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编号:39900
门诊抑郁症治疗技巧的探索.ppt
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    参见附件(110KB)。

    门诊抑郁症治疗

    技巧的探索

    江西省心理康复中心

    张华坤

    抑郁症病人的依从性

    * 国内外大量研究表明，病人依从性好坏是直接关系到抗抑郁治疗的成功与否的关键

    提高病人的依从性 取决于多种因素

    * 能否接受医生的诊断

    * 对药物起效时间的知晓和接受程度

    * 对说明书中不良反应的正确理解程度

    * 对药可能产生副反应的预告和对抗策略的布置

    * 价格因素

    * 临床疗效

    * 对药物安全性和依赖性的担忧

    美国抗抑郁治疗的依从性

    * 20%患者在第 1个月内停药，其中大多数不到2周自行停药，44%的患者在三月内停药

    L in EH.et al Med Care 1995,33(1)67~74

    英国抗抑郁治疗的依从性

    * 52%的患者在12周内停药，其中近一半2周内停药

    L in EH.et al Med Care 1995,33(1)67~74

    北京协和医院对247例患者抗抑郁治疗依从性的报告 (2001-2002)

    * 服药6周以上55.1%

    * 2周内停药19.7%

    * 2-4周内停药 10.9%

    * 4-6周内停药 3.4%

    * 处方后不取药 10.9%

    71例自行停药的主要原因

    * 自觉出现副反应 34%

    * 害怕副反应 13%

    * 不认同诊断 10%

    * 不清楚疗程 10%

    * 主观疗效不满意6%

    * 其它原因27%

    27例不取药的主要原因

    * 不认同医生诊断 40.8%

    * 曾看过说明担心不良反应 14.8%

    * 认为心病要心治 14.8%

    * 药物价格偏贵 14.8%

    * 其它原因 14.8%

    综合性医院心理 咨询门诊患者

    就诊时的第一主诉

    (华东医院1999-2002年654例初诊患者的分析)

    * 睡眠障碍：失眠早醒 346人 52.91%

    * 心脏症状：心悸胸闷、胸痛 122人 18.65%

    * 精神性抑郁、焦虑、恐惧 82人 12.54%

    * 神经系统：头晕、头痛、震颤等 45人6.8%

    * 消化系统：咽部异物感，胃、肠不适 42人6.42%

    * 其它 17人2.59%

    追诉后躯体症状出现的发病率

    * 睡眠障碍 621人94.5%

    * 心脏症状 546人83.49%

    * 消化系统症状 529人80.89%

    * 神经系统症状 388人59.33%

    * 慢性疼痛 176人26.9%

    * 紧张性多尿或夜尿增多472人 20.17%

    追诉后精神病性抑郁发病率

    * 情绪低落92.7% 注意力不集中89.74%

    * 兴趣减退90.12% 近事记忆力下降82.3%

    * 乏力93.16% 无法控制的焦虑98.58%

    * 睡眠障碍94.5% 自信性下降75.7%

    * 食欲减退50.17% 消极悲观86.39%

    * 活动减少88.6% 自杀意念或行动56.7%

    追诉后仅有单纯焦虑或疑病

    而无抑郁核心症状患者的发

    生率仅占7.95%(52人)

    小结

    * 综合性医院心理 咨询门诊患者绝大部分以躯体症状为第一主诉

    ，而精神性抑郁、焦虑为第一主诉者较少

    * 躯体症状中最常见的主诉为睡眠障碍，其它依次为心血管症状，神经系统症状，消化症状，泌尿系统症状

    * 追诉后可发现患 者大多数有多系统的躯体症状并存

    * 以躯体症状为主诉的患者有精神性抑郁的占92.5%，而单纯性焦虑症状仅占7.95%

    * 医生的经验和耐心是提高抑郁的诊断和良好的医患 关系顺应性的重要保证

    抑郁症患者的性格特征

    * 内向

    * 敏感

    * 好强

    * 急躁或压力感重

    * 自我中心强

    * 情绪易波动

    * 暗示性强

    * 胆小、易紧张

    * 依赖性强

    * 心理 可逆性差

    发病前往往有不良的社会

    心理因素刺激

    * 工作、学习、生活或经济中的巨大压力

    * 人际关系紧张

    * 环境适应不良

    * 婚姻或情感生活的挫折

    * 医源性或非医源性的不良暗示而产生对疾病的恐惧

    * 遭受重大生活事件的打击

    初诊时认知治疗成功与否是医患关系沟通的关键

    * 方法：将问诊中得到的患者认同的性格特征，发病前不良社会 心理 因素从而产生抑郁、焦虑 (可突出核心症状)，通过神经体液机制引起植物神经紊乱的多系统临床表现，并反馈给患者

    * 告诉患者抑郁是产生躯体症状的根本

    * 产生抑郁的物质基础是大脑中五羟色胺等神经递质水平低下

    * 必须用药物来提升中枢五羟色胺水平方能治疗抑郁

    初诊时与患者沟通的几个要点

    * 如何认识进口药物说明书中繁多的副作用，以解除患者的思想顾虑

    * 强调抗抑郁药起效时间均需2-4周，因此必须耐心持续服药

    服药早期部分患者可能产生的副反应及措施

    * 产生一过性焦虑反应，可短期同时服用苯二氮卓类药物

    * 产生恶心、纳差可短期 服用小剂量舒必利

    抑郁症的治疗目标

    * 提高显效率和临床治愈率，最大限度地减少病残率和自杀率

    * 提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义上的治愈

    * 预防复发

    药物治疗(1)

    药物治疗能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率约60%-80%

    * 原则

    ★诊断确切

    ★全面考虑病人症状特点，个体化合理用药

    ★剂量逐渐递增，采用最小有效剂量，使不良反应减至最小，提高服药依从性

    ★小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量(有效药物上限)和用足够长的疗程( >4~6周)

    药物治疗(2)

    * 原则

    ★如无效，可考虑换药(同类另一种或作用机制不同的另一类药)

    ★尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。一 般不主张联用两种以上抗抑郁药

    ★ 治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，争取他们的主动配，能遵嘱按时服药

    药物治疗(3)

    * 原则

    ★治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理

    ★根据心理 社会生物医学模式，药物治疗合并心理治疗

    ★积极治疗与抑郁共病的其它躯体和物质依赖

    一些概念

    * 临床痊愈(完全缓解)：指症状完全消失(HAMD≤7)

    * 复燃：急性治疗症状部分缓解(有效， HAMD减分率>50%)或达到临床痊愈，因过早减药或停药后症状的再现，故虽要继续治疗以免复燃

    * 复发：指痊愈后一次新的抑郁发作，维持治疗可有效预防复发

    * 区分复燃和复发，有时是困难的，也是人为的，但些概念颇重要，对临床有指导意义

    未获临床治愈的潜在后果

    * 提高了复发率，增加了治疗难度

    * 持续存在精神社会功能方面的缺陷

    * 工作能力和生产能力下降

    * 增加了治疗费用

    * 持续抑郁可加重其它疾病的患 病率和死亡率

    影响临床治愈的潜在困扰

    * 医生和病人满足于症状的部分改善(如：有效，但未达到临床治愈)

    * 不耐受会影响治疗

    * 剂量不足

    * 对残余症状的认知不足

    * 持续的精神社会压力

    有利于达到 临床治愈的策略

    * 重新评估/诊断病人的抑郁症

    * 诊断抑郁症后枳极治疗

    * 确保药物足量

    * 确保治疗足疗程

    * 选择最佳的治疗方法

    * 药物治疗和心理 治疗联合联合药物治疗增加治疗手段

    * 确保病人坚持治疗

    * 教育病人将临床治愈作为治疗目标

    难治性抑郁症

    (TRD )

    难治性抑郁症的概念

    * 符合抑郁发作诊断标准

    * 并且用现有的2种以上不同化学结构的抗抑郁药，经足够剂量(在治疗量上限，必要时测血药浓度)足够疗程(6周以上)，无效或收效甚微者

    治疗原则(1)

    * 增加原有的抗抑郁药的剂量，至最大治疗量上限(在加药过程中应注意药物的不良反应，有条件的，应监测血药浓度)

    治疗原则-增效剂(2)

    * 锂盐 新型抗精神病药

    * 甲状腺素(T3) 利培酮

    * 丁螺环酮奥氮平

    * 苯二氮卓类抗癫痫药

    丙戊酸纳

    卡马西平

    治疗原则-合并用药(3)

    * 2种不同类型或不同药理机制的抗抑郁药联用

    TCA+SSRI

    TCA+MAOI

    TCA+Buspirone

    治疗原则-合并用药(4)

    * 抗抑郁药合并生物心理社会综合干预措施

    * 抗抑郁药合并电休克治疗

    联合用药

    *一般不推荐2种以上抗抑郁药联用

    * 对难治性病例在足量、足疗程、同类型和不同类型抗抑郁药无效时才考虑联合用药，以增强疗效

    * 对绝经期前后的妇女所伴发的抑郁障碍可考虑抗抑郁药联用雌激素治疗