糖尿病肾病诊治现状及新进展(3)
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4.3.2血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB)
ARB疗效与ACEI相似，但作用位点不同。ARB不影响激肽降解，不引起ACEI常有的不良反应咳嗽。目前认为[25]，对于2型DN的微量蛋白尿患者，ARB能延缓向大量白蛋白尿的进展；对于2型DN大量蛋白尿及肾功能不全患者，ARB可以延缓肾损害进展。但对DN的总死亡率无明显影响。氯沙坦减少2型DN终点研究及依贝沙坦DN研究(irbesartan diabetic nephropathy trial，IDNT)两项大型多中心临床研究显示，氯沙坦及依贝沙坦能减少叫的显性蛋白尿，延缓2型DN的进展。依贝沙坦对2型糖尿病微量蛋白尿影响的研究(irbesartan in patients with type 2 diabetiC and microalbuminuria study，IRMA2)证实，依贝沙坦能减少早期2型DN进展至显性DN的机会。2002年的缬沙坦减少微量蛋白尿研究(microalbuminuria reduction with valsartan，MARVAL)证实[26]，无论是否伴有高血压，缬沙坦均能有效减少2型DN的微量蛋白尿，缬沙坦应用24周使恢复到无蛋白尿的患者比例明显提高到29.9%，说明ARB对DN具有独立于降压外的肾脏保护作用。多个多中心大规模研究显示[27]，厄贝沙坦不仅能显著降低2型糖尿病高血压患者血压和微量白蛋白尿，而且能降低心血管疾病的发生危险。有研究[28]显示ACEI与ARB联用，其减少蛋白尿的作用优于二者单用。2004年DETAIL试验[29]首次直接比较了ACEI/ARB对肾脏的保护作用，对于DN患者，新型ARB替米沙坦(美卡素80mg/d，唯一不经肾脏排泄的ARB)不仅能持久、平稳地控制血压，在保护肾功能、延缓GFR下降方面，明显优于氯沙坦(50mg/d)、缬沙坦(80mg/d)和依那普利，并且能激活过氧化物酶增殖物激活受体(PPARγ) ......
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