越级违规手术：乡镇卫生院的隐痛
洪雷
本报见习记者 洪雷
越级施行手术，私请上级医院的专家执刀手术,目下似为常见。乡镇卫生院作为农村卫生服务体系的枢纽，就普遍存在着类似违规手术的问题。业务收入低、竞争压力大、发展难度大、人才引进难等等，成为其深陷违规手术的泥潭不可自拔的原因。可是，“手术台上无小事”，这种违规手术在威胁病人生命的同时，也隐伏着卫生院的危机，往往一起医疗事故就会使卫生院一蹶不振。因此，规避违规手术不仅不是断卫生院的财路，相反，正是其健康发展的保障。值得一提的是，乡镇卫生院的发展并非没有可辟之蹊径，在卫生行政部门所倡导的公卫大势下，已然有不少卫生院脱胎换骨，柳暗花明了。
两起手术
把他们推向深渊
2008年12月7日，岳阳市平江县大坪乡卫生院副院长胡湘兵在卫生厅农卫处网站的留言板上以实名留言：“(我院)因超范围执业出现股骨头坏死(请县主治医师做的手术)、剖腹产术后并发症2例，赔偿近18万余元(此处仅指剖腹产术后并发症赔偿金额)，职工无法维持家庭生活，不欠债的很少。”
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经过一番努力后，记者终于坐到胡湘兵面前，看得出胡湘兵的困惑和痛苦。
2004年6月，大坪乡卫生院接到一位股骨颈骨折患者，当时不管是设施条件还是医师资格，卫生院都不具备手术的能力，管理者却把这当成了一次树立品牌的绝好机遇。为了名声，卫生院从平江县人民医院请来一骨科主治医师施行内固定术。3个月后，患者出现股骨头坏死，岳阳市医学会判定：属三级丙等医疗事故；法院判定：大坪乡卫生院赔偿病人各类费用4.5万元。
不到一年，一起剖腹产手术，使产妇出现深度昏迷。病人无法苏醒，院方带着病人，从乡到县，从县到湘雅，都找不到昏迷原因。最终县卫生局进行调解，赔了18万。尽管事后证明，产妇当时的症状属于剖腹产后的并发症，与其本身体质有关，医院的责任并不大，但手术医生无资格，一切免谈。
两起事故累积赔款22.5万元，所有职工3个月没有发工资，医院职工甚至无法维持正常的家庭日常开支，纷纷举债，卫生院也到了分崩离析的边缘。
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“医学会和法院都只认定一点，经治医师(病历上所记录的本院医师)无资格证。而如果追究私请外院医生手术的问题，只会让卫生院‘罪加一等’。” 胡湘兵说，正是这个“罪加一等”，让很多做违规手术的卫生院打脱牙齿和血吞，自食苦果却难以申辩。
从那以后，这个卫生院拒绝了所有的手术，即使现在卫生院借助新农合的契机，已逐渐从低谷中走出，手术室仍一直弃置着。为追求名声和效益而开展违规手术让他们最后得不偿失，信誉的建立也更加艰难。手术再容易，费用再高，他们都不敢再手术了。“一朝被蛇咬，十年怕井绳呵!”
小账清白 大账不能糊涂
“卫生院在自身人力、设备和技术水平之外做高难度的手术，是如履薄冰，铤而走险，总是不得已而为之。竞争日益激烈，事故责任谁也担不起，搞不好还把医院给赔进去，但总得活命吧，饿得不行了，这才借鸡生蛋。”这是一位不愿透露姓名的某卫生院院长在本报QQ平台上的留言。2008年11月7日，记者就“乡镇卫生院是否存在越权做手术现象及现象原因”的问题在本报QQ平台上发起了讨论，短短数分钟，留言达到30余条，参与者来自全省各乡镇卫生院。
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“有啊，但并不严重”，“为生计有时难免”，“这算什么？邓爷爷说的黑猫白猫抓到老鼠就是好猫!” 各种态度虽然存在矛盾，事实却非常明显。
长沙县暮云镇卫生院是一家发展得比较好的卫生院，交谈中院长彭松林提到，卫生院因生计所逼，不得不越级做一些不能做的手术。彭院长告诉记者，相邻的荣军医院和水电保安局职工医院规模较大，设备先进，地理位置优越，一左一右，占据了绝大多数的市场份额。“前有堵截，后有追兵，我们是夹缝求生，不得不铤而走险啊!”不通过上级医院和医管部门批准，私请专家开展院际间手术属于违规行为，对于这一点，彭院长很清楚。“光明正大地请专家指导不是不可以，只要医院人员资质、设备、综合水平达标，并通过上级卫生行政部门许可即可，可是一趟程序走下来，不仅耗费了时间，经费也相当昂贵，专家的手术费用也会被其所在医院分去大半。没有钱赚，专家自然不愿意。”这样一来，私请专家便成了不得已而为之的无奈之举，程序违规，同时也就使卫生院失去了法律的保障。彭院长举例说，两年前临近的一家卫生院请专家来做肾切除手术，结果手术失败，专家走了，官司打到现在，医院都快垮了。
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按照国家有关规定和对手术的划分，乡镇卫生院目前只能做最基本的1类手术和部分2类手术，3类手术需向县级卫生行政部门申请通过方能实施，现实中却由于卫生院发展的不平衡和申请手续的复杂而无法落实。“手术收入是我们卫生院经济收入的大头，决定了卫生院数十员工的饭碗啊!”彭院长同时表示，有些手术卫生院不是没能力，而是没资格。“以剖腹产为例，在卫生院可能1500元包干，到大医院却要花上三四千元甚至更多。”采访中，一些村民也表示，愿意到卫生院看病，费用相比而言要低很多，手术也是一样。
如此道来，卫生院违规手术似乎变得“合情合理”了。可是，这样的操作却将国家政策和分级制度弃置，能不能手术全部依赖于卫生院自己心中隐约存在的尺度，一旦出了事故和纠纷，和大坪乡卫生院一样，卫生院必将因小失大，血本无归，其间隐患隐痛自不得而知。
规范要与建设同步
“此前对于卫生院违规手术的规范确实属于空白，而卫生院管理年活动也是今年才开始，一下子就要所有的卫生院都符合标准也不可能；同时卫生院的规模及技术水平有高下，用统一的标准进行限制显然不科学。”卫生厅农卫处易新娥副处长表示，对乡镇卫生院的规范必须和建设同步实施。
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根据国家卫生部《综合医院分级管理标准(试行草案)》规定，诊疗活动超出登记范围的，由县级以上人民政府卫生行政部门予以警告、责令其改正，并可以根据情节处以3000元以下的罚款；情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》(第四十七条)。
根据相关法律法规，卫生院的违规手术理应受到处罚，现实如何？
平江大坪乡卫生院除医疗事故赔款外并没有受到卫生行政部门的责罚或许可以管窥。
2008年11月24日，在《关于全省农村卫生和城市社区卫生工作情况的调研报告》中，省人大常委会科教文卫委员会指出，目前，我省乡镇卫生院项目建设负债较重，由于市县两级配套建设资金不多且难以到位，在2003年~2007年完成建设任务的1880所乡镇卫生院中，建设负债达到3.38亿元，平均每所负债18万元。在这样的数据下，省卫生厅农卫处处长彭亮表示，乡镇卫生院目前状况非常复杂，作为农村三级卫生服务体系中最重要的一部分，对乡镇卫生院只能引导，而非用政策卡死。
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目前，卫生院的违规手术往往只有到了事故发生之时才得到惩处，而这样的“惩处”也往往使之一蹶不振。大坪乡卫生院可以复兴，更多地仰仗了新型农村合作医疗制度的实行。对于切实的管理，更多的人都把希望寄托在今年开始的“乡镇卫生院管理年”上。
越级手术不是“救命草”
公共卫生方是发动机
在两次医疗事故之后，大坪乡卫生院已经不再开展手术了，基本医疗能够解决基本温饱，新型农村合作医疗的普及也进一步增大了卫生院的收入。该院去年的年收入突破80万大关，胡院长知足了：“没有金刚钻，不揽瓷器活，手术？等两年再说吧!”
事实上，越级违规手术并非卫生院的救命稻草。记者从省卫生厅农村卫生管理处得知，安乡县20所乡镇卫生院，坚持卫生局管理体制，控制编制，人才管理严格，依托中心卫生院和县直医疗卫生单位的帮扶，无一亏损；汝城县的乡镇卫生院规模比较小，立足于公共卫生服务，以及基层中小疾病的诊治，在农村多发病、常见病上下功夫，在小手术及产科上下功夫，却让他们扭亏为盈；去年11月28日采访湘西龙山茨岩镇中心卫生院，其今年1—9月的收入是953612元。这些卫生院都已摆脱经济来源吃紧的困境，以公共卫生服务开拓出一块更加宽广、良性循环的领域。
“以公共卫生为主”是各级卫生行政部门所倡导的乡镇卫生院的发展方向。在一些走在前面的乡镇卫生院，以村民健康档案、健康教育、疾病预防等服务为主的公共卫生服务不仅扭转了卫生院为追求利益而在基本医疗上违规操作的现状，优良的服务反过来建立起卫生院“以病人为中心”的品牌，就促进卫生院的发展而言，殊途同归。
而乡镇卫生院的越级手术作为一种现象，存在即合理，已然给医患双方带来深重的隐痛，同时也是管理部门难以掩藏的硬伤，能止之者，除健全的医疗技术质量监督外，大概也就只有让卫生院真正归于政府主办，以公卫为主。, 百拇医药
本报见习记者 洪雷
越级施行手术，私请上级医院的专家执刀手术,目下似为常见。乡镇卫生院作为农村卫生服务体系的枢纽，就普遍存在着类似违规手术的问题。业务收入低、竞争压力大、发展难度大、人才引进难等等，成为其深陷违规手术的泥潭不可自拔的原因。可是，“手术台上无小事”，这种违规手术在威胁病人生命的同时，也隐伏着卫生院的危机，往往一起医疗事故就会使卫生院一蹶不振。因此，规避违规手术不仅不是断卫生院的财路，相反，正是其健康发展的保障。值得一提的是，乡镇卫生院的发展并非没有可辟之蹊径，在卫生行政部门所倡导的公卫大势下，已然有不少卫生院脱胎换骨，柳暗花明了。
两起手术
把他们推向深渊
2008年12月7日，岳阳市平江县大坪乡卫生院副院长胡湘兵在卫生厅农卫处网站的留言板上以实名留言：“(我院)因超范围执业出现股骨头坏死(请县主治医师做的手术)、剖腹产术后并发症2例，赔偿近18万余元(此处仅指剖腹产术后并发症赔偿金额)，职工无法维持家庭生活，不欠债的很少。”
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经过一番努力后，记者终于坐到胡湘兵面前，看得出胡湘兵的困惑和痛苦。
2004年6月，大坪乡卫生院接到一位股骨颈骨折患者，当时不管是设施条件还是医师资格，卫生院都不具备手术的能力，管理者却把这当成了一次树立品牌的绝好机遇。为了名声，卫生院从平江县人民医院请来一骨科主治医师施行内固定术。3个月后，患者出现股骨头坏死，岳阳市医学会判定：属三级丙等医疗事故；法院判定：大坪乡卫生院赔偿病人各类费用4.5万元。
不到一年，一起剖腹产手术，使产妇出现深度昏迷。病人无法苏醒，院方带着病人，从乡到县，从县到湘雅，都找不到昏迷原因。最终县卫生局进行调解，赔了18万。尽管事后证明，产妇当时的症状属于剖腹产后的并发症，与其本身体质有关，医院的责任并不大，但手术医生无资格，一切免谈。
两起事故累积赔款22.5万元，所有职工3个月没有发工资，医院职工甚至无法维持正常的家庭日常开支，纷纷举债，卫生院也到了分崩离析的边缘。
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“医学会和法院都只认定一点，经治医师(病历上所记录的本院医师)无资格证。而如果追究私请外院医生手术的问题，只会让卫生院‘罪加一等’。” 胡湘兵说，正是这个“罪加一等”，让很多做违规手术的卫生院打脱牙齿和血吞，自食苦果却难以申辩。
从那以后，这个卫生院拒绝了所有的手术，即使现在卫生院借助新农合的契机，已逐渐从低谷中走出，手术室仍一直弃置着。为追求名声和效益而开展违规手术让他们最后得不偿失，信誉的建立也更加艰难。手术再容易，费用再高，他们都不敢再手术了。“一朝被蛇咬，十年怕井绳呵!”
小账清白 大账不能糊涂
“卫生院在自身人力、设备和技术水平之外做高难度的手术，是如履薄冰，铤而走险，总是不得已而为之。竞争日益激烈，事故责任谁也担不起，搞不好还把医院给赔进去，但总得活命吧，饿得不行了，这才借鸡生蛋。”这是一位不愿透露姓名的某卫生院院长在本报QQ平台上的留言。2008年11月7日，记者就“乡镇卫生院是否存在越权做手术现象及现象原因”的问题在本报QQ平台上发起了讨论，短短数分钟，留言达到30余条，参与者来自全省各乡镇卫生院。
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“有啊，但并不严重”，“为生计有时难免”，“这算什么？邓爷爷说的黑猫白猫抓到老鼠就是好猫!” 各种态度虽然存在矛盾，事实却非常明显。
长沙县暮云镇卫生院是一家发展得比较好的卫生院，交谈中院长彭松林提到，卫生院因生计所逼，不得不越级做一些不能做的手术。彭院长告诉记者，相邻的荣军医院和水电保安局职工医院规模较大，设备先进，地理位置优越，一左一右，占据了绝大多数的市场份额。“前有堵截，后有追兵，我们是夹缝求生，不得不铤而走险啊!”不通过上级医院和医管部门批准，私请专家开展院际间手术属于违规行为，对于这一点，彭院长很清楚。“光明正大地请专家指导不是不可以，只要医院人员资质、设备、综合水平达标，并通过上级卫生行政部门许可即可，可是一趟程序走下来，不仅耗费了时间，经费也相当昂贵，专家的手术费用也会被其所在医院分去大半。没有钱赚，专家自然不愿意。”这样一来，私请专家便成了不得已而为之的无奈之举，程序违规，同时也就使卫生院失去了法律的保障。彭院长举例说，两年前临近的一家卫生院请专家来做肾切除手术，结果手术失败，专家走了，官司打到现在，医院都快垮了。
, 百拇医药
按照国家有关规定和对手术的划分，乡镇卫生院目前只能做最基本的1类手术和部分2类手术，3类手术需向县级卫生行政部门申请通过方能实施，现实中却由于卫生院发展的不平衡和申请手续的复杂而无法落实。“手术收入是我们卫生院经济收入的大头，决定了卫生院数十员工的饭碗啊!”彭院长同时表示，有些手术卫生院不是没能力，而是没资格。“以剖腹产为例，在卫生院可能1500元包干，到大医院却要花上三四千元甚至更多。”采访中，一些村民也表示，愿意到卫生院看病，费用相比而言要低很多，手术也是一样。
如此道来，卫生院违规手术似乎变得“合情合理”了。可是，这样的操作却将国家政策和分级制度弃置，能不能手术全部依赖于卫生院自己心中隐约存在的尺度，一旦出了事故和纠纷，和大坪乡卫生院一样，卫生院必将因小失大，血本无归，其间隐患隐痛自不得而知。
规范要与建设同步
“此前对于卫生院违规手术的规范确实属于空白，而卫生院管理年活动也是今年才开始，一下子就要所有的卫生院都符合标准也不可能；同时卫生院的规模及技术水平有高下，用统一的标准进行限制显然不科学。”卫生厅农卫处易新娥副处长表示，对乡镇卫生院的规范必须和建设同步实施。
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根据国家卫生部《综合医院分级管理标准(试行草案)》规定，诊疗活动超出登记范围的，由县级以上人民政府卫生行政部门予以警告、责令其改正，并可以根据情节处以3000元以下的罚款；情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》(第四十七条)。
根据相关法律法规，卫生院的违规手术理应受到处罚，现实如何？
平江大坪乡卫生院除医疗事故赔款外并没有受到卫生行政部门的责罚或许可以管窥。
2008年11月24日，在《关于全省农村卫生和城市社区卫生工作情况的调研报告》中，省人大常委会科教文卫委员会指出，目前，我省乡镇卫生院项目建设负债较重，由于市县两级配套建设资金不多且难以到位，在2003年~2007年完成建设任务的1880所乡镇卫生院中，建设负债达到3.38亿元，平均每所负债18万元。在这样的数据下，省卫生厅农卫处处长彭亮表示，乡镇卫生院目前状况非常复杂，作为农村三级卫生服务体系中最重要的一部分，对乡镇卫生院只能引导，而非用政策卡死。
, http://www.100md.com
目前，卫生院的违规手术往往只有到了事故发生之时才得到惩处，而这样的“惩处”也往往使之一蹶不振。大坪乡卫生院可以复兴，更多地仰仗了新型农村合作医疗制度的实行。对于切实的管理，更多的人都把希望寄托在今年开始的“乡镇卫生院管理年”上。
越级手术不是“救命草”
公共卫生方是发动机
在两次医疗事故之后，大坪乡卫生院已经不再开展手术了，基本医疗能够解决基本温饱，新型农村合作医疗的普及也进一步增大了卫生院的收入。该院去年的年收入突破80万大关，胡院长知足了：“没有金刚钻，不揽瓷器活，手术？等两年再说吧!”
事实上，越级违规手术并非卫生院的救命稻草。记者从省卫生厅农村卫生管理处得知，安乡县20所乡镇卫生院，坚持卫生局管理体制，控制编制，人才管理严格，依托中心卫生院和县直医疗卫生单位的帮扶，无一亏损；汝城县的乡镇卫生院规模比较小，立足于公共卫生服务，以及基层中小疾病的诊治，在农村多发病、常见病上下功夫，在小手术及产科上下功夫，却让他们扭亏为盈；去年11月28日采访湘西龙山茨岩镇中心卫生院，其今年1—9月的收入是953612元。这些卫生院都已摆脱经济来源吃紧的困境，以公共卫生服务开拓出一块更加宽广、良性循环的领域。
“以公共卫生为主”是各级卫生行政部门所倡导的乡镇卫生院的发展方向。在一些走在前面的乡镇卫生院，以村民健康档案、健康教育、疾病预防等服务为主的公共卫生服务不仅扭转了卫生院为追求利益而在基本医疗上违规操作的现状，优良的服务反过来建立起卫生院“以病人为中心”的品牌，就促进卫生院的发展而言，殊途同归。
而乡镇卫生院的越级手术作为一种现象，存在即合理，已然给医患双方带来深重的隐痛，同时也是管理部门难以掩藏的硬伤，能止之者，除健全的医疗技术质量监督外，大概也就只有让卫生院真正归于政府主办，以公卫为主。, 百拇医药