阿帕替尼治疗晚期胃癌合并腹水一例
■河北医科大学第二医院 吕英谦
病史：患者男性，47岁，因“腹胀20余天”，于2014年11月就诊我院。行胃镜检查和病理活检示：胃低分化腺癌，胃窦溃疡伴幽门梗阻。11月24日行腹腔镜下胃癌根治术。
术后病理示：胃窦溃疡型低分化腺癌伴神经内分泌分化，侵及胃壁全层，上、下残端及大网膜未受累，胃小弯、大弯及(7、8、9组)淋巴结均可见癌转移(5/17、5/8、1/1)。
免疫组化示：CD56(部分+)、癌胚抗原(CEA，-)，CgA(-)，CK(+)，GST-n(++)，HER2(0)，Ki-67(+约60%)，P170(-)，Syn(-)，TOPOⅡ(+++)，TS(-)。
诊断：胃窦癌T3N2M0(ⅢC期)。
, 百拇医药
术后治疗
2014年12月24日和2015年1月14日给予XELOX方案(卡培他滨+奥沙利铂)化疗治疗2周期；治疗期间出现大量腹水。2015年1月30日行剖腹探查术，发现大量血性腹水，腹壁、盆腔、肠系膜大量癌结节。于2015年2月给予紫杉醇(120mg，1h)腹腔热灌注化疗，同时给予PF方案(顺铂联合5-氟尿嘧啶)静脉化疗，腹水略有减少。继续给予第2周期的紫杉醇腹腔灌注和PF方案静脉化疗，但患者的消化道不良反应较为剧烈，不能耐受，且腹水不再继续减少(图1)。同时，临床症状缓解并不明显，美国东部肿瘤协作组活动状态(ECOG PS)评分为1分。
2015年3月9日起行阿帕替尼解救治疗，给予患者阿帕替尼850 mg，1次/日口服治疗。治疗19天后腹水即明显减少(图2)，体力状况改善，ECOG PS评分恢复为0分。治疗8周时，因为出现3级手足皮肤反应，给予盐酸西替利嗪、地奈德乳膏等对症处理，并对药物剂量进行调整，将阿帕替尼减量为750mg，1次/日，手足皮肤反应明显减轻。
, 百拇医药
其他不良反应还有：高血压2级，服用依那普利片，控制良好；白细胞轻度减少。此外，无蛋白尿、出血和肝功能损害等症状出现。阿帕替尼用药前，查体示：腹部膨隆，硬韧，可触及散在边界不清结节。治疗1个月后查体示：腹部平软，腹部结节已触诊不清。治疗2个月后查体未再触及肿块。目前，患者一般情况较好，有少量腹水(保持部分缓解状态)，ECOG PS评分为0分，生活质量明显提高。持续口服阿帕替尼750mg/d，至今已经4个多月。
讨论
恶性浆膜腔积液是晚期恶性肿瘤常见并发症，其中恶性腹腔积液可由多种恶性肿瘤引起, 最常见于消化道和妇科肿瘤, 约占腹水成因的10%，预后很差。
新近研究表明，恶性浆膜腔积液的形成与诱导血管通透性的因子，特别是血管内皮生长因子(VEGF)的作用密切相关；VEGF是调控浆膜腔积液发生、发展的关键介质，而以VEGF/VEGFR为靶点的针对治疗，有可能成为恶性浆膜腔积液新的治疗策略，高效安全。阿帕替尼作为VEGFR2的高度选择性和强效抑制剂，理应对恶性浆膜腔积液具有优良的治疗作用。
梳理该例患者诊治过程和结果看出，阿帕替尼单药治疗晚期胃癌合并难治性大量腹水的确取得了良好疗效，且安全性较好。用药后，患者腹水控制，身体状况显著改善，生活质量提高，而相关不良反应经对症处理和阿帕替尼减量后可缓解或控制，从而提高了患者配合治疗的依从性，增强其信心。
因此，除了在今后的临床实践有意识地积极探索和观察，研究者还可考虑专门开展阿帕替尼治疗恶性浆膜腔积液的前瞻性、随机对照的多中心研究，以提供高级别的循证医学证据。
《医学科学报》 (第31期 第15版 专题), 百拇医药
病史：患者男性，47岁，因“腹胀20余天”，于2014年11月就诊我院。行胃镜检查和病理活检示：胃低分化腺癌，胃窦溃疡伴幽门梗阻。11月24日行腹腔镜下胃癌根治术。
术后病理示：胃窦溃疡型低分化腺癌伴神经内分泌分化，侵及胃壁全层，上、下残端及大网膜未受累，胃小弯、大弯及(7、8、9组)淋巴结均可见癌转移(5/17、5/8、1/1)。
免疫组化示：CD56(部分+)、癌胚抗原(CEA，-)，CgA(-)，CK(+)，GST-n(++)，HER2(0)，Ki-67(+约60%)，P170(-)，Syn(-)，TOPOⅡ(+++)，TS(-)。
诊断：胃窦癌T3N2M0(ⅢC期)。
, 百拇医药
术后治疗
2014年12月24日和2015年1月14日给予XELOX方案(卡培他滨+奥沙利铂)化疗治疗2周期；治疗期间出现大量腹水。2015年1月30日行剖腹探查术，发现大量血性腹水，腹壁、盆腔、肠系膜大量癌结节。于2015年2月给予紫杉醇(120mg，1h)腹腔热灌注化疗，同时给予PF方案(顺铂联合5-氟尿嘧啶)静脉化疗，腹水略有减少。继续给予第2周期的紫杉醇腹腔灌注和PF方案静脉化疗，但患者的消化道不良反应较为剧烈，不能耐受，且腹水不再继续减少(图1)。同时，临床症状缓解并不明显，美国东部肿瘤协作组活动状态(ECOG PS)评分为1分。
2015年3月9日起行阿帕替尼解救治疗，给予患者阿帕替尼850 mg，1次/日口服治疗。治疗19天后腹水即明显减少(图2)，体力状况改善，ECOG PS评分恢复为0分。治疗8周时，因为出现3级手足皮肤反应，给予盐酸西替利嗪、地奈德乳膏等对症处理，并对药物剂量进行调整，将阿帕替尼减量为750mg，1次/日，手足皮肤反应明显减轻。
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其他不良反应还有：高血压2级，服用依那普利片，控制良好；白细胞轻度减少。此外，无蛋白尿、出血和肝功能损害等症状出现。阿帕替尼用药前，查体示：腹部膨隆，硬韧，可触及散在边界不清结节。治疗1个月后查体示：腹部平软，腹部结节已触诊不清。治疗2个月后查体未再触及肿块。目前，患者一般情况较好，有少量腹水(保持部分缓解状态)，ECOG PS评分为0分，生活质量明显提高。持续口服阿帕替尼750mg/d，至今已经4个多月。
讨论
恶性浆膜腔积液是晚期恶性肿瘤常见并发症，其中恶性腹腔积液可由多种恶性肿瘤引起, 最常见于消化道和妇科肿瘤, 约占腹水成因的10%，预后很差。
新近研究表明，恶性浆膜腔积液的形成与诱导血管通透性的因子，特别是血管内皮生长因子(VEGF)的作用密切相关；VEGF是调控浆膜腔积液发生、发展的关键介质，而以VEGF/VEGFR为靶点的针对治疗，有可能成为恶性浆膜腔积液新的治疗策略，高效安全。阿帕替尼作为VEGFR2的高度选择性和强效抑制剂，理应对恶性浆膜腔积液具有优良的治疗作用。
梳理该例患者诊治过程和结果看出，阿帕替尼单药治疗晚期胃癌合并难治性大量腹水的确取得了良好疗效，且安全性较好。用药后，患者腹水控制，身体状况显著改善，生活质量提高，而相关不良反应经对症处理和阿帕替尼减量后可缓解或控制，从而提高了患者配合治疗的依从性，增强其信心。
因此，除了在今后的临床实践有意识地积极探索和观察，研究者还可考虑专门开展阿帕替尼治疗恶性浆膜腔积液的前瞻性、随机对照的多中心研究，以提供高级别的循证医学证据。
《医学科学报》 (第31期 第15版 专题), 百拇医药