经验谈：江苏省人民医院：玩转医保控费 全靠这 把钥匙
2015 年，江苏省南京市在全市实施医保住院医疗费用付费方式改革， “总额预算框架下的部分病种按病种结算”成为主流费用结算方式。江苏省人民医院已实现了该目标，并且略有结余。院公费医保办公室主任丁海霞透露，“这主要得益于医院在医保控费方面做出的精细化管理方案，它就像四把钥匙，解开医保控费这把锁，游刃有余。”
钥匙一 做好医保政策的科室宣传工作
在新的支付方式下，临床一线人员知晓医保新政策至关重要。面对面的临床宣教成为首选解决方案。宣教主要以科主任例会、护士长会议、医保联络员会议等方式开展，要求科主任和护士长必须参加，以最新医保政策为主要内容，展开个性化、全员化宣传，以达到临床一线对医保支付政策加深理解、促进医务人员规范诊疗行为的目的。
钥匙二 建立医保费用管理制度
为顺应支付方式改革，医院公费医保办于 2016 年初建立了全新的医保费用管理制度，明确了管理对象、管理目的、管理指标、管理方法。医院根据南京市医保部门在年初下发的医保支付总额，按照科室近些年在医院所占的总额比例进行划分。医院会在每个月把月指标分到各临床科室，并由科室对全科指标进行自我管理。
钥匙三 建立医保费用管理考核体系
医院根据医保管理部门总额预算、单病种管理思路，建立各临床科室医保费用管理关键指标。全面考虑科室历史费用、诊疗范围、病种结构等因素，在保证参保人员合理医疗需求的前提下，建立各临床科室考核体系，并与科室绩效考核挂钩，发挥各科室管理费用积极主动性，实现激励约束并重的管理目的。
钥匙四 构建院内医保费用考核监控系统
医保控费考核体系的背后，是医院开发的临床科室医保费用考核监控系统。系统分为考核和监控两大模块。在考核模块中，根据院内医保费用考核体系，给临床科室下发权限，同时链接临床数据中心系统，不仅可以实时查看科室出院患者费用情况，也可以监控特定患者诊疗行为，大大提升科室信息化管理水平。在监控模块中，公费医保办可通过系统实时监控全院总额预算、单病种定额指标使用情况、监控诊疗行为是否存在违规等，及时发现问题并改进。(来源：健康界)
《医学科学报》 (第107期 第11版 管理), 百拇医药(马琳)
钥匙一 做好医保政策的科室宣传工作
在新的支付方式下，临床一线人员知晓医保新政策至关重要。面对面的临床宣教成为首选解决方案。宣教主要以科主任例会、护士长会议、医保联络员会议等方式开展，要求科主任和护士长必须参加，以最新医保政策为主要内容，展开个性化、全员化宣传，以达到临床一线对医保支付政策加深理解、促进医务人员规范诊疗行为的目的。
钥匙二 建立医保费用管理制度
为顺应支付方式改革，医院公费医保办于 2016 年初建立了全新的医保费用管理制度，明确了管理对象、管理目的、管理指标、管理方法。医院根据南京市医保部门在年初下发的医保支付总额，按照科室近些年在医院所占的总额比例进行划分。医院会在每个月把月指标分到各临床科室，并由科室对全科指标进行自我管理。
钥匙三 建立医保费用管理考核体系
医院根据医保管理部门总额预算、单病种管理思路，建立各临床科室医保费用管理关键指标。全面考虑科室历史费用、诊疗范围、病种结构等因素，在保证参保人员合理医疗需求的前提下，建立各临床科室考核体系，并与科室绩效考核挂钩，发挥各科室管理费用积极主动性，实现激励约束并重的管理目的。
钥匙四 构建院内医保费用考核监控系统
医保控费考核体系的背后，是医院开发的临床科室医保费用考核监控系统。系统分为考核和监控两大模块。在考核模块中，根据院内医保费用考核体系，给临床科室下发权限，同时链接临床数据中心系统，不仅可以实时查看科室出院患者费用情况，也可以监控特定患者诊疗行为，大大提升科室信息化管理水平。在监控模块中，公费医保办可通过系统实时监控全院总额预算、单病种定额指标使用情况、监控诊疗行为是否存在违规等，及时发现问题并改进。(来源：健康界)
《医学科学报》 (第107期 第11版 管理), 百拇医药(马琳)