脑梗塞误诊为中暑
【典型病例】李某，男，39岁，罪犯，服刑期间在车间高温作业时出现头昏、恶心、呕吐、心慌、四肢麻木、抽搐，被送入当地监狱医院。入院时测得体温为37.2℃，血压为155/95毫米汞柱，口角无歪斜，颈软，生化检查无异常，病理反射未引出。医生初步诊断为“中暑”，在给予人丹、转入空调房、饮盐水等处理1小时后，患者病情仍不见好转，且逐渐转为嗜睡状态，复测体温为36.8℃，医生考虑可能为脑血管意外，将其转外院进一步诊治。
入院后，医生立即为李某安排了头部核磁共振，结果提示“左侧腔隙性脑梗塞”，在积极给予抗凝、活血化瘀、脱水降颅内压等治疗3天后，李某病情好转，意识转清，转往当地监狱医院继续治疗。
【为什么会误诊】中暑是指在高温和热辐射的长时间作用下，体温调节中枢障碍，造成水、电解质代谢紊乱及神经系统功能损害，从而出现一系列症状的综合征。脑梗塞是指由于脑部缺血、缺氧引起的局限性脑组织坏死或脑软化，从而出现口眼歪斜、失语、偏瘫等症状，多发于中老年。因脑梗塞与中暑均能引起神经症状，故容易误诊，本案例中患者误诊的原因主要有以下两点。
首先，医生犯了先入为主的错误，认为患者在高温下工作，且平时体健，无高血压、糖尿病等病史，且有中暑的症状与体征，故将其初诊为中暑；其次，医生临床经验不足，对脑梗塞知识掌握不全面，加之患者只有39岁，不属于脑梗塞的高发人群，故轻易地排除了脑梗塞的诊断。
其实，只要认真分析，就会发现本案例有许多不支持中暑诊断的依据。其一，患者在高温下劳作，出汗较多，血容量减少，血压应该下降，而患者在既往没有高血压的情况下，血压反而升高；其次，患者体温37.2℃，血生化检查正常，但仍出现了意识障碍——嗜睡。临床工作者如遇类似患者，需认真鉴别，以防误诊误治。
【诊断依据】脑梗塞的诊断主要根据病史、临床表现和影像学检查。脑梗塞好发于中老年，且伴有动脉粥样硬化、高血压、风心病、冠心病或糖尿病，以及有吸烟、饮酒等不良嗜好的患者。患者多在安静和睡眠中起病，约25%的患者发病前有短暂性脑缺血(TIA)发作病史，起病前多有头痛、头晕、眩晕，以及短暂性肢体麻木、无力等前驱症状，症状可在几小时或1-3天达到高峰。
发病后，多数患者意识清醒，少数可有程度不同的意识障碍，生命体征一般无明显改变。如果发生较大面积的梗塞、缺血、水肿，起病后不久即可出现意识障碍，甚至脑疝、死亡。脑梗塞的临床症状复杂，主要与脑损害的部位、脑缺血性血管大小、缺血的严重程度、发病前有无其他疾病，以及有无合并其他重要脏器疾病等有关。主要表现为头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心、呕吐、运动性和(或)感觉性失语、昏迷以及偏瘫、感觉障碍、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。
头部CT和MRI可清楚显示脑梗塞的部位和范围，是诊断该病重要的辅助检查之一。
江苏省宜兴监狱医院 陈杰, http://www.100md.com
入院后，医生立即为李某安排了头部核磁共振，结果提示“左侧腔隙性脑梗塞”，在积极给予抗凝、活血化瘀、脱水降颅内压等治疗3天后，李某病情好转，意识转清，转往当地监狱医院继续治疗。
【为什么会误诊】中暑是指在高温和热辐射的长时间作用下，体温调节中枢障碍，造成水、电解质代谢紊乱及神经系统功能损害，从而出现一系列症状的综合征。脑梗塞是指由于脑部缺血、缺氧引起的局限性脑组织坏死或脑软化，从而出现口眼歪斜、失语、偏瘫等症状，多发于中老年。因脑梗塞与中暑均能引起神经症状，故容易误诊，本案例中患者误诊的原因主要有以下两点。
首先，医生犯了先入为主的错误，认为患者在高温下工作，且平时体健，无高血压、糖尿病等病史，且有中暑的症状与体征，故将其初诊为中暑；其次，医生临床经验不足，对脑梗塞知识掌握不全面，加之患者只有39岁，不属于脑梗塞的高发人群，故轻易地排除了脑梗塞的诊断。
其实，只要认真分析，就会发现本案例有许多不支持中暑诊断的依据。其一，患者在高温下劳作，出汗较多，血容量减少，血压应该下降，而患者在既往没有高血压的情况下，血压反而升高；其次，患者体温37.2℃，血生化检查正常，但仍出现了意识障碍——嗜睡。临床工作者如遇类似患者，需认真鉴别，以防误诊误治。
【诊断依据】脑梗塞的诊断主要根据病史、临床表现和影像学检查。脑梗塞好发于中老年，且伴有动脉粥样硬化、高血压、风心病、冠心病或糖尿病，以及有吸烟、饮酒等不良嗜好的患者。患者多在安静和睡眠中起病，约25%的患者发病前有短暂性脑缺血(TIA)发作病史，起病前多有头痛、头晕、眩晕，以及短暂性肢体麻木、无力等前驱症状，症状可在几小时或1-3天达到高峰。
发病后，多数患者意识清醒，少数可有程度不同的意识障碍，生命体征一般无明显改变。如果发生较大面积的梗塞、缺血、水肿，起病后不久即可出现意识障碍，甚至脑疝、死亡。脑梗塞的临床症状复杂，主要与脑损害的部位、脑缺血性血管大小、缺血的严重程度、发病前有无其他疾病，以及有无合并其他重要脏器疾病等有关。主要表现为头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心、呕吐、运动性和(或)感觉性失语、昏迷以及偏瘫、感觉障碍、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。
头部CT和MRI可清楚显示脑梗塞的部位和范围，是诊断该病重要的辅助检查之一。
江苏省宜兴监狱医院 陈杰, http://www.100md.com