药物治疗策略有哪些新变化？ 2018版欧洲《高血压指南》出炉
2018版欧洲《高血压指南》出炉
8月25日，欧洲心脏病学会年会(ESC)正式公布了《2018 ESC/ESH 高血压指南》，下面是新指南中有关高血压药物治疗的有关内容：
A
何时启动降压药物治疗？
新指南根据正常高值、1级高血压、2级高血压、3级高血压，分别提出药物治疗的时机。
正常高值 指血压处于130～139/85～89毫米汞柱(mmHg)的患者，建议改善生活方式，心血管很高危(已存在心血管疾病，尤其是冠心病)者，应考虑药物治疗。
1级高血压 指血压处于140～159/90～99mmHg的患者，建议改善生活方式，生活方式干预3～6个月后若血压仍未控制的低-中危者(未合并心血管疾病、肾病或靶器官损害)，应启动药物治疗。高危或者很高危者(合并心血管疾病、肾病或靶器官损害)立即启动药物治疗。如果患者治疗耐受性良好，建议1级高血压的健壮老年患者(65岁<年龄≤85岁)改善生活方式，并开始降压药物治疗。
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2级高血压 指血压处于160～179/100～109mmHg的患者，建议改善生活方式，所有患者应立即启动药物治疗，力争在3个月内控制血压。
3级高血压 指血压≥180/110mmHg的患者，建议改善生活方式，所有患者应立即启动药物治疗，力争在3个月内控制血压。
B
高血压药物治疗策略
血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂(CCB)和利尿剂均可有效降低血压和心血管事件，因此均可作为高血压治疗策略的基础用药。
建议初始两药联合治疗，优选单片固定复方制剂，首选RAS抑制剂(ACEI或ARB)与CCB或利尿剂联合，虚弱的老年患者和低危的1级高血压患者(尤其收缩压<150mmHg)除外；两药联合疗效不佳时可采用RAS抑制剂+CCB+利尿剂的三联治疗；建议若三联治疗血压仍未控制者，应加用螺内酯，不能耐受者加其他利尿剂，如阿米洛利或较高剂量的其他利尿剂、β受体阻滞剂或α受体阻滞剂，不建议联合两种RAS抑制剂。存在特殊临床情况，如心绞痛、心肌梗死后、心力衰竭或控制心率时，β受体阻滞剂可以与其他药物联合治疗。
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C
特殊人群高血压药物治疗
难治性高血压 适当治疗策略的最佳剂量(最佳耐受剂量)应包括利尿剂(尤其是一种ACEI或一种ARB+CCB和噻嗪/噻嗪样利尿)，不能将收缩压和舒张压分别降为<140mmHg、90mmHg；动态血压监测(ABPM)或家庭自测血压监测(HBPM)证实血压未得以控制；排除各种伪难治性高血压各种病因(尤其是依从性差)和继发性高血压后，可定义为难治性高血压。在当前治疗基础上予以低剂量螺内酯，若不能耐受螺内酯，可选用依普利酮、阿米洛利、高剂量噻嗪类或噻嗪样利尿或袢利尿剂。
无并发症高血压患者 第1步：初始治疗两药联合，ACEI或ARB+CCB或利尿剂。第2步：三药联合，ACEI或ARB+CCB+利尿剂。第3步：三药联合+其他药物，难治性高血压，加用螺内酯(25～50毫克/天)或其他利尿剂、α受体阻滞剂或β受体阻滞剂。存在特殊临床适应症时任何一步均可联合应用β受体阻滞剂，如心力衰竭、心绞痛、心肌梗死后、房颤或计划妊娠或已妊娠的年轻女性。
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高血压合并慢性肾病 第1步：初始治疗两药联合，ACEI或ARB+钙拮抗剂或ACEI或ARB+利尿剂(或袢利尿剂)。第2步：三药联合，ACEI或ARB+钙拮抗剂+利尿剂(或袢利尿剂)。第3步：三药联合+其他药物，难治性高血压加用螺内酯(25～50毫克/天)或其他降压药，其他利尿剂、α受体阻滞剂或β受体阻滞剂。患者接受ACEI或ARB降压治疗后血肌酐增高超过30%，应尽快评估是否存在肾血管疾病。慢性肾病定义为肾小球滤过率(eGFR)<60ml/min/173m2伴或不伴蛋白尿，eGFR<30ml/min/173m2时使用袢利尿剂。
高血压合并冠心病 第1步：初始治疗两药联合，ACEI或ARB+β受体阻滞剂或CCB或CCB+利尿剂或β受体阻滞剂或β受体阻滞剂+利尿剂，低危1级高血压患者或80岁以上老年人或虚弱者考虑单药治疗。第2步：三药联合，上述药物三药联合，收缩压≥130mmHg的心血管疾病高危者，可考虑启动降压治疗。第3步：三药联合+其他药物，难治性高血压加用螺内酯(25～50毫克/天)或其他降压药，其他利尿剂、α受体阻滞剂或β受体阻滞剂，转诊至专科中心进一步治疗。
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高血压合并射血分数下降的心衰(HFrEF) 第1步：初始治疗ACEI或ARB+利尿剂(或袢利尿剂)+β受体阻滞剂。第2步：ACEI或ARB+利尿剂(或袢利尿剂)+β受体阻滞剂+磁共振血管成像(MRA)。
高血压合并房颤 第1步：初始治疗两药联合，ACEI或ARB+β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB或β受体阻滞剂+CCB。第2步：三药联合，ACEI或ARB+β受体阻滞剂+二氢吡啶类CCB或利尿剂或β受体阻滞剂+二氢吡啶类CCB+利尿剂。
高血压合并糖尿病 建议诊室血压≥140/90mmHg时开始降压药物治疗。建议接受降压药物治疗的糖尿病患者：收缩压目标值130mmHg，若能耐受可<130mmHg，切勿<120mmHg。≥65岁收缩压目标值130～139mmHg。舒张压目标值<80mmHg，切勿<70mmHg。建议初始治疗采用RAS阻滞剂+CCB或利尿剂(噻嗪类或噻嗪样)联合冶疗。不建议同时使用两种RAS阻滞剂。
本报综合整理, 百拇医药
8月25日，欧洲心脏病学会年会(ESC)正式公布了《2018 ESC/ESH 高血压指南》，下面是新指南中有关高血压药物治疗的有关内容：
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何时启动降压药物治疗？
新指南根据正常高值、1级高血压、2级高血压、3级高血压，分别提出药物治疗的时机。
正常高值 指血压处于130～139/85～89毫米汞柱(mmHg)的患者，建议改善生活方式，心血管很高危(已存在心血管疾病，尤其是冠心病)者，应考虑药物治疗。
1级高血压 指血压处于140～159/90～99mmHg的患者，建议改善生活方式，生活方式干预3～6个月后若血压仍未控制的低-中危者(未合并心血管疾病、肾病或靶器官损害)，应启动药物治疗。高危或者很高危者(合并心血管疾病、肾病或靶器官损害)立即启动药物治疗。如果患者治疗耐受性良好，建议1级高血压的健壮老年患者(65岁<年龄≤85岁)改善生活方式，并开始降压药物治疗。
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2级高血压 指血压处于160～179/100～109mmHg的患者，建议改善生活方式，所有患者应立即启动药物治疗，力争在3个月内控制血压。
3级高血压 指血压≥180/110mmHg的患者，建议改善生活方式，所有患者应立即启动药物治疗，力争在3个月内控制血压。
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高血压药物治疗策略
血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂(CCB)和利尿剂均可有效降低血压和心血管事件，因此均可作为高血压治疗策略的基础用药。
建议初始两药联合治疗，优选单片固定复方制剂，首选RAS抑制剂(ACEI或ARB)与CCB或利尿剂联合，虚弱的老年患者和低危的1级高血压患者(尤其收缩压<150mmHg)除外；两药联合疗效不佳时可采用RAS抑制剂+CCB+利尿剂的三联治疗；建议若三联治疗血压仍未控制者，应加用螺内酯，不能耐受者加其他利尿剂，如阿米洛利或较高剂量的其他利尿剂、β受体阻滞剂或α受体阻滞剂，不建议联合两种RAS抑制剂。存在特殊临床情况，如心绞痛、心肌梗死后、心力衰竭或控制心率时，β受体阻滞剂可以与其他药物联合治疗。
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特殊人群高血压药物治疗
难治性高血压 适当治疗策略的最佳剂量(最佳耐受剂量)应包括利尿剂(尤其是一种ACEI或一种ARB+CCB和噻嗪/噻嗪样利尿)，不能将收缩压和舒张压分别降为<140mmHg、90mmHg；动态血压监测(ABPM)或家庭自测血压监测(HBPM)证实血压未得以控制；排除各种伪难治性高血压各种病因(尤其是依从性差)和继发性高血压后，可定义为难治性高血压。在当前治疗基础上予以低剂量螺内酯，若不能耐受螺内酯，可选用依普利酮、阿米洛利、高剂量噻嗪类或噻嗪样利尿或袢利尿剂。
无并发症高血压患者 第1步：初始治疗两药联合，ACEI或ARB+CCB或利尿剂。第2步：三药联合，ACEI或ARB+CCB+利尿剂。第3步：三药联合+其他药物，难治性高血压，加用螺内酯(25～50毫克/天)或其他利尿剂、α受体阻滞剂或β受体阻滞剂。存在特殊临床适应症时任何一步均可联合应用β受体阻滞剂，如心力衰竭、心绞痛、心肌梗死后、房颤或计划妊娠或已妊娠的年轻女性。
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高血压合并慢性肾病 第1步：初始治疗两药联合，ACEI或ARB+钙拮抗剂或ACEI或ARB+利尿剂(或袢利尿剂)。第2步：三药联合，ACEI或ARB+钙拮抗剂+利尿剂(或袢利尿剂)。第3步：三药联合+其他药物，难治性高血压加用螺内酯(25～50毫克/天)或其他降压药，其他利尿剂、α受体阻滞剂或β受体阻滞剂。患者接受ACEI或ARB降压治疗后血肌酐增高超过30%，应尽快评估是否存在肾血管疾病。慢性肾病定义为肾小球滤过率(eGFR)<60ml/min/173m2伴或不伴蛋白尿，eGFR<30ml/min/173m2时使用袢利尿剂。
高血压合并冠心病 第1步：初始治疗两药联合，ACEI或ARB+β受体阻滞剂或CCB或CCB+利尿剂或β受体阻滞剂或β受体阻滞剂+利尿剂，低危1级高血压患者或80岁以上老年人或虚弱者考虑单药治疗。第2步：三药联合，上述药物三药联合，收缩压≥130mmHg的心血管疾病高危者，可考虑启动降压治疗。第3步：三药联合+其他药物，难治性高血压加用螺内酯(25～50毫克/天)或其他降压药，其他利尿剂、α受体阻滞剂或β受体阻滞剂，转诊至专科中心进一步治疗。
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高血压合并射血分数下降的心衰(HFrEF) 第1步：初始治疗ACEI或ARB+利尿剂(或袢利尿剂)+β受体阻滞剂。第2步：ACEI或ARB+利尿剂(或袢利尿剂)+β受体阻滞剂+磁共振血管成像(MRA)。
高血压合并房颤 第1步：初始治疗两药联合，ACEI或ARB+β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB或β受体阻滞剂+CCB。第2步：三药联合，ACEI或ARB+β受体阻滞剂+二氢吡啶类CCB或利尿剂或β受体阻滞剂+二氢吡啶类CCB+利尿剂。
高血压合并糖尿病 建议诊室血压≥140/90mmHg时开始降压药物治疗。建议接受降压药物治疗的糖尿病患者：收缩压目标值130mmHg，若能耐受可<130mmHg，切勿<120mmHg。≥65岁收缩压目标值130～139mmHg。舒张压目标值<80mmHg，切勿<70mmHg。建议初始治疗采用RAS阻滞剂+CCB或利尿剂(噻嗪类或噻嗪样)联合冶疗。不建议同时使用两种RAS阻滞剂。
本报综合整理, 百拇医药