平密切相关，而氧化应激的增强干扰NO介导的血管舒张反应，损害血管内皮功能。Ceriello等在对DM患者的研究中也发现波动性高血糖比持续性高血糖对血管内皮功能的损害更严重，氧化应激反应也更强。
, 百拇医药
争议与展望
尽管众多试验肯定了血糖波动与靶器官血管病变有着密切关联，仍有一些学者提出了不同的观点。Kilpatrick等在对DCCT研究的数据分析后发现，在1型糖尿病患者MBG相似的情况下，血糖变异性与患者视网膜病变和肾脏病变的风险增加无关，因此不支持血糖波动是糖尿病微血管并发症的独立危险因素，仍然强调HbA1c在预测糖尿病远期微血管病变上是唯一的标准，其与心血管疾病危险度的相关性较血糖的波动更密切。ASIA(The Au-to-Surveillance Intervention Active)研究随后对Kilpatrick的研究作出了回应，质疑DCCT研究提供的血糖数据反映1型糖尿病患者血糖真实波动情况的合理性，提出使用CGMS得到的数据对回答这个问题可能起到举足轻重的作用。2011年荷兰学者Sieglelaar等重新分析了HEART2D研究的数据，发现虽然一组AMI糖尿病患者的血糖波动水平有所改善，但患者的心血管事件并未相应明显减少，因此认为血糖波动可能与患者心血管预后无关。由于既往的多项研究中血糖波动的评估方法和参数不尽统一。研究设计以及实验方法存在差异都可能会影响研究中血糖波动指标的预测能力。因此需要更多设计科学严谨的研究来阐述血糖波动作为心血管并发症危险因素的证据。
, 百拇医药
是否将血糖波动作为ACS患者血糖管理的评估指标目前仍存在争议。虽然我国已有大样本的回顾性调查证实ACS患者的过度血糖波动与不良预后密切相关，但尚无前瞻性试验证明减少血糖波动能改善ACS患者远期生存率。鉴于糖代谢与心血管病的密切关系，深入研究血糖波动有望为改善ACS患者预后提供新的干预靶点。但血糖波动作为进一步指导ACS患者血糖管理的标准，还需要更多确凿的临床试验证据支撑。综上所述，我们认为临床工作者需要对ACS人群的糖代谢状况给予充分的关注。全面、精确地评估患者的空腹血糖、餐后血糖、HbA1c水平及血糖波动程度，综合控制血糖水平，减少血糖过度波动，应该成为ACS合并糖代谢异常患者血糖管理的重要策略，从而将可能有助于减少患者的死亡，改善患者的预后。
《医学科学报》 (第32期 第14版 检验), 百拇医药(米树华 苏工)