莫名发热 心内膜炎作祟
陈金伟
【典型病例】 林先生29岁，1个月前无明显诱因出现发热，体温在38℃-39.2℃之间，曾到当地医院就诊，医生诊断为“感冒”，先后给予了抗病毒和对症支持治疗1个月，但林先生仍有反复发热，还出现了心悸、乏力等症状，转到上级医院就诊，门诊医生以“发热待查”收入院。
入院后，林先生仍有低热，体温38.2℃，医生查体时发现林先生脾脏偏大，于肋下4厘米可触及，质中，无压痛；血常规中白细胞偏高，为14.9×109/L，血红蛋白70克/升。初步诊断为“发热、贫血、脾大原因待查？”
第二天，就在准备做进一步检查确诊的时候，林先生双手小鱼际肌出现红肿、压痛，类似局部感染症状，医生进一步查体时发现林先生心脏有杂音，此时医生怀疑林先生患有感染性心内膜炎，于是急送他做心脏彩超，彩超报告：二尖辨见赘生物、二尖辨狭窄并关闭不全。原来，林先生的发热、脾大、贫血等症状乃是因为“感染性心内膜炎”引起，还伴有“风湿性心脏病(二尖辨狭窄并关闭不全)”，医生给予抗感染治疗，2个月后林先生痊愈。
【为什么会误诊】 感染性心内膜炎为常见的感染性心脏病，临床表现主要为发热、易变性心脏杂音、脾肿大、皮肤粘膜瘀点瘀斑、进行性贫血、周围动脉栓塞等。本案例中的林先生之所以被误诊达1个月之久，主要是因为以下两点。
第一、初诊医生思路狭窄，对感染性心内膜炎认识不足，加之患者最初仅以发热为主要表现，并未出现该病所特有的其他临床症状，医生一见发热就想当然地诊断为“感冒”，以致错过早期诊断、早期治疗的最佳时机。
第二、次诊医生先入为主，即使患者出现了发热、脾大、贫血等表现，也未能引起足够重视，未详细询问病史(如患者有风湿性心脏病史)和体格检查(风湿性心脏病者易患感染性心内膜炎)。直至患者双手小鱼际出现红肿、压痛等局部感染症状、心脏听诊出现杂音(为赘生物所致)、心脏彩超报告“二尖瓣见赘生物、二尖瓣狭窄”时才如梦初醒，以致患者被误诊误治。
【确诊依据】 当患有某些先天性心脏病(如室间隔缺损、动脉导管未闭、瓣膜狭窄或关闭不全)或心脏内有“异物”(如人工瓣膜、起搏器等)时，细菌侵入人体后容易在心脏“安家”，并不断增长、繁殖，出现一系列炎症表现，这就是感染性心内膜炎。感染性心内膜炎的诊断主要靠临床表现，除了有上述发热、心脏杂音、脾肿大、皮肤瘀点瘀斑、贫血等表现外，在诊断时还应注意以下几点。
第一、该病是一种感染性疾病，会出现发热、寒战等感染症状。
第二、患该病的人多数患有先天性心脏病或安装了人工瓣膜、起搏器，因此，当此类患者出现不明原因的发热等感染症状时，要高度警惕。
第三、对怀疑该病者，可行心脏彩超进一步确诊。
广东省连州市北湖医院
副主任医师 陈金伟, http://www.100md.com
【典型病例】 林先生29岁，1个月前无明显诱因出现发热，体温在38℃-39.2℃之间，曾到当地医院就诊，医生诊断为“感冒”，先后给予了抗病毒和对症支持治疗1个月，但林先生仍有反复发热，还出现了心悸、乏力等症状，转到上级医院就诊，门诊医生以“发热待查”收入院。
入院后，林先生仍有低热，体温38.2℃，医生查体时发现林先生脾脏偏大，于肋下4厘米可触及，质中，无压痛；血常规中白细胞偏高，为14.9×109/L，血红蛋白70克/升。初步诊断为“发热、贫血、脾大原因待查？”
第二天，就在准备做进一步检查确诊的时候，林先生双手小鱼际肌出现红肿、压痛，类似局部感染症状，医生进一步查体时发现林先生心脏有杂音，此时医生怀疑林先生患有感染性心内膜炎，于是急送他做心脏彩超，彩超报告：二尖辨见赘生物、二尖辨狭窄并关闭不全。原来，林先生的发热、脾大、贫血等症状乃是因为“感染性心内膜炎”引起，还伴有“风湿性心脏病(二尖辨狭窄并关闭不全)”，医生给予抗感染治疗，2个月后林先生痊愈。
【为什么会误诊】 感染性心内膜炎为常见的感染性心脏病，临床表现主要为发热、易变性心脏杂音、脾肿大、皮肤粘膜瘀点瘀斑、进行性贫血、周围动脉栓塞等。本案例中的林先生之所以被误诊达1个月之久，主要是因为以下两点。
第一、初诊医生思路狭窄，对感染性心内膜炎认识不足，加之患者最初仅以发热为主要表现，并未出现该病所特有的其他临床症状，医生一见发热就想当然地诊断为“感冒”，以致错过早期诊断、早期治疗的最佳时机。
第二、次诊医生先入为主，即使患者出现了发热、脾大、贫血等表现，也未能引起足够重视，未详细询问病史(如患者有风湿性心脏病史)和体格检查(风湿性心脏病者易患感染性心内膜炎)。直至患者双手小鱼际出现红肿、压痛等局部感染症状、心脏听诊出现杂音(为赘生物所致)、心脏彩超报告“二尖瓣见赘生物、二尖瓣狭窄”时才如梦初醒，以致患者被误诊误治。
【确诊依据】 当患有某些先天性心脏病(如室间隔缺损、动脉导管未闭、瓣膜狭窄或关闭不全)或心脏内有“异物”(如人工瓣膜、起搏器等)时，细菌侵入人体后容易在心脏“安家”，并不断增长、繁殖，出现一系列炎症表现，这就是感染性心内膜炎。感染性心内膜炎的诊断主要靠临床表现，除了有上述发热、心脏杂音、脾肿大、皮肤瘀点瘀斑、贫血等表现外，在诊断时还应注意以下几点。
第一、该病是一种感染性疾病，会出现发热、寒战等感染症状。
第二、患该病的人多数患有先天性心脏病或安装了人工瓣膜、起搏器，因此，当此类患者出现不明原因的发热等感染症状时，要高度警惕。
第三、对怀疑该病者，可行心脏彩超进一步确诊。
广东省连州市北湖医院
副主任医师 陈金伟, http://www.100md.com