脑脓肿误诊为病毒性脑炎 无故头痛须警惕
无故头痛须警惕
高文红
【典型案例】张同学18岁，近半个月来总是无故出现阵发性头痛，有时伴发热，妈妈带他到医院检查，医生为张同学做了详细的检查后发现，张同学体温正常，血常规中白细胞数为25×109/L，偏高，心肺及神经系统无异常，肝功能正常，肥达、外裴氏反应均正常，脑脊液外观清亮，白细胞计数为160×106/L，入院拟诊为病毒性脑炎。
入院后，予以常规抗生素、激素、降颅压、脑细胞复活剂对症治疗后，病情有所好转，但到了入院后第3天，张同学的病情开始出现反复，体温升高，头痛加重，并出现右侧上下肢瘫痪，医生再次为其安排头颅CT，结果提示为“多发脑脓肿伴脑水肿”。
【为什么会误诊】脑脓肿主要是由头面部感染、血源性和脑外伤引起的化脓性脑炎、脑化脓及脑脓肿包膜形成。脑脓肿病情进展急缓不一，临床表现复杂，在脓肿尚未形成以前，主要以抗炎和控制脑水肿为主，脓肿形成以后，手术才是唯一治疗方法。
本案例中分析误诊的原因主要有以下几点。①本病较少见，临床医生认识不足。②病史缺如。案例中张同学发病前没有明显感染史，也无其他部位感染灶及头部外伤史。③症状不典型。本案例中主要表现为发热、头痛，而无神经系统定位体征。④没有对病史、辅助检查进行仔细分析。病毒性脑炎的病程多为2周左右，白细胞正常或偏低，而本案例中患者入院时病程已长达半个月，查得白细胞增高，在没有结合病史、实验室检查综合分析的情况下就诊断为病毒性脑炎是不妥的。
【诊断依据】
临床表现 患者发病前一般都有局部感染史，如慢性中耳炎、鼻窦炎、肺部感染、开放性颅脑损伤、先天性心脏病等，且伴有全身感染症状，如发热、白细胞增高等。其次，患者会出现颅压增高征象，出现脑脓肿相应部位的大脑或小脑损害征象，如头痛、呕吐、肢体功能障碍等。
实验室检查 腰椎穿刺抽取脑脊液不仅可以测得脑脊液压力，还可以通过生化检查明确诊断。如在急性脑炎阶段，脑脊液细胞数常增高，糖和氯化物降低；但脓肿形成后，细胞数多降为正常，蛋白定量可轻度增高。(注：如有视乳头水肿者腰穿应列为禁忌)。
影像学检查 头颅X线平片，头部CT、MRI，脑血管造影，探查性脑穿刺均可帮助确诊脑脓肿。
因此，临床上凡有细菌感染史，如头皮疖肿、肺部感染、慢性中耳炎者出现不明原因的发热、呕吐、局限性癫痫、嗜睡、单一肢体无力等症状时，要高度怀疑颅内感染，尽早行脑脊液检查和CT扫描，以明确诊断。
河南省辉县市人民医院 高文红, http://www.100md.com
高文红
【典型案例】张同学18岁，近半个月来总是无故出现阵发性头痛，有时伴发热，妈妈带他到医院检查，医生为张同学做了详细的检查后发现，张同学体温正常，血常规中白细胞数为25×109/L，偏高，心肺及神经系统无异常，肝功能正常，肥达、外裴氏反应均正常，脑脊液外观清亮，白细胞计数为160×106/L，入院拟诊为病毒性脑炎。
入院后，予以常规抗生素、激素、降颅压、脑细胞复活剂对症治疗后，病情有所好转，但到了入院后第3天，张同学的病情开始出现反复，体温升高，头痛加重，并出现右侧上下肢瘫痪，医生再次为其安排头颅CT，结果提示为“多发脑脓肿伴脑水肿”。
【为什么会误诊】脑脓肿主要是由头面部感染、血源性和脑外伤引起的化脓性脑炎、脑化脓及脑脓肿包膜形成。脑脓肿病情进展急缓不一，临床表现复杂，在脓肿尚未形成以前，主要以抗炎和控制脑水肿为主，脓肿形成以后，手术才是唯一治疗方法。
本案例中分析误诊的原因主要有以下几点。①本病较少见，临床医生认识不足。②病史缺如。案例中张同学发病前没有明显感染史，也无其他部位感染灶及头部外伤史。③症状不典型。本案例中主要表现为发热、头痛，而无神经系统定位体征。④没有对病史、辅助检查进行仔细分析。病毒性脑炎的病程多为2周左右，白细胞正常或偏低，而本案例中患者入院时病程已长达半个月，查得白细胞增高，在没有结合病史、实验室检查综合分析的情况下就诊断为病毒性脑炎是不妥的。
【诊断依据】
临床表现 患者发病前一般都有局部感染史，如慢性中耳炎、鼻窦炎、肺部感染、开放性颅脑损伤、先天性心脏病等，且伴有全身感染症状，如发热、白细胞增高等。其次，患者会出现颅压增高征象，出现脑脓肿相应部位的大脑或小脑损害征象，如头痛、呕吐、肢体功能障碍等。
实验室检查 腰椎穿刺抽取脑脊液不仅可以测得脑脊液压力，还可以通过生化检查明确诊断。如在急性脑炎阶段，脑脊液细胞数常增高，糖和氯化物降低；但脓肿形成后，细胞数多降为正常，蛋白定量可轻度增高。(注：如有视乳头水肿者腰穿应列为禁忌)。
影像学检查 头颅X线平片，头部CT、MRI，脑血管造影，探查性脑穿刺均可帮助确诊脑脓肿。
因此，临床上凡有细菌感染史，如头皮疖肿、肺部感染、慢性中耳炎者出现不明原因的发热、呕吐、局限性癫痫、嗜睡、单一肢体无力等症状时，要高度怀疑颅内感染，尽早行脑脊液检查和CT扫描，以明确诊断。
河南省辉县市人民医院 高文红, http://www.100md.com