中西药物相互作用与不良反应
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2007年9月28日
作者：杨宇(四川省广元市中医院)
在药物制剂的临床应用中，常常针对不同病人的症状和病情，采用联合用药的方式。市场上的许多药品是复方制剂，临床上几种药物并用也相当普遍，使药物相互作用引起的不良反应现象日益突出。现重点探讨中西药物联用而产生的不良反应。药物相互作用是指药物受合用、或先后使用的其他药物、内源性化学物质、附加剂或食物等影响，而使药效发生变化的现象，还包括合用药物在体内影响临床检查结果。药物相互作用的结果，可能使药物的作用增强，以致出现毒性反应;也可能使药物的作用减弱，甚至消失。利用药物相互作用，除提高疗效，减少毒副作用外，也可进行药物中毒的解救，防止耐药性的出现，因而受到众多医药工作者甚至用药者人的关注。药物相互作用研究是应当持续不断、逐渐广泛深入开展的工作，对提高医疗质量，安全有效地联合用药极为重要。目前随着中西医结合事业的兴起，中西药物联合并用的几率越来越高。中西药物联合组方的制剂不断问世，剂型日益增多，因此重点探讨中西药物联用而产生的不良反应具有一定的现实意义。
1 传统的药剂配伍分类
(1)配伍变化不利的药理配伍其结果是拮抗作用影响疗效，延误病情，如胃动力药多潘立酮与平滑肌松弛药654-2配伍，促进胃动力作用抵消;如链霉素与庆大霉素伍用，抗菌作用增强但耳毒性相加，毒副作用也增加;利福平与雷米封伍用，可延缓耐药性，但肝毒性增加。(2)增加毒副作用中西药合用可出现重复用药、剂量增加、毒副作用加重如:冰凉花、蟾酥、罗布麻、荚竹桃等中药，含有强心苷或强心物质，具有与洋地黄相似的强心作用，若与洋地黄类强心药合用，则总剂量增加可引起强心苷中毒，易出现心动过缓，甚至停搏等严重中毒症状。中西药合用产生有毒化合物，增加毒副作用。含朱砂(Mg 2+ )的中成药如朱砂安神丸、梅花点舌丹、七厘散、冠心苏合丸等，与还原性西药如溴化钠、溴化钾、碘化钾、碘化钠、硫酸亚铁、亚硝酸盐等同服，可生成有毒的溴化汞或碘化汞等沉淀物，引起赤痢样大便，导致药源性肠炎。
2 按药效学分类中西药之间的相互作用
中西药的协同作用是临床用药所追求的，拮抗作用的机会也很多，不但使药效降低，而且还可出现不良反应，甚至诱发某些药源性疾病。例如:含钙离子的中药石膏、牡蛎、珍珠母等，对神经有抑制作用，与某些治疗心血管疾病的西药，如洋地黄类强心苷、心可定、心痛定等合用时，可引起心律失常和传导阻滞。甘草、鹿茸具有糖皮质激素样作用，呈现水钠潴留和排钾效应，还能促进糖原异生，加速蛋白质和脂肪的分解，使甘油、乳酸及各种成糖氨基酸转化为葡萄糖，与水杨酸钠合用，能诱发或加重消化道溃疡的发病率，与强心苷类西药同服，可加重其毒性反应。
3 按药代动力学分类
(1)影响药物的吸收、螯合、水解、吸附、影响胃排空，如含颠茄类生物碱的中药与洋地黄类强心苷合用，因前者可减慢胃排空和胃肠蠕动，使后者吸收增加，血药浓度增高，易致中毒。治疗冠心病用5%葡萄糖加丹参注射液、细胞色素C静脉滴注，因丹参酮含酚性成分，细胞色素C为含铁的络合物，故混用可使药液浑浊，妨碍吸收，影响疗效。四环素类抗生素，不宜与含有Ca 2+ 、Mg 2+ 等金属离子的中药、中成药同服，因四环素类药是氢化并四苯的衍生物，其分子中含有酰胺基和多个酚羟基，能与上述金属离子形成溶解度小，不易被胃肠道吸收的螯合物，使彼此吸收减少，疗效降低。(2)影响药物的代谢，对肝药酶活性有影响的药物，一类为肝药酶诱导剂，一类为肝药酶抑制剂。卡马西平、灰黄霉素、地塞米松、苯巴比妥、苯妥英钠、利福平等为肝药酶诱导剂，能使与之伍用的其他药物代谢加速，疗效降低。氯霉素、别嘌醇、酮康唑、氟喹诺酮类、西咪替丁等都是肝药酶抑制剂，能使与之伍用的其他药物代谢减慢，血药浓度升高，容易引起毒副作用。对与肝药酶有影响的药物联用时，用药的剂量、用药的时间间隔以及用药的先后顺序都将影响药动学过程。些都需要临床医师和临床药学工作者共同协作，加强研究，以获取有利于临床治疗的资料。含麻黄的中成药如大活络丸、半夏露冲剂等，与西药痢特灵、异烟肼等单胺氧化酶抑制剂合用，因单胺氧化酶抑制剂可抑制人体内的单胺氧化酶，使单胺类神经递质如去甲肾上腺素、5-羟色胺、多巴胺等不被破坏，而贮存于神经末梢内。当服用含麻黄中药时，麻黄中的麻黄碱不被破坏，随血液循环至全身组织，促使单胺类神经递质大量释放，可引起恶心、呕吐、腹痛、头痛、呼吸困难、运动失调、严重时可出现高血压危象和脑出血。(3)影响药物的排泄，如阿司匹林、消炎痛可显著延长青霉素的半衰期;尿酸碱度影响药物的重吸收，酸化或碱化体液，促进药物的排泄。最常见的是酸化或碱化体液，如煅牡蛎、煅龙骨、硼砂等碱性较强的中药，以及以其为主要成分的中成药，与阿司匹林、胃蛋白酶合剂等酸性药物合用，发生中和反应，而使两种药物的排泄加快、疗效降低，甚至失去治疗作用。酸性中药乌梅、女贞子、五味子、山茱萸、山楂等，可酸化尿液，与碱性西药碳酸氢钠、氢氧化铝、碳酸钙、氨茶碱、氨基糖苷类抗生素、TMP、生物碱等合用时，因体液酸碱度而减少再吸收、促进有效成分的尽快排泄，使中西药物均失去一定疗效。几组不宜同时服用的中成药和西药喹诺酮类抗菌药物不能与牛黄解毒片合用。因牛黄解毒片能使喹诺酮类药物的生物利用度降低，从而降低其疗效。机制:喹诺酮类抗菌药物可螯合二价和三价阳离子，不能与含有Ca、Mg、Zn、离子的食品同服。牛黄解毒片由牛黄、大黄、黄柏、黄芩、连翘等配伍而成，内含硫酸钙，与喹诺酮类抗菌药物同服，钙离子与喹诺酮类抗菌药物可形成喹诺酮-钙络合物，溶解度下降，肠道难以吸收，降低疗效。两者不宜同服，必要时可间隔2～3h后分服。具有抗菌、抑菌的清热解毒中成药如清热解毒片、保婴散、穿心莲片不能与妈咪爱、乳酸菌素片合用治疗肠炎。结果疗效下降。机制:乳酸菌系活菌，在肠内分解糖类产生乳酸，降低肠液pH、抑制腐败菌的繁殖及防止蛋白质发酵，减少肠内产气。清热解毒片、保婴散、穿心莲片具有抑菌作用，在胃中就可将乳酸菌灭活，二者合用，可产生不良的相互作用。牛黄解毒片与硫酸亚铁片合用:病者缺铁性贫血，给铁剂治疗。因咽喉肿痛，给予牛黄解毒片。后果:牛黄解毒片清热解毒作用显著下降。机制:含有雄黄的牛黄解毒片与亚铁盐类药物同服，可使雄黄生成硫代砷酸盐，致疗效显著降低。其他含有雄黄的中成药牛黄消炎丸、六神丸、小儿化毒散等也不能同亚铁盐类药同服。
综上所述，了解中西药物配伍禁忌，才能避免不良反应的发生，真正发挥中西药联用的目的:相互协同、增强疗效、相互制约、降低毒副作用。中西药联合使用是一个比较复杂的问题，应当引起医务人员的重视。应了解组方中各种药物化学成分的性质及药理作用，进行最佳的配伍，避免不良的药物相互作用，以达到提高疗效，安全无害的目的。
在药物制剂的临床应用中，常常针对不同病人的症状和病情，采用联合用药的方式。市场上的许多药品是复方制剂，临床上几种药物并用也相当普遍，使药物相互作用引起的不良反应现象日益突出。现重点探讨中西药物联用而产生的不良反应。药物相互作用是指药物受合用、或先后使用的其他药物、内源性化学物质、附加剂或食物等影响，而使药效发生变化的现象，还包括合用药物在体内影响临床检查结果。药物相互作用的结果，可能使药物的作用增强，以致出现毒性反应;也可能使药物的作用减弱，甚至消失。利用药物相互作用，除提高疗效，减少毒副作用外，也可进行药物中毒的解救，防止耐药性的出现，因而受到众多医药工作者甚至用药者人的关注。药物相互作用研究是应当持续不断、逐渐广泛深入开展的工作，对提高医疗质量，安全有效地联合用药极为重要。目前随着中西医结合事业的兴起，中西药物联合并用的几率越来越高。中西药物联合组方的制剂不断问世，剂型日益增多，因此重点探讨中西药物联用而产生的不良反应具有一定的现实意义。
1 传统的药剂配伍分类
(1)配伍变化不利的药理配伍其结果是拮抗作用影响疗效，延误病情，如胃动力药多潘立酮与平滑肌松弛药654-2配伍，促进胃动力作用抵消;如链霉素与庆大霉素伍用，抗菌作用增强但耳毒性相加，毒副作用也增加;利福平与雷米封伍用，可延缓耐药性，但肝毒性增加。(2)增加毒副作用中西药合用可出现重复用药、剂量增加、毒副作用加重如:冰凉花、蟾酥、罗布麻、荚竹桃等中药，含有强心苷或强心物质，具有与洋地黄相似的强心作用，若与洋地黄类强心药合用，则总剂量增加可引起强心苷中毒，易出现心动过缓，甚至停搏等严重中毒症状。中西药合用产生有毒化合物，增加毒副作用。含朱砂(Mg 2+ )的中成药如朱砂安神丸、梅花点舌丹、七厘散、冠心苏合丸等，与还原性西药如溴化钠、溴化钾、碘化钾、碘化钠、硫酸亚铁、亚硝酸盐等同服，可生成有毒的溴化汞或碘化汞等沉淀物，引起赤痢样大便，导致药源性肠炎。
2 按药效学分类中西药之间的相互作用
中西药的协同作用是临床用药所追求的，拮抗作用的机会也很多，不但使药效降低，而且还可出现不良反应，甚至诱发某些药源性疾病。例如:含钙离子的中药石膏、牡蛎、珍珠母等，对神经有抑制作用，与某些治疗心血管疾病的西药，如洋地黄类强心苷、心可定、心痛定等合用时，可引起心律失常和传导阻滞。甘草、鹿茸具有糖皮质激素样作用，呈现水钠潴留和排钾效应，还能促进糖原异生，加速蛋白质和脂肪的分解，使甘油、乳酸及各种成糖氨基酸转化为葡萄糖，与水杨酸钠合用，能诱发或加重消化道溃疡的发病率，与强心苷类西药同服，可加重其毒性反应。
3 按药代动力学分类
(1)影响药物的吸收、螯合、水解、吸附、影响胃排空，如含颠茄类生物碱的中药与洋地黄类强心苷合用，因前者可减慢胃排空和胃肠蠕动，使后者吸收增加，血药浓度增高，易致中毒。治疗冠心病用5%葡萄糖加丹参注射液、细胞色素C静脉滴注，因丹参酮含酚性成分，细胞色素C为含铁的络合物，故混用可使药液浑浊，妨碍吸收，影响疗效。四环素类抗生素，不宜与含有Ca 2+ 、Mg 2+ 等金属离子的中药、中成药同服，因四环素类药是氢化并四苯的衍生物，其分子中含有酰胺基和多个酚羟基，能与上述金属离子形成溶解度小，不易被胃肠道吸收的螯合物，使彼此吸收减少，疗效降低。(2)影响药物的代谢，对肝药酶活性有影响的药物，一类为肝药酶诱导剂，一类为肝药酶抑制剂。卡马西平、灰黄霉素、地塞米松、苯巴比妥、苯妥英钠、利福平等为肝药酶诱导剂，能使与之伍用的其他药物代谢加速，疗效降低。氯霉素、别嘌醇、酮康唑、氟喹诺酮类、西咪替丁等都是肝药酶抑制剂，能使与之伍用的其他药物代谢减慢，血药浓度升高，容易引起毒副作用。对与肝药酶有影响的药物联用时，用药的剂量、用药的时间间隔以及用药的先后顺序都将影响药动学过程。些都需要临床医师和临床药学工作者共同协作，加强研究，以获取有利于临床治疗的资料。含麻黄的中成药如大活络丸、半夏露冲剂等，与西药痢特灵、异烟肼等单胺氧化酶抑制剂合用，因单胺氧化酶抑制剂可抑制人体内的单胺氧化酶，使单胺类神经递质如去甲肾上腺素、5-羟色胺、多巴胺等不被破坏，而贮存于神经末梢内。当服用含麻黄中药时，麻黄中的麻黄碱不被破坏，随血液循环至全身组织，促使单胺类神经递质大量释放，可引起恶心、呕吐、腹痛、头痛、呼吸困难、运动失调、严重时可出现高血压危象和脑出血。(3)影响药物的排泄，如阿司匹林、消炎痛可显著延长青霉素的半衰期;尿酸碱度影响药物的重吸收，酸化或碱化体液，促进药物的排泄。最常见的是酸化或碱化体液，如煅牡蛎、煅龙骨、硼砂等碱性较强的中药，以及以其为主要成分的中成药，与阿司匹林、胃蛋白酶合剂等酸性药物合用，发生中和反应，而使两种药物的排泄加快、疗效降低，甚至失去治疗作用。酸性中药乌梅、女贞子、五味子、山茱萸、山楂等，可酸化尿液，与碱性西药碳酸氢钠、氢氧化铝、碳酸钙、氨茶碱、氨基糖苷类抗生素、TMP、生物碱等合用时，因体液酸碱度而减少再吸收、促进有效成分的尽快排泄，使中西药物均失去一定疗效。几组不宜同时服用的中成药和西药喹诺酮类抗菌药物不能与牛黄解毒片合用。因牛黄解毒片能使喹诺酮类药物的生物利用度降低，从而降低其疗效。机制:喹诺酮类抗菌药物可螯合二价和三价阳离子，不能与含有Ca、Mg、Zn、离子的食品同服。牛黄解毒片由牛黄、大黄、黄柏、黄芩、连翘等配伍而成，内含硫酸钙，与喹诺酮类抗菌药物同服，钙离子与喹诺酮类抗菌药物可形成喹诺酮-钙络合物，溶解度下降，肠道难以吸收，降低疗效。两者不宜同服，必要时可间隔2～3h后分服。具有抗菌、抑菌的清热解毒中成药如清热解毒片、保婴散、穿心莲片不能与妈咪爱、乳酸菌素片合用治疗肠炎。结果疗效下降。机制:乳酸菌系活菌，在肠内分解糖类产生乳酸，降低肠液pH、抑制腐败菌的繁殖及防止蛋白质发酵，减少肠内产气。清热解毒片、保婴散、穿心莲片具有抑菌作用，在胃中就可将乳酸菌灭活，二者合用，可产生不良的相互作用。牛黄解毒片与硫酸亚铁片合用:病者缺铁性贫血，给铁剂治疗。因咽喉肿痛，给予牛黄解毒片。后果:牛黄解毒片清热解毒作用显著下降。机制:含有雄黄的牛黄解毒片与亚铁盐类药物同服，可使雄黄生成硫代砷酸盐，致疗效显著降低。其他含有雄黄的中成药牛黄消炎丸、六神丸、小儿化毒散等也不能同亚铁盐类药同服。
综上所述，了解中西药物配伍禁忌，才能避免不良反应的发生，真正发挥中西药联用的目的:相互协同、增强疗效、相互制约、降低毒副作用。中西药联合使用是一个比较复杂的问题，应当引起医务人员的重视。应了解组方中各种药物化学成分的性质及药理作用，进行最佳的配伍，避免不良的药物相互作用，以达到提高疗效，安全无害的目的。