拉米夫定耐药 推荐换用替诺福韦
前段时间，一位男性乙肝病人找我看病，说自己服用拉米夫定9年，一直保持HBV DNA在检测值下限，疗效很好。但是，最近3个月连续检查两次，HBV DNA都反弹到了10的3次方。他问下一步应该如何治疗？
我建议他换用替诺福韦。他告诉我说他看了几位医生，推荐都不同，有的建议换用或加用阿德福韦，有的建议换用恩替卡韦，还有的医生让他先检测一下耐药位点，再决定用药。
我解释：目前他的HBV DNA仅反弹到10的3次方，此时进行耐药位点的检测，尽管存在耐药，但由于耐药病毒太少了，很有可能检测不到。不过，他已经两次检查HBV DNA都反弹了，可以判断为耐药。早期发现耐药，早期改变治疗方案可以防止耐药病毒继续增多。HBV DNA刚刚开始反弹，此时换用阿德福韦或恩替卡韦治疗是可能有效的。但是拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦有相同的耐药位点，存在交叉耐药性，拉米夫定耐药后病毒对恩替卡韦的耐受性也增加。时间长了，也有可能发生耐药。临床试验显示，拉米夫定耐药的病人换用恩替卡韦，即使把药物剂量加倍，5年后仍有40%的患者发生耐药。
他又问：单用阿德福韦治疗好，还是用拉米夫定+阿德福韦联合治疗好？我告诉他：虽然阿德福韦与拉米夫定无交叉耐药性，但阿德福韦单药抗病毒作用较弱，阿德福韦的耐药位点有一个可以与其他药物“共享”的181耐药位点，一旦阿德福韦耐药，其他药物的疗效都将减弱。所以，在以往的研究中发现，拉米夫定耐药的患者换用阿德福韦单药治疗的3年后，再次耐药的发生率较高；而服用拉米夫定+阿德福韦联合治疗的患者很少发生耐药。
但他不明白，为什么不推荐他使用拉米夫定+阿德福韦联合治疗呢？因为拉米夫定+阿德福韦联合治疗要吃两种药物，而换用替诺福韦单药治疗的疗效不仅比拉米夫定+阿德福韦联合治疗好，且只需要吃一种药物，价格便宜，还可减少不良反应的发生。
北京地坛医院主任医师 蔡晧东, 百拇医药
我建议他换用替诺福韦。他告诉我说他看了几位医生，推荐都不同，有的建议换用或加用阿德福韦，有的建议换用恩替卡韦，还有的医生让他先检测一下耐药位点，再决定用药。
我解释：目前他的HBV DNA仅反弹到10的3次方，此时进行耐药位点的检测，尽管存在耐药，但由于耐药病毒太少了，很有可能检测不到。不过，他已经两次检查HBV DNA都反弹了，可以判断为耐药。早期发现耐药，早期改变治疗方案可以防止耐药病毒继续增多。HBV DNA刚刚开始反弹，此时换用阿德福韦或恩替卡韦治疗是可能有效的。但是拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦有相同的耐药位点，存在交叉耐药性，拉米夫定耐药后病毒对恩替卡韦的耐受性也增加。时间长了，也有可能发生耐药。临床试验显示，拉米夫定耐药的病人换用恩替卡韦，即使把药物剂量加倍，5年后仍有40%的患者发生耐药。
他又问：单用阿德福韦治疗好，还是用拉米夫定+阿德福韦联合治疗好？我告诉他：虽然阿德福韦与拉米夫定无交叉耐药性，但阿德福韦单药抗病毒作用较弱，阿德福韦的耐药位点有一个可以与其他药物“共享”的181耐药位点，一旦阿德福韦耐药，其他药物的疗效都将减弱。所以，在以往的研究中发现，拉米夫定耐药的患者换用阿德福韦单药治疗的3年后，再次耐药的发生率较高；而服用拉米夫定+阿德福韦联合治疗的患者很少发生耐药。
但他不明白，为什么不推荐他使用拉米夫定+阿德福韦联合治疗呢？因为拉米夫定+阿德福韦联合治疗要吃两种药物，而换用替诺福韦单药治疗的疗效不仅比拉米夫定+阿德福韦联合治疗好，且只需要吃一种药物，价格便宜，还可减少不良反应的发生。
北京地坛医院主任医师 蔡晧东, 百拇医药