低热抗感染无效 心内膜炎误诊为急性白血病
【典型案例】41岁的黄先生4个月前无明显诱因出现发热，在当地医院诊断为“急性上呼吸道感染”，经治疗后症状有所缓解，但一直有低热。半个月前，黄先生因出现心悸、胸闷、乏力，再次到医院求诊，医生诊断“发热原因待查？急性白血病？”经抗感染治疗3天未见效，故收住院进一步治疗。
入院后体格检查发现，黄先生体温略高，为38.5℃，贫血貌，白细胞15.2×109/升(偏高)，脾肿大，骨髓象提示“粒系呈中毒性改变”，初步诊断为“急性白血病”。
次日查房时，医生发现黄先生双手小鱼际肌红肿、压痛，认为是“局部感染”，给予妥布霉素肌注和局部碘伏“消毒”；第三天查房听诊时，闻及心尖部有收缩期、舒张期杂音，追问病史得知，黄先生以往有风湿性心脏病史。医生嘱黄先生完成血培养及心脏彩超检查，血培养结果为“阳性”，心脏彩超报告提示“二尖辨狭窄并关闭不全”。据此，最后诊断为“感染性心内膜炎、风湿性心脏病”。
【为什么误诊】感染性心内膜炎(IE)是指由细菌、真菌和其他微生物(如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等)直接感染而引起心瓣膜或心室壁内膜的炎症，临床主要表现为发热、易变性心脏杂音、脾肿大、皮肤粘膜瘀点瘀斑、进行性贫血、周围动脉栓塞和血培养阳性等。本案例误诊主要有以下三个方面的原因。
一、初诊医生思路狭窄，未详细询问病史，更未做体格检查，一见发热就想当然地诊断为“急性上呼吸道感染”，以致错过早期诊断、早期治疗的最佳时机。
二、次诊医生未经再详细询问病史(患者有风湿性心脏病史)和体格检查(风湿性心脏病者易患感染性心内膜炎)，就武断认为是“急性白血病”，盲目给予骨髓检查。
三、当检查发现骨髓像不支持“急性白血病”诊断时，没有及时追查原因，直到发现患者出现欧氏结节(Osler小结)、心脏听诊闻及音乐样杂音(为赘生物所致，在体格检查时应早有发现)时才找到真正的病因。
【诊断依据】虽然本病的“经典”临床表现已不十分常见，给早期诊断带来困难，但对于患有心瓣膜病、先天性心血管畸形或人造瓣膜置换术的患者，有不明原因发热达1周以上，应怀疑本病的可能，可立即作血培养，如兼有贫血、周围栓塞现象和杂音出现，可考虑为本病。血培养“阳性”对该病具有决定性诊断价值，约有75%-85%的患者血培养结果可呈阳性反应，并为抗生素的选择提供依据。
此外，超声心动图检查对本病的诊断也很有帮助。超声心动图可探及瓣膜上的赘生物，尤其在血培养阳性的感染性心内膜炎中起着重要的作用，能探测到赘生物所在部位、大小、数目和形态。近来发展的经食道二维超声心动图显著地优于经胸壁二维超声心动图，90%的病例可发现赘生物，能检出直径在1-1.5毫米的赘生物，且不受机械瓣造成的回声的影响，更适用于肺气肿、肥胖、胸廓畸形，大大地提高了诊断率。
广东省连州市北湖医院内科
副主任医师 陈金伟, 百拇医药
入院后体格检查发现，黄先生体温略高，为38.5℃，贫血貌，白细胞15.2×109/升(偏高)，脾肿大，骨髓象提示“粒系呈中毒性改变”，初步诊断为“急性白血病”。
次日查房时，医生发现黄先生双手小鱼际肌红肿、压痛，认为是“局部感染”，给予妥布霉素肌注和局部碘伏“消毒”；第三天查房听诊时，闻及心尖部有收缩期、舒张期杂音，追问病史得知，黄先生以往有风湿性心脏病史。医生嘱黄先生完成血培养及心脏彩超检查，血培养结果为“阳性”，心脏彩超报告提示“二尖辨狭窄并关闭不全”。据此，最后诊断为“感染性心内膜炎、风湿性心脏病”。
【为什么误诊】感染性心内膜炎(IE)是指由细菌、真菌和其他微生物(如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等)直接感染而引起心瓣膜或心室壁内膜的炎症，临床主要表现为发热、易变性心脏杂音、脾肿大、皮肤粘膜瘀点瘀斑、进行性贫血、周围动脉栓塞和血培养阳性等。本案例误诊主要有以下三个方面的原因。
一、初诊医生思路狭窄，未详细询问病史，更未做体格检查，一见发热就想当然地诊断为“急性上呼吸道感染”，以致错过早期诊断、早期治疗的最佳时机。
二、次诊医生未经再详细询问病史(患者有风湿性心脏病史)和体格检查(风湿性心脏病者易患感染性心内膜炎)，就武断认为是“急性白血病”，盲目给予骨髓检查。
三、当检查发现骨髓像不支持“急性白血病”诊断时，没有及时追查原因，直到发现患者出现欧氏结节(Osler小结)、心脏听诊闻及音乐样杂音(为赘生物所致，在体格检查时应早有发现)时才找到真正的病因。
【诊断依据】虽然本病的“经典”临床表现已不十分常见，给早期诊断带来困难，但对于患有心瓣膜病、先天性心血管畸形或人造瓣膜置换术的患者，有不明原因发热达1周以上，应怀疑本病的可能，可立即作血培养，如兼有贫血、周围栓塞现象和杂音出现，可考虑为本病。血培养“阳性”对该病具有决定性诊断价值，约有75%-85%的患者血培养结果可呈阳性反应，并为抗生素的选择提供依据。
此外，超声心动图检查对本病的诊断也很有帮助。超声心动图可探及瓣膜上的赘生物，尤其在血培养阳性的感染性心内膜炎中起着重要的作用，能探测到赘生物所在部位、大小、数目和形态。近来发展的经食道二维超声心动图显著地优于经胸壁二维超声心动图，90%的病例可发现赘生物，能检出直径在1-1.5毫米的赘生物，且不受机械瓣造成的回声的影响，更适用于肺气肿、肥胖、胸廓畸形，大大地提高了诊断率。
广东省连州市北湖医院内科
副主任医师 陈金伟, 百拇医药