胰腺疾病.ppt
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胰腺疾病
解剖位置、邻近脏器
* 胰腺位于腹膜后。
* 横卧于第1~2腰椎前方。
* 长15~20cm。
* 分头、颈、体、尾。
血管
* 胰头血供：胃十二指肠A，肠系膜 上A。
* 胰体尾：脾A的胰背A和胰大动脉及胃网膜左A。
* 胰实质静脉汇入门静脉。
胰管的解剖关系
* 胰管与长轴平行。
* 85%主胰管与胆总管汇合
* 部分共同开口，但有分隔。
* 少部分分别开口。
胰腺的解剖生理
? 外分泌-胰液：含消化酶(淀粉酶、胰蛋白酶、糜蛋白酶、脂肪酶、胰磷脂酶等。)
? 内分泌-胰岛分泌：胰岛素、胰高糖素、生长抑素等
急性胰腺炎
病因
* 梗阻因素：胆结石最常见。
* 饮酒
* 暴饮暴食
* 高脂血症：肾炎、去势治疗、遗传性高脂血症等
* 高钙血症：甲旁亢
* 创伤
* 胰腺缺血：低血压、心肺旁路、动脉栓塞等。
* 其他
* 特发性胰腺炎
发病机制与病理生理
胆汁、十二指肠液逆流
胰管内压增高、腺泡破裂、胰液外溢
胰酶激活
弹性蛋白酶磷脂酶A
* 乙醇的作用：
* 刺激胃酸及胰液分泌
* 增加Oddi括约肌的阻力
* 使自由脂肪酸增高
* 氧自由基损伤
* 脂肪酶：脂肪分解，皂化斑形成，血钙
* 胰酶吸收入血，血淀粉酶脂肪酶
* 多器官功能不全综合征
病理
基本病变：水肿、出血、坏死
? 急性水肿性胰腺炎：病变轻，间质充血水肿、局限性脂肪坏死，无出血。
? 急性出血坏死性胰腺炎：广泛的胰腺坏死、出血为特征，轻微炎症反应。可转变成慢性胰腺炎，形成胰腺脓肿。
临床表现
? 腹痛
? 恶心、呕吐
? 腹胀
? 腹膜炎体征
? 其他：高热、黄疸、休克、精神症状、Grey-Turner征、Cullen征、胃肠出血、低钙抽搐、DIC等
诊断
* 临床表现
* 实验室检查
? 胰酶测定：血淀粉酶>500U/dl，尿淀粉酶>1000U/dl。增高程度与病变轻重不一定成正比。血清脂肪酶增高。
? 其他项目：白细胞增高、高血糖、肝功异常、低血钙、血气分析异常、腹腔诊断性穿刺液胰酶测定。
* 放射影像学诊断
? 胸片：左下肺不张、左侧胸水、左半膈肌升高
? 腹部平片：十二指肠充气、结肠中断征
? 腹部B超
? CT增强扫描
? MRI
临床分型
* 轻型急性胰腺炎:水肿性胰腺炎，腹痛、恶心、呕吐。症状局限在上腹。内科治疗为主。
* 重症急性胰腺炎：出血坏死性胰腺炎。腹膜炎重，易休克、AIDS、肾功能衰竭，死亡率高。
局部并发症
* 胰腺坏死
* 感染性胰腺坏死
* 无菌性胰腺坏死
* 胰腺脓肿
* 急性胰腺假囊肿
治疗
* 手术治疗
* 适应症：
? 诊断不确定
? 继发性的胰腺感染
? 合并胆道疾病
? 非手术治疗无效
* 手术原则：清除坏死组织，充分引流
* 胆源性胰腺炎的处理
* 急诊手术或早期(72小时内)手术
* 非手术支持治疗：无胆道梗阻或感染。
非手术治疗
? 补充体液、防治休克
? 禁食、胃肠减压
? 解痉止痛(吗啡禁用)
? 抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂
? 营养支持：TPN
? 抗生素的应用
? 中药治疗
? 腹腔渗出液处理：自行吸收；腹腔灌洗
手术治疗
指征：
* 诊断不确定；
* 继发性胰腺感染；
* 合并胆道疾病；
* 支持治疗无好转。
手术方式
* 剖腹清除坏死组织
* 引流
* 胃或空肠造瘘、胆道造瘘。
第二节慢性胰腺炎
病因
* 过多饮酒
* 胆道疾病
* 胰腺结石：甲旁亢 高钙血症
* 急性胰腺炎转变
* 病因不明
病理
* 胰腺缩小、变硬，呈结节状
* 胰石、囊肿形成
* 胆总管受累，梗阻性黄疸
* 镜下表现：胰腺组织的不可逆性破坏
临床表现
* 慢性胰腺炎四联症：
* 腹痛最常见
* 食欲减退、体重下降
* 胰岛素依赖性糖尿病
* 脂肪泻
诊断
* 临床表现
* 腹部平片：
* 胰腺钙化、胰石影
* B超
* CT：
* 胰实质钙化、结节状、密度不均、假囊肿形成、胰管扩张等
* ERCP：
* 胰管扩张
* 胰腺萎缩，胰管扩张，胰头部假性囊肿，伴钙化
治疗
* 非手术治疗：
* 目的：控制腹痛，处理内分泌和外分泌不足。
* 方法：止痛，饮食疗法，补充胰酶制剂，营养支持，对症处理。
* 手术治疗：
* 目的：减轻疼痛，最大限度保留内分泌和外分泌功能。
* 方法：
? 壶腹部处理
? 胰管引流术
? 胰腺部分切除术
胰腺囊肿
胰腺假囊肿
* 定义：
* 胰管破裂，胰液积聚在网膜囊内，刺激形成纤维包膜，无上皮细胞。
临床表现和诊断
* 继发于胰腺炎和上腹部损伤后；
* 上腹部肿块，半球形，光滑，不移动，有囊性感和波动；
* 上腹部压迫症状，恶心，呕吐，影响进食；
* 合并感染时有发热、触痛；
* 血清淀粉酶可升高；
* B超、CT辅助诊断。
治疗
* 早期(<6周)，壁薄、小，一般不作手术。
* 手术指征：
* 持续腹痛，囊肿≥6cm，出现压迫症状，合并感染或出血。
* 手术方法：
* 内引流术：囊肿与空肠或胃吻合；
* 外引流术：有明显感染，不宜做内引流
* 胰体尾切除：胰体尾部囊肿
先天性胰腺囊肿
* 胰管发育异常，罕见，常合并肝肾囊肿；
* 内壁覆扁平或柱状上皮，囊内有浆液、黏液或感染出血而成的混浊液体；
* 根据部位和范围手术治疗。
滞留性囊肿
* 胰管阻塞的结果；
* 多位于胰尾，直径：1~20cm；
* 内覆导管上皮，亦可无上皮；
* 囊内含多种胰酶；
* 治疗方法同胰腺假囊肿。
胰腺癌和壶腹部癌
胰腺癌
* 包括胰头癌、胰体尾部癌、胰腺囊腺癌等，胰头癌最常见。
* 病理：90%为导管细胞腺癌，少数为黏液癌和腺鳞癌。
* 吸烟是主要危险因素.
胰头癌
* 最常见的胰腺癌，占2/3；
* 淋巴转移和癌浸润为最多见的转移途径，晚期可至锁骨上淋巴结；
* 早期诊断困难，手术切除率低，预后很差。
诊断
临床表现：
? 上腹痛、上腹饱胀不适；
? 黄疸，进行性加重；
? 消瘦、乏力；
? 消化道症状：食欲不振、腹胀、消化不良、腹泻、便秘、恶心、呕吐、梗阻、出血；
? 其他：糖尿病症状、胆道感染、腹水。
影像学检查
上消化道GI：十二指肠曲开大，反"3"字征；
B超
CT
内镜超声
ERCP
PTHC+PTCD
MRI&MRCP
选择性动脉造影
* 胃肠钡餐示胰腺癌侵犯总胆管壶腹周围的十二指肠降段出现倒"3"字征。
实验室检查
* 生化检查：血、尿AMY，血糖 ，糖耐量试验(+)等生化异常；
* 免疫学检查：CEA、POA、PaA、PCAA、CA19-9升高；
治疗
* 原则：早期发现、早期诊断、早期手术。
* 手术方式：
* Whipple胰头十二指肠切除术，标准术式；
* 保留幽门的胰头十二指肠切除术(PPPD)；
* 姑息性手术：胆肠旁路、胃空肠吻合、内脏神经切断、腹腔神经节切除；
* 辅助治疗
胰头癌切除后胃肠道重建
重建完毕
壶腹部癌
* 胆总管末段、壶腹部、十二指肠乳头附近的癌肿的统称，包括壶腹部癌、十二指肠癌、胆总管下端癌；
* 临床上与胰头癌有许多共同点；
* 恶性度低于胰头癌，手术切除率和5年生存率明显高于胰头癌。
诊断
* 黄疸、消瘦、腹痛为常见临床症状，术前诊断基本同胰头癌；
* 壶腹部癌：黄疸出现早，可呈波动性，合并胆管感染时类似胆总管结石，大便隐血(+)，ERCP可确诊；
* 十二指肠癌：黄疸出现较晚，胆道梗阻不完全，黄疸不深，进展较慢，十二指肠镜活检可确诊；
* 胆总管下端癌：恶性程度较高，黄疸进行性加重，陶土色大便，ERCP可协助诊断。
病理：
* 腺癌最多，乳头状癌、粘液癌其次；
* 阻塞胆管或胰管开口，引起黄疸和消化不良；
* 淋巴转移比胰头癌晚。
治疗：
* 胰十二指肠切除术&PPPD
胰腺内分泌瘤
胰岛素瘤
临床表现
* Whipple三联症：①禁食后低血糖症状、 ②血糖≤2.8mmol/L、 ③口服或静注葡萄糖后症状缓解。
* 低血糖诱发儿茶酚胺释放症：心慌、发抖、苍白、出汗、心动过速、饥饿。
* 神经性低血糖症：人格改变、精神错乱、癫痫发作、昏迷
实验室检查
* 空腹血糖≤2.2mmol/L
* 葡萄糖耐量试验呈低平曲线
* 血清胰岛素>25μU/ml
* 胰岛素释放指数>0.4
影像学检查
B超、CT、MRI、腹腔动脉造影、PTPC、术中B超
* 治疗：
* 手术切除
* 药物治疗
胃泌素瘤(Zollinger-Ellison syndrome)
* 诊断
* 临床表现
* 上消化道溃疡
* 腹痛、腹泻
* 实验室检查
* 胃酸分析
* 促胃液素水平测定
* 促胰液素刺激试验
* 定位诊断
* 内镜超声、γ-相机核素定位、术中B超
* 治疗
* 原则：
* 控制胃酸高分泌
* 切除胃泌素瘤
* 药物治疗：制酸
* 手术治疗：
* 高选迷切
* 全胃切除
胰腺疾病
解剖位置、邻近脏器
* 胰腺位于腹膜后。
* 横卧于第1~2腰椎前方。
* 长15~20cm。
* 分头、颈、体、尾。
血管
* 胰头血供：胃十二指肠A，肠系膜 上A。
* 胰体尾：脾A的胰背A和胰大动脉及胃网膜左A。
* 胰实质静脉汇入门静脉。
胰管的解剖关系
* 胰管与长轴平行。
* 85%主胰管与胆总管汇合
* 部分共同开口，但有分隔。
* 少部分分别开口。
胰腺的解剖生理
? 外分泌-胰液：含消化酶(淀粉酶、胰蛋白酶、糜蛋白酶、脂肪酶、胰磷脂酶等。)
? 内分泌-胰岛分泌：胰岛素、胰高糖素、生长抑素等
急性胰腺炎
病因
* 梗阻因素：胆结石最常见。
* 饮酒
* 暴饮暴食
* 高脂血症：肾炎、去势治疗、遗传性高脂血症等
* 高钙血症：甲旁亢
* 创伤
* 胰腺缺血：低血压、心肺旁路、动脉栓塞等。
* 其他
* 特发性胰腺炎
发病机制与病理生理
胆汁、十二指肠液逆流
胰管内压增高、腺泡破裂、胰液外溢
胰酶激活
弹性蛋白酶磷脂酶A
* 乙醇的作用：
* 刺激胃酸及胰液分泌
* 增加Oddi括约肌的阻力
* 使自由脂肪酸增高
* 氧自由基损伤
* 脂肪酶：脂肪分解，皂化斑形成，血钙
* 胰酶吸收入血，血淀粉酶脂肪酶
* 多器官功能不全综合征
病理
基本病变：水肿、出血、坏死
? 急性水肿性胰腺炎：病变轻，间质充血水肿、局限性脂肪坏死，无出血。
? 急性出血坏死性胰腺炎：广泛的胰腺坏死、出血为特征，轻微炎症反应。可转变成慢性胰腺炎，形成胰腺脓肿。
临床表现
? 腹痛
? 恶心、呕吐
? 腹胀
? 腹膜炎体征
? 其他：高热、黄疸、休克、精神症状、Grey-Turner征、Cullen征、胃肠出血、低钙抽搐、DIC等
诊断
* 临床表现
* 实验室检查
? 胰酶测定：血淀粉酶>500U/dl，尿淀粉酶>1000U/dl。增高程度与病变轻重不一定成正比。血清脂肪酶增高。
? 其他项目：白细胞增高、高血糖、肝功异常、低血钙、血气分析异常、腹腔诊断性穿刺液胰酶测定。
* 放射影像学诊断
? 胸片：左下肺不张、左侧胸水、左半膈肌升高
? 腹部平片：十二指肠充气、结肠中断征
? 腹部B超
? CT增强扫描
? MRI
临床分型
* 轻型急性胰腺炎:水肿性胰腺炎，腹痛、恶心、呕吐。症状局限在上腹。内科治疗为主。
* 重症急性胰腺炎：出血坏死性胰腺炎。腹膜炎重，易休克、AIDS、肾功能衰竭，死亡率高。
局部并发症
* 胰腺坏死
* 感染性胰腺坏死
* 无菌性胰腺坏死
* 胰腺脓肿
* 急性胰腺假囊肿
治疗
* 手术治疗
* 适应症：
? 诊断不确定
? 继发性的胰腺感染
? 合并胆道疾病
? 非手术治疗无效
* 手术原则：清除坏死组织，充分引流
* 胆源性胰腺炎的处理
* 急诊手术或早期(72小时内)手术
* 非手术支持治疗：无胆道梗阻或感染。
非手术治疗
? 补充体液、防治休克
? 禁食、胃肠减压
? 解痉止痛(吗啡禁用)
? 抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂
? 营养支持：TPN
? 抗生素的应用
? 中药治疗
? 腹腔渗出液处理：自行吸收；腹腔灌洗
手术治疗
指征：
* 诊断不确定；
* 继发性胰腺感染；
* 合并胆道疾病；
* 支持治疗无好转。
手术方式
* 剖腹清除坏死组织
* 引流
* 胃或空肠造瘘、胆道造瘘。
第二节慢性胰腺炎
病因
* 过多饮酒
* 胆道疾病
* 胰腺结石：甲旁亢 高钙血症
* 急性胰腺炎转变
* 病因不明
病理
* 胰腺缩小、变硬，呈结节状
* 胰石、囊肿形成
* 胆总管受累，梗阻性黄疸
* 镜下表现：胰腺组织的不可逆性破坏
临床表现
* 慢性胰腺炎四联症：
* 腹痛最常见
* 食欲减退、体重下降
* 胰岛素依赖性糖尿病
* 脂肪泻
诊断
* 临床表现
* 腹部平片：
* 胰腺钙化、胰石影
* B超
* CT：
* 胰实质钙化、结节状、密度不均、假囊肿形成、胰管扩张等
* ERCP：
* 胰管扩张
* 胰腺萎缩，胰管扩张，胰头部假性囊肿，伴钙化
治疗
* 非手术治疗：
* 目的：控制腹痛，处理内分泌和外分泌不足。
* 方法：止痛，饮食疗法，补充胰酶制剂，营养支持，对症处理。
* 手术治疗：
* 目的：减轻疼痛，最大限度保留内分泌和外分泌功能。
* 方法：
? 壶腹部处理
? 胰管引流术
? 胰腺部分切除术
胰腺囊肿
胰腺假囊肿
* 定义：
* 胰管破裂，胰液积聚在网膜囊内，刺激形成纤维包膜，无上皮细胞。
临床表现和诊断
* 继发于胰腺炎和上腹部损伤后；
* 上腹部肿块，半球形，光滑，不移动，有囊性感和波动；
* 上腹部压迫症状，恶心，呕吐，影响进食；
* 合并感染时有发热、触痛；
* 血清淀粉酶可升高；
* B超、CT辅助诊断。
治疗
* 早期(<6周)，壁薄、小，一般不作手术。
* 手术指征：
* 持续腹痛，囊肿≥6cm，出现压迫症状，合并感染或出血。
* 手术方法：
* 内引流术：囊肿与空肠或胃吻合；
* 外引流术：有明显感染，不宜做内引流
* 胰体尾切除：胰体尾部囊肿
先天性胰腺囊肿
* 胰管发育异常，罕见，常合并肝肾囊肿；
* 内壁覆扁平或柱状上皮，囊内有浆液、黏液或感染出血而成的混浊液体；
* 根据部位和范围手术治疗。
滞留性囊肿
* 胰管阻塞的结果；
* 多位于胰尾，直径：1~20cm；
* 内覆导管上皮，亦可无上皮；
* 囊内含多种胰酶；
* 治疗方法同胰腺假囊肿。
胰腺癌和壶腹部癌
胰腺癌
* 包括胰头癌、胰体尾部癌、胰腺囊腺癌等，胰头癌最常见。
* 病理：90%为导管细胞腺癌，少数为黏液癌和腺鳞癌。
* 吸烟是主要危险因素.
胰头癌
* 最常见的胰腺癌，占2/3；
* 淋巴转移和癌浸润为最多见的转移途径，晚期可至锁骨上淋巴结；
* 早期诊断困难，手术切除率低，预后很差。
诊断
临床表现：
? 上腹痛、上腹饱胀不适；
? 黄疸，进行性加重；
? 消瘦、乏力；
? 消化道症状：食欲不振、腹胀、消化不良、腹泻、便秘、恶心、呕吐、梗阻、出血；
? 其他：糖尿病症状、胆道感染、腹水。
影像学检查
上消化道GI：十二指肠曲开大，反"3"字征；
B超
CT
内镜超声
ERCP
PTHC+PTCD
MRI&MRCP
选择性动脉造影
* 胃肠钡餐示胰腺癌侵犯总胆管壶腹周围的十二指肠降段出现倒"3"字征。
实验室检查
* 生化检查：血、尿AMY，血糖 ，糖耐量试验(+)等生化异常；
* 免疫学检查：CEA、POA、PaA、PCAA、CA19-9升高；
治疗
* 原则：早期发现、早期诊断、早期手术。
* 手术方式：
* Whipple胰头十二指肠切除术，标准术式；
* 保留幽门的胰头十二指肠切除术(PPPD)；
* 姑息性手术：胆肠旁路、胃空肠吻合、内脏神经切断、腹腔神经节切除；
* 辅助治疗
胰头癌切除后胃肠道重建
重建完毕
壶腹部癌
* 胆总管末段、壶腹部、十二指肠乳头附近的癌肿的统称，包括壶腹部癌、十二指肠癌、胆总管下端癌；
* 临床上与胰头癌有许多共同点；
* 恶性度低于胰头癌，手术切除率和5年生存率明显高于胰头癌。
诊断
* 黄疸、消瘦、腹痛为常见临床症状，术前诊断基本同胰头癌；
* 壶腹部癌：黄疸出现早，可呈波动性，合并胆管感染时类似胆总管结石，大便隐血(+)，ERCP可确诊；
* 十二指肠癌：黄疸出现较晚，胆道梗阻不完全，黄疸不深，进展较慢，十二指肠镜活检可确诊；
* 胆总管下端癌：恶性程度较高，黄疸进行性加重，陶土色大便，ERCP可协助诊断。
病理：
* 腺癌最多，乳头状癌、粘液癌其次；
* 阻塞胆管或胰管开口，引起黄疸和消化不良；
* 淋巴转移比胰头癌晚。
治疗：
* 胰十二指肠切除术&PPPD
胰腺内分泌瘤
胰岛素瘤
临床表现
* Whipple三联症：①禁食后低血糖症状、 ②血糖≤2.8mmol/L、 ③口服或静注葡萄糖后症状缓解。
* 低血糖诱发儿茶酚胺释放症：心慌、发抖、苍白、出汗、心动过速、饥饿。
* 神经性低血糖症：人格改变、精神错乱、癫痫发作、昏迷
实验室检查
* 空腹血糖≤2.2mmol/L
* 葡萄糖耐量试验呈低平曲线
* 血清胰岛素>25μU/ml
* 胰岛素释放指数>0.4
影像学检查
B超、CT、MRI、腹腔动脉造影、PTPC、术中B超
* 治疗：
* 手术切除
* 药物治疗
胃泌素瘤(Zollinger-Ellison syndrome)
* 诊断
* 临床表现
* 上消化道溃疡
* 腹痛、腹泻
* 实验室检查
* 胃酸分析
* 促胃液素水平测定
* 促胰液素刺激试验
* 定位诊断
* 内镜超声、γ-相机核素定位、术中B超
* 治疗
* 原则：
* 控制胃酸高分泌
* 切除胃泌素瘤
* 药物治疗：制酸
* 手术治疗：
* 高选迷切
* 全胃切除
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