普外科手术经验交流专贴
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参见附件(151kb)。
作为普外科医师，在手术中经常会碰到一些意外情况，如(权当抛砖引玉啊)：
1.术前估计不足。最常见的是一些开关的手术。如胃癌，开进去已是腹腔特别是陶氏窝广泛转移，腹腔成一饼状，根本就无法进腹，只能关腹。
2.术前准备不足。术前肠道准备不充分，会造成术中若需要切肠时的手术困难。
3.术中对解剖结构认识不足，特别是一些病人有解剖变异的。如胆囊手术中，对副肝管或迷走胆管的认识不足，造成胆管损伤。
4.术前诊断错误。最常见的恐怕就是阑尾手术，经常开进去发现不是阑尾炎。
当然还有很多很多………一名优秀的外科医师也正是在不断总结这些成功和失败经验的基础上不断进步的。
欢迎大家结合自己的具体病例交流手术的经验，包括手术中碰到意外情况的原因分析；处理意外情况的经验和技巧；一些少见的手术失误或手术失误造成的并发症；一些二次手术的手术经验；一些个人独创或认为有效的手术技巧；自己碰到的一些少见和罕见疾病的手术；也可以对其他战友的观点和做法进行讨论等。交流经验，共同提高!
1.个月碰到的一例外伤患者，十分少见，在这里和大家交流一下
患者男性，45岁，从两米高处坠落，腹部与硬物相撞(具体部位不能描述)致疼痛三小时。入院时查体：神智清，痛苦貌，心肺无明显异常，全腹肌紧张，全腹压痛，以下腹部为主，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。
腹部平片未见明显异常，B超提示下腹部少量积液，右下腹穿刺有少量淡血性液体。
入院初步诊断为腹部外伤，弥漫性腹膜炎，腹部脏器损伤？
急诊剖腹探察，发现居然是一例阑尾断裂，行阑尾切除!
(术前讨论都没想到，非常少见，不知道大家碰到过多少)
2.上个月我也碰到一例令人头疼患者：男性，50岁，主因腹部阵发性胀痛、恶心、呕吐4天入院，数年前因上消化道溃疡，行胃大部切除术、毕2式结肠后胃空肠吻合术手术，一周前有大量口服柿子史。入院上消化道数字胃肠显示为输出段有一巨大结石，距离胃空肠吻合口约10cm。B超结果同前，遂行肠切开取石术。术后早期，患者恢复可，偶有进食后恶心。术后1周左右，进普食后再次出现入院症状。复查上消化道造影发现，距离胃空肠吻合口20cm处再次发现较大结石，结石梗阻，故再次开腹手术，手术顺利，患者已经出院，但至今患者家属还在闹事。
3.讲一个我同事的例子，居然与zgzhen507的相仿。病人，男，40岁，无手术史。主因腹部阵发性腹痛、胀痛、恶心、呕吐3天入院。有进食柿子史。肠梗阻诊断明确，保守治疗无好转，开腹探查：距回盲部30cm处有一粪石，挤碎并将之挤入结肠。术后四天，上述症状再次出现。又开腹，见距回盲部60cm处又有一粪石。马上想到可能是胃多发胃石，探查胃。胃腔内有巨大胃石两块。取出。术后恢复顺利。
经验：尽管报道肠粪石多发生于胃肠吻合术后，但我科近几年的肠粪石患者无一例有胃肠吻合术史。经验证明，这类患者可并发胃石，同样的病例我们又遇到几例。故此类患者必须探查胃。
提供一文献：无胃大部切除术史的粪石性肠梗阻35例诊治体会 中国临床医生 2001年12(29卷)
4.以前我有一病人。胰腺横断伤的病人，周径三分之二断裂，且胰管可见。我们只是在胰管内置一头皮针橡胶管且断端缝合。住14天痊愈出院了。我觉得值得推广。
5.谈点阑尾炎的吧，就一点个人体会!
诊断上：阑尾炎的症状及体征不外乎是消化道反应(恶心、呕吐等)炎症反应及右下腹压痛等等，还有目前的检查也是很多的，血化验、彩超啊等，但我个人觉的就：“”右下腹Rapp压痛区固定局限位压痛“”最为有用了!
术中找阑尾：很多人注意到了右下腹找盲肠找结肠带等等，可一进腹见到多是小肠就有点那个了，我想说的应是在右下腹“”升结肠旁沟内“”找盲肠找结肠带，那样我想会有用些!
切阑尾：照书上是处理系膜，做荷包，再切阑尾。可阑尾是有炎症组织，这样的话过程中就有能导致污染!所以，个人觉得应先切阑尾再行荷包!
这是本人的一些浅显的见解!!
6.来个比较窝囊又有意思的病例:某男,铁片穿入腹部半小时来诊.脐下见1cm伤口,尿管探察潜行向下.腹透于耻骨联合处见0.8x0.2异物,漂浮移动.当时患者下腹涨疼难忍.铁片穿入膀胱?膀胱造影排除.确定在腹腔无疑.腹穿抽出不凝血.以腹腔脏器损伤(肠破裂?),腹腔异物 开进去.谈话时就跟病人及家属讲:现在目的是止血,异物不一定能找到.开进去一看,出血是腹壁血管破裂随伤道流入腹腔.空肠段有一小破裂口,仅及浆肌层,挤压肠管无肠液溢出.当时分析异物不在肠腔.开始一点一点找,将腹腔翻了个遍,大海捞针一样,就是找不到.因手术室无c型臂,抬病人到放射科,x线电视监视下看,异物跑到右上腹了!找!找!找!异物明明就在手下,就是找不到,摸不到.当时肠管水肿的厉害,手术都快四个小时了.由院长跟病人家属谈,放弃取异物(:
术后三天,复查,异物没动.以后的日子在病人家属的折磨中度过.术后第六天透视,异物不见了!期间病人已大便数次了.高兴的跟病人讲了,人家压根不相信.再复查,还是没有.最后没发,"哄"病人可以去别的医院复查,病人才骂咧咧的出院.
细想起来手术中破裂肠管段有一暗红色斜行痕,异物是斜行穿入肠腔的,又因异物小而薄,裂口自然关闭,难怪无肠内容挤出来.术中在理顺肠管时异物被挤到远端,到哪里去找!术中有点发蒙了,没 能冷静的分析分析.
7.给大家个对我来说难忘的病例:
多年前我应骨科之邀会诊一不明原因足坏死病例：男性,40岁.左足痛10天就诊。体检：患足前半黑色,与正常组织分界不清,患肢无肿胀、发红等，足背动脉搏动消失，再查，发现同侧腹股沟处有一搏动性肿块，约12*6CM大小，表面皮肤有一长约10CM的已愈疤痕。追问病史，两周前因该处腹股沟疝在某县的医院行手术治疗，但患者及家属不能提供其详情。当天B超(当时医院还无彩超)显示左腹股沟中内侧上下有一纵向搏动性囊状暗区，6*3.5*3.5CM，距体表0.8CM，股A显示不清，临床诊断左髂股动脉假性动脉瘤。手术步骤：(1)延左髂股动脉走向切开皮肤及皮下，见切口下的腹股沟韧带处有多个纵横交错的结扎线(2)在搏动肿块的上下分别显露阻断髂股A。(3)在肿块处切开，见肿块为明显扩张并坏死软化的髂股A，坏死段长约8CM，(4)切除坏死段髂股A，行血管移植。(5)术后约7天，足坏死部分干燥并与正常组织分界清楚，行左半足截肢(足)。保全了余下患肢。
(补充一句：事后了解，首次手术缝合腹股沟韧带时大出血，在未显露出血点的情况下经缝合后止血。)
8.也来谈谈腹部外伤的处理，其实丁香园中已有相应的材料，我谈谈我见到的一例资料，车祸外伤的患者，有股骨骨折，有腹痛，当时请我科会诊，只有腹部轻压痛，X线无异常，腹穿无异常，未予特殊处理(骨科行手术)，后来腹痛无缓解，再会诊，还是只有腹部压痛，未处理，3天后出现腹膜炎，再行剖腹探查，发现横结肠一小穿孔，有粪外溢，行结肠造漏，从这病人我科还特地讨论，最后决定，同一病人超过2次会诊必须三线到场，因此对于有腹痛的外伤患者必须小心谨慎 ......
作为普外科医师，在手术中经常会碰到一些意外情况，如(权当抛砖引玉啊)：
1.术前估计不足。最常见的是一些开关的手术。如胃癌，开进去已是腹腔特别是陶氏窝广泛转移，腹腔成一饼状，根本就无法进腹，只能关腹。
2.术前准备不足。术前肠道准备不充分，会造成术中若需要切肠时的手术困难。
3.术中对解剖结构认识不足，特别是一些病人有解剖变异的。如胆囊手术中，对副肝管或迷走胆管的认识不足，造成胆管损伤。
4.术前诊断错误。最常见的恐怕就是阑尾手术，经常开进去发现不是阑尾炎。
当然还有很多很多………一名优秀的外科医师也正是在不断总结这些成功和失败经验的基础上不断进步的。
欢迎大家结合自己的具体病例交流手术的经验，包括手术中碰到意外情况的原因分析；处理意外情况的经验和技巧；一些少见的手术失误或手术失误造成的并发症；一些二次手术的手术经验；一些个人独创或认为有效的手术技巧；自己碰到的一些少见和罕见疾病的手术；也可以对其他战友的观点和做法进行讨论等。交流经验，共同提高!
1.个月碰到的一例外伤患者，十分少见，在这里和大家交流一下
患者男性，45岁，从两米高处坠落，腹部与硬物相撞(具体部位不能描述)致疼痛三小时。入院时查体：神智清，痛苦貌，心肺无明显异常，全腹肌紧张，全腹压痛，以下腹部为主，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。
腹部平片未见明显异常，B超提示下腹部少量积液，右下腹穿刺有少量淡血性液体。
入院初步诊断为腹部外伤，弥漫性腹膜炎，腹部脏器损伤？
急诊剖腹探察，发现居然是一例阑尾断裂，行阑尾切除!
(术前讨论都没想到，非常少见，不知道大家碰到过多少)
2.上个月我也碰到一例令人头疼患者：男性，50岁，主因腹部阵发性胀痛、恶心、呕吐4天入院，数年前因上消化道溃疡，行胃大部切除术、毕2式结肠后胃空肠吻合术手术，一周前有大量口服柿子史。入院上消化道数字胃肠显示为输出段有一巨大结石，距离胃空肠吻合口约10cm。B超结果同前，遂行肠切开取石术。术后早期，患者恢复可，偶有进食后恶心。术后1周左右，进普食后再次出现入院症状。复查上消化道造影发现，距离胃空肠吻合口20cm处再次发现较大结石，结石梗阻，故再次开腹手术，手术顺利，患者已经出院，但至今患者家属还在闹事。
3.讲一个我同事的例子，居然与zgzhen507的相仿。病人，男，40岁，无手术史。主因腹部阵发性腹痛、胀痛、恶心、呕吐3天入院。有进食柿子史。肠梗阻诊断明确，保守治疗无好转，开腹探查：距回盲部30cm处有一粪石，挤碎并将之挤入结肠。术后四天，上述症状再次出现。又开腹，见距回盲部60cm处又有一粪石。马上想到可能是胃多发胃石，探查胃。胃腔内有巨大胃石两块。取出。术后恢复顺利。
经验：尽管报道肠粪石多发生于胃肠吻合术后，但我科近几年的肠粪石患者无一例有胃肠吻合术史。经验证明，这类患者可并发胃石，同样的病例我们又遇到几例。故此类患者必须探查胃。
提供一文献：无胃大部切除术史的粪石性肠梗阻35例诊治体会 中国临床医生 2001年12(29卷)
4.以前我有一病人。胰腺横断伤的病人，周径三分之二断裂，且胰管可见。我们只是在胰管内置一头皮针橡胶管且断端缝合。住14天痊愈出院了。我觉得值得推广。
5.谈点阑尾炎的吧，就一点个人体会!
诊断上：阑尾炎的症状及体征不外乎是消化道反应(恶心、呕吐等)炎症反应及右下腹压痛等等，还有目前的检查也是很多的，血化验、彩超啊等，但我个人觉的就：“”右下腹Rapp压痛区固定局限位压痛“”最为有用了!
术中找阑尾：很多人注意到了右下腹找盲肠找结肠带等等，可一进腹见到多是小肠就有点那个了，我想说的应是在右下腹“”升结肠旁沟内“”找盲肠找结肠带，那样我想会有用些!
切阑尾：照书上是处理系膜，做荷包，再切阑尾。可阑尾是有炎症组织，这样的话过程中就有能导致污染!所以，个人觉得应先切阑尾再行荷包!
这是本人的一些浅显的见解!!
6.来个比较窝囊又有意思的病例:某男,铁片穿入腹部半小时来诊.脐下见1cm伤口,尿管探察潜行向下.腹透于耻骨联合处见0.8x0.2异物,漂浮移动.当时患者下腹涨疼难忍.铁片穿入膀胱?膀胱造影排除.确定在腹腔无疑.腹穿抽出不凝血.以腹腔脏器损伤(肠破裂?),腹腔异物 开进去.谈话时就跟病人及家属讲:现在目的是止血,异物不一定能找到.开进去一看,出血是腹壁血管破裂随伤道流入腹腔.空肠段有一小破裂口,仅及浆肌层,挤压肠管无肠液溢出.当时分析异物不在肠腔.开始一点一点找,将腹腔翻了个遍,大海捞针一样,就是找不到.因手术室无c型臂,抬病人到放射科,x线电视监视下看,异物跑到右上腹了!找!找!找!异物明明就在手下,就是找不到,摸不到.当时肠管水肿的厉害,手术都快四个小时了.由院长跟病人家属谈,放弃取异物(:
术后三天,复查,异物没动.以后的日子在病人家属的折磨中度过.术后第六天透视,异物不见了!期间病人已大便数次了.高兴的跟病人讲了,人家压根不相信.再复查,还是没有.最后没发,"哄"病人可以去别的医院复查,病人才骂咧咧的出院.
细想起来手术中破裂肠管段有一暗红色斜行痕,异物是斜行穿入肠腔的,又因异物小而薄,裂口自然关闭,难怪无肠内容挤出来.术中在理顺肠管时异物被挤到远端,到哪里去找!术中有点发蒙了,没 能冷静的分析分析.
7.给大家个对我来说难忘的病例:
多年前我应骨科之邀会诊一不明原因足坏死病例：男性,40岁.左足痛10天就诊。体检：患足前半黑色,与正常组织分界不清,患肢无肿胀、发红等，足背动脉搏动消失，再查，发现同侧腹股沟处有一搏动性肿块，约12*6CM大小，表面皮肤有一长约10CM的已愈疤痕。追问病史，两周前因该处腹股沟疝在某县的医院行手术治疗，但患者及家属不能提供其详情。当天B超(当时医院还无彩超)显示左腹股沟中内侧上下有一纵向搏动性囊状暗区，6*3.5*3.5CM，距体表0.8CM，股A显示不清，临床诊断左髂股动脉假性动脉瘤。手术步骤：(1)延左髂股动脉走向切开皮肤及皮下，见切口下的腹股沟韧带处有多个纵横交错的结扎线(2)在搏动肿块的上下分别显露阻断髂股A。(3)在肿块处切开，见肿块为明显扩张并坏死软化的髂股A，坏死段长约8CM，(4)切除坏死段髂股A，行血管移植。(5)术后约7天，足坏死部分干燥并与正常组织分界清楚，行左半足截肢(足)。保全了余下患肢。
(补充一句：事后了解，首次手术缝合腹股沟韧带时大出血，在未显露出血点的情况下经缝合后止血。)
8.也来谈谈腹部外伤的处理，其实丁香园中已有相应的材料，我谈谈我见到的一例资料，车祸外伤的患者，有股骨骨折，有腹痛，当时请我科会诊，只有腹部轻压痛，X线无异常，腹穿无异常，未予特殊处理(骨科行手术)，后来腹痛无缓解，再会诊，还是只有腹部压痛，未处理，3天后出现腹膜炎，再行剖腹探查，发现横结肠一小穿孔，有粪外溢，行结肠造漏，从这病人我科还特地讨论，最后决定，同一病人超过2次会诊必须三线到场，因此对于有腹痛的外伤患者必须小心谨慎 ......
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