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编号:37510
C第07章 体外循环常用表格.doc
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    体外循环手册 主编：龙村

    第07章 体外循环常用表格

    第一节 体外循环常见意外、问题及其处理

    一、体外循环中进气

    原因预防处理1. 氧合器排空

    2. 主泵流量小于分泵流量

    3. 泵管入口端阻塞泵旋转呈负压

    4. 左心吸引泵装反

    5. 动脉端抽标本

    6. 泵速突然加快、排空

    7. 膜肺气体出口端阻塞

    8. 排气不彻底

    9. 复温时血温和水温的温差过高

    10. 低流量灌注时，滤器排气管三通未关或低流量同时经排气管放血

    11. 台上台下灌注管连接不当

    12. 左心吸引过大，左房吸空1. 保持一定液面

    2. 持续监测动静脉平衡状态

    3. 停机状态时，在动脉管夹钳子

    4. 将滤器排气通路关闭

    5. 转机前检查吸引管的方向

    6. 禁止在动脉出口端抽标本(动脉滤器三通例外)

    7. 检查动脉入口端是否阻塞

    8. 体外循环前检查机器的运转情况

    9. 预充液体前，二氧化碳预充管道

    10. 确保气体出口端畅通

    11. 复温时，水温和血温的差值应<10℃

    12. 低流量或停机前应关闭滤器排气管三通，严禁低流量灌注时放血

    13. 氧合血灌注前，仔细检查入口端有无阻塞

    14. 心脏跳动时审慎用左心吸引1. 气体未进入病人体内时，应尽快将管内气体排出

    2. 大量气体进入体内时，应进行逆灌注。方法如下：

    1) 静脉逆灌：

    流量：1000~2000ml/min

    压力：20~30mmHg

    时间：5~8分钟

    2) 大量皮质激素：

    地塞米松 20mg

    强地松龙 30mg/kg

    3) 脱水：

    甘露醇 2g/kg

    速尿 40mg

    4) 头部冰帽

    5) 回恢复室采用冬眠疗法

    二、血凝

    原因预防处理1. 病人未肝素化

    2. 未肝素化库血和含钙的溶液混合

    3. 预充液未含肝素

    4. 病人因素：如ATⅢ缺乏.肝素耐药

    5. 体外循环时间长，肝素消耗

    6. 鱼精蛋白拮抗后仍用右心吸引

    7. 水温升高：42℃

    8. 给鱼精蛋白后输血间隔过长

    9. 应用抑肽酶1. 确认全身肝素化，ACT360"插管，ACT>480"转机，20'后应再查ACT，以防肝素消耗

    2. 预充液给肝素：成人 2000单位，小儿 1000单位(加血例外)

    3. 库血预充加肝素500u/dl

    4. ACT标本在给肝素3-5'后从动脉抽出

    5. ACT300"以上用右心吸引

    6. CPB10'以后抽ACT标本，以后每隔30'抽血测ACT

    7. 给鱼精蛋白后不能用右心吸引

    8. 给鱼精蛋白后输血不能间隔5'以上

    9. 病人因素应给新鲜血浆或大量肝素，直至ACT达到400"，并严密监测ACT

    10. 用抑肽酶ACT应大于750秒1. 停机

    2. 更换氧合器或微栓滤器

    3. 血栓已进入体内应采取脑保护治疗措施：

    1) 头部冰帽

    2) 大量激素

    3) 脱水

    4) 术后冬眠

    5) 请心内科医生商讨CPB后的溶栓治疗方案

    三、突然停泵

    原因预防处理1. 突然停电

    2. 保险丝烧断

    3. 泵槽内有异物

    4. 泵管挤压过紧，使泵管在泵槽内扭折

    5. 氧合血泵管交叉扭曲

    6. 机器故障1. 备好紧急摇把

    2. 备好保险丝

    3. 确保各个部分电源的紧密牢固

    4. 泵管卡应压紧，泵头和泵管挤压适度

    5. 将氧合血泵管在泵槽内理顺

    6. 定时检查机器运转情况，有问题及时通知有关人员

    7. 体外循环中一些小杂物放在盘内1. 用紧急摇把转泵头，注意摇动方向，根据氧合器液面和动脉压进行调整

    2. 及时将主泵钮回到零位，以免在电源恢复时机器突然启动将氧合器中的血液排空

    3. 及时发现问题或解决问题，调节泵管时应注意血流倒流，同时避免泵压过高动脉管崩脱等情况

    四、泵压增高

    原因预防处理1. 氧合器、滤器质量问题

    2. 主动脉夹层

    3. 动脉插管细小

    4. 血凝

    5. 动脉钳子未开放1. 选择高质量氧合器、滤器

    2. 体外循环开始前先输两圈液体

    3. 根据不同体重和动脉粗细准备管道

    4. 预充液加肝素，病人全身肝素化

    5. 确保动脉出口畅通1. 必要时启用滤器旁路

    2. 停机重新插管，准备好右心吸引

    3. 适当减少流量或更换管道

    4. 更换氧合器，加大肝素剂量

    5. 开放动脉端钳子

    五、泵管崩脱或破裂

    原因预防处理1. 泵压过高

    2. 泵出口端阻塞，如钳子未松开.管道扭折

    3. 接头连接不紧密

    4. 管道牵拉

    5. 泵管质量问题1. 根据病人选择合适的管道

    2. 随时监测泵压，过高时及时分析原因

    3. 体外循环中确保管道畅通

    4. 避免管道牵拉

    5. 机体要紧密连接，高压部位要用扎带和线绳加固

    6. 检查泵管是否有裂纹1. 立即停泵，并阻断静脉回流和动脉管道

    2. 发现原因并加以排除

    3. 迅速恢复血流，注意管道排气

    4. 迅速更换泵管并将泵槽内的血液粗略擦净

    六、不祛泡

    原因预防处理鼓泡氧合器质量问题注意氧合器质量情况1. 气泡不多时，可在高液面的水平灌注

    2. 气泡很多时，应更换氧合器工作时间过长长时间手术考虑用膜肺

    七、氧合不佳

    原因预防处理1. 气源

    2. 气源管道接错

    3. 气体流量小,氧浓度低

    4. 气源错误：

    如CO2,N2

    5. 气体混合器故障

    6. 氧合器质量问题：

    1) 发泡板功能不佳

    2) 中空纤维渗透等

    7. 氧合器选择不当，大体重用小氧合器，氧气过滤器阻塞1. 体外循环前认真检查气源，确保通畅

    2. 确保气体管道连接正确

    3. 检查气体混合器性能情况

    4. 排气预充观察氧合器发泡是否均匀

    5. 根据病人体重，选择适当氧合器

    6. 严密观察动脉氧饱和度，通过动静脉血颜色对比，必要时及时查血气

    7. 根据动脉血氧饱和度情况及时调整通气量和氧饱和度，备用氧气管

    备用氧合器1. CPB开始时发现氧合不好，应及时停止降温，逐渐还血停机后寻找原因及处理

    2. 复温时病情轻，手术快结束时，恢复心脏跳动，启动呼吸机，尽快恢复自身呼吸

    3. 病情重，手术时间长，快速降温至20℃更换氧合器(更换方法见特殊章节)

    4. 缺氧严重：按脑缺氧常规处理

    八、液面过低

    原因预防处理1. 静脉插管不到位

    2. 管道扭曲

    3. 容量不足

    4. 静脉管道内有大量气体

    5. 动脉大出血.回流室路 径不畅或回流室位置过低

    6. 泵流量不准

    7. 氧合器兜血1. 插管深度适合

    2. 理顺管道

    3. 根据体外循环计划，增加预充量

    4. 静脉管道阻断要完全

    5. 将回流室位置高于氧合器

    6. 体外循环前校正流量

    7. 预充时及时发现更换1. 及时调整.控制动脉流量

    2. 及时调整管道

    3. 补液

    4. 疏通管道

    5. 调整回流室位置.备好右心吸引

    6. 显示转速.计算流量

    7. 适当提高液面或轻轻敲打氧合器，让兜血尽快回落，严重时更换氧合器

    九、停机液面突然增加

    原因预防处理1. 静脉引流管松开

    2. 主动脉泵头压合不紧

    3. 动脉滤器或抽血标本三通开放

    4. 左心持续转流

    5. 右心吸引增加

    6. 氧合器动静脉旁路开放

    7. 离心泵转速不够，血液倒流1. 夹紧静脉管钳

    2. 调整动脉泵头

    3. 关闭动脉滤器和抽血标本三通

    4. 调整左心吸引或停止

    5. 闭合动静脉旁路

    6. 离心泵转速要形成高于主动脉的驱动压力1. 迅速查明原因并及时纠正

    2. 根据动静脉压积极输血

    3. 如没有鱼精蛋白拮抗，可将氧合器内血液回输

    十、变温器漏水

    原因预防处理1. 氧合器质量问题

    2. 在安装中有剧烈碰撞1. 体外循环前应进行漏水试验，应有一定时间和压力

    2. 安装时注意动作要轻柔1. 停止使用氧合器变温器

    2. 血液过度稀释时应加滤水器

    3. 应用大量抗菌素

    4. 如需长时间变温应更换氧合器

    十一、变温器异常

    原因预防处理1. 机器故障

    2. 设置失误

    3. 探头故障1. 定时检修机器和探头

    2. 温度设置要准确无误

    3. 随时监测温度的变化情况1. 更换变温水箱和探头

    2. 调整合适的温度

    十二、体外循环中高血压处理

    原因危害处理1. 麻醉变浅

    1) 吸入麻醉药挥发到空气

    2) 静脉麻醉药被异物表面吸附

    2. 缩血管物质增加,血管张力高

    1) 交感神经兴奋,儿茶酚胺增加

    2) 肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋

    3) 血管加压素增加

    3. 流量过高1. 微血管收缩,组织灌注不足,缺氧,缺血,酸中毒

    2. 血管紧张度增加,心脏后负荷增加

    3. 大量血液滞留体外,机体容量降低

    4. 心率加快,心脏做功增加,氧耗增加1. 加深麻醉为首要处理方法

    1) 静脉麻醉药：成人芬太尼100~200ug

    2) 氯胺酮50~100mg，小儿适量。

    3) 吸入麻醉药在有挥发罐和无空气污染的前提下使用。

    4) 镇静降压药:氟哌啶、安定

    5) 高血压患者术前可考虑硬膜外麻醉

    2. 血管扩张剂:硝普钠1~5ug/min 静脉滴入,亦可给硝酸甘油或ATP

    3. 适当调整流量

    十三、体外循环中低血压的原因和处理

    原因危害处理1. 大量血液引流体外,体循环平均压不能维持

    2. 血液降温,血管张力下降

    3. 血液稀释,血液粘滞度下降

    4. 平流灌注动脉压难以维持

    5. 灌注指数低于正常指数

    6. 药物作用:麻醉药/降压药组织得不到充分灌注,造成缺血缺氧性损伤,以脑.心.肾表现最为突出。1. 心脏跳动时,应维持一定灌注压,保证冠脉血供,成人60mmHg左右,小儿50mmHg左右.心脏停跳时,成人在50mmHg左右,小儿在30mmHg左右，高血压.冠心病.糖尿病患者和高龄者血压应稍高

    2. 血压低时应首先增加灌注流量,再根据情况适当控制静脉回流量

    3. 低温低流量时,只要静脉氧饱合度在60%以上,低动脉压力可暂不处理

    4. 一过性低血压不宜超过5分钟，如时间较长可给缩血管药

    5. 给药时应注意:

    1) 受体兴奋剂

    2) 小量多次

    3) 心跳恢复时,应和麻醉医生商量,根据心功能情况选用血管活性药

    6. 具体方法：

    1) 麻黄素30mg稀释5ml每次给5~6mg

    2) 间羟胺1mg稀释20ml,每次给1ml

    十四、恢复冠脉循环后心脏不跳的原因、诊断及处理

    原因诊断处理1. 高钾

    2. 冠脉问题

    3. 温度

    4. 动脉压低

    5. 主动脉瓣装反

    6. 房室传导阻滞

    7. 氧合不佳

    8. 冠脉进气

    9. 药物作用1. 化验:K+>5.5mEq/L

    2. 心电图:慢心率.高耸T波。

    3. 冠状动脉触摸有结节感.病史.心电图

    4. 成人<30-32℃,小儿<20-25℃

    5. 流量小,血管张力低

    6. 先听瓣膜声音，再切开观察

    7. 心电图:房跳室不跳

    8. 血液呈黑色

    9. 冠脉有明显气栓

    10. 大量心得安.异搏定1. 利尿.给钙.NaHCO3.胰岛素.超滤

    2. 搭桥.修复冠脉

    3. 复温

    4. 增加流量,给缩血管药

    5. 重新安装

    6. 安装起搏器

    7. 改善氧合状态

    8. 重新阻断,停跳液灌注冲洗气体

    9. 辅助循环

    十五、给停跳液后心脏机械活动频繁的原因和处理

    原因判断处理1. 温度高(温血灌注除外,特指停跳间断灌注)

    2. 灌注间歇长

    3. 机械干扰

    4. 灌注液钾浓度低

    5. 左心回血增多

    6. 静脉回流不佳(用右房插管时)

    7. 严重冠脉阻塞

    8. 灌注量不足1. 鼻温>30℃，心肌>20℃

    2. 间断灌注>30分钟

    3. 肉眼心肌静止,显示器活动频繁，无规律

    4. 生化检查

    5. 吸引管流量增多

    6. 心腔饱满，静脉压高

    7. 顺行灌注困难，量<10ml/Kg1. 局部或全身降温......（后略) ......