自身免疫性肝病.ppt
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参见附件(116KB)。
自身免疫性肝病
定 义
? 自身免疫性肝炎(AIH)
? 原发性胆汁性肝硬化(PBC)
? 原发性硬化性胆管炎(PSC)
? 自身免疫性胆管炎(AIC)
? 重叠综合征
? 局外综合征
自身免疫性肝炎
? 临床表现
*女性多见(>70% )，发病高峰14-60 岁
*慢性迁延性病程
*类似病毒性肝炎症状(乏力、纳差、厌油)
*早期可仅表现为关节痛和皮疹
* PE ： 皮肤巩膜黄染(80% )，肝掌、蜘蛛痣，肝大，后期门脉高压体征
*有时伴SLE 、SS 或UC
自身免疫性肝炎
? 实验室检查
*肝酶：ALT 、AST 升高明显
*高γ 球蛋白血症，IgG 升高明显
*自身抗体：
* I 型：ANA 和/ 或抗SMA 阳性
* II 型：抗LKM-1 阳性，ANA 、抗SMA 阴性
* III 型：抗SLA 阳性，ANA 、抗SMA 、抗LKM-1 阴性
自身免疫性肝炎
? 病理
*淋巴细胞性碎屑样坏死
*门管区周围肝炎
*肝硬化形成
自身免疫性肝炎
? 诊断：
* 无活动性病毒感染标志，无过度饮酒、输血史及服用致肝损药物史
* 血ANA阳性，抗SMA阳性或抗LKM-1阳性，滴度1：80以上
* 血清Y-球蛋白或IgG水平升高1.5倍以上
* 血转氨酶升高
* 病理上存在碎屑样坏死伴或不伴小叶型肝炎
* 无胆系病变、肉芽肿、铜沉积症等其他表现
自身免疫性肝炎
? 鉴别诊断
*嗜肝病毒感染和药物性肝炎
* SLE
* PBC 、PSC
自身免疫性肝炎
? 治疗
*激素和免疫抑制剂
*强的松30-40mg/d ， 减至停用或5mg/d 维持
*硫唑嘌呤50-100mg/d
* CysA
*肝移植
自身免疫性肝炎
? 预后
*疾病活动情况：
* AST> 正常值5-10 倍以上
* Y 球蛋白> 正常值2 倍且持续增高
*急性病程
*肝硬化迅速进展
*病理：
*桥接坏死、纤维隔形成、再生结节
原发性胆汁性肝硬化
? 临床表现
*早期瘙痒症状
*胆汁淤积表现
*中晚期肝硬化、门脉高压表现
*常伴其他自身免疫性疾病：SS (80% )、 桥本氏甲状腺炎(25% )、SLE 、 溶贫、ITP
原发性胆汁性肝硬化
? 实验室检查
*肝酶：ALP 、GGT 、5- 核苷酸酶升高
*血清免疫球蛋白水平增高，以IgM 增高为主
* AMA (98% )，esp.AMA-M2
原发性胆汁性肝硬化
? 病理：
*肉芽肿性胆管炎，主要累及中等胆管
*早期非化脓性破坏性胆管炎
*晚期肝硬化
原发性胆汁性肝硬化
? 诊断
*中年女性、不明原因的皮肤瘙痒、乏力、黄疸和体重下降伴右上腹不适，同时血清ALP 、GGT 增高，AMA 滴度>1:80 特别是M2 亚型阳性。
*肝穿并非必要
原发性胆汁性肝硬化
? 鉴别诊断：
* AIH ：可AMA 阳性，ALT 、AST 升高、IgG 升高，病理肝细胞损害为主。可重叠。
* PSC ： 临床、病理有时均很难鉴别，PSC 男性多见，AMA 阴性，常伴IBD ， 胆管串珠样改变。
*肝结节病：PBC 的ACEI 可升高。
原发性胆汁性肝硬化
? 治疗：
*对症：消胆胺，维生素
*免疫治疗：
目标：减轻胆汁淤积导致的细胞毒作用
用药：熊去氧胆酸、秋水仙碱、MTX
*肝移植
原发性硬化性胆管炎
? 临床表现：
*男性多见(>65% )，任何年龄段
*波动性黄疸、瘙痒、腹痛、乏力，也可无任何症状
*常伴胆系感染
*常伴发IBD (75% )，UC 明显多于CD 。
原发性硬化性胆管炎
? 实验室检查：
*肝酶：类似PBC
* 30% 高丙球蛋白血症，以IgM 升高为主
*免疫学指标：
* ANA 、抗SMA 、AMA 阳性者少见
* 45%-70%ANCA 阳性且与胆汁淤积程度平行
*影像学：胆管造影见多灶性狭窄和肝内外胆管念珠样改变。
原发性硬化性胆管炎
? 病理：
*纤维性胆管炎，大小胆管均可受累
*典型改变：纤维闭塞性胆管炎(上皮细胞变性、消失)
*晚期肝硬化
原发性硬化性胆管炎
? 诊断：
* 有IBD病史，同时出现不明原因的ALP升高
* 波动性黄疸伴发热和肝区不适
* 特征性影像学改变
* 除外其他因素引起的继发性硬化性胆管炎、药物和病毒性肝炎引起的胆汁淤积症
* 肝穿价值有限
原发性硬化性胆管炎
? 治疗
*激素及免疫抑制剂效果差
*熊去氧胆酸
*治疗并发症：瘙痒、胆道感染
*肝移植
原发性硬化性胆管炎
? 预后
进行性发展性疾病，确诊后平均生存期12年；有症状者生存期7年
重叠综合征
? AIH合并PBC或AIH合并PSC
? AIH合并PBC者肝酶、胆红素水平与单纯AIH者相同，对激素治疗反应好
? AIH合并PSC者对激素反应不好
对SS合并胆汁淤积症的探讨
? PBC合并SS发生率极高
? 三年内35/54 SS+胆汁淤积者AMA(+)，如何诊断？
* 流行病学：PBC发病率极低
* 生存率：有症状PBC平均生存时间6年
* Ig：IgM升高4例，IgG升高10例
* ACA：阳性情况与AMA不平行
* 伴发症状：无一例伴发SSc、甲状腺炎、RA、SLE
对SS合并胆汁淤积症的探讨
? 结论：我国应以原发SS的肝损害情况多见
? 对于SS+胆汁淤积+AMA(-)，应行胆管造影并查ANCA
抗核包膜蛋白抗体
? 核包膜结构：核板(板层素)、核孔复合物、核膜
? 荧光下典型环状染色，应与核膜型区别
抗核包膜蛋白抗体
? 抗板层素抗体：A(60KD),B(68KD),C(74KD)
其中A/C与AIH相关，B与APS相关
? 抗核孔复合物抗体：抗gp120是PBC特异抗体
? 抗核膜抗体：LAPs、LBR，无特异性
自身免疫性肝病
定 义
? 自身免疫性肝炎(AIH)
? 原发性胆汁性肝硬化(PBC)
? 原发性硬化性胆管炎(PSC)
? 自身免疫性胆管炎(AIC)
? 重叠综合征
? 局外综合征
自身免疫性肝炎
? 临床表现
*女性多见(>70% )，发病高峰14-60 岁
*慢性迁延性病程
*类似病毒性肝炎症状(乏力、纳差、厌油)
*早期可仅表现为关节痛和皮疹
* PE ： 皮肤巩膜黄染(80% )，肝掌、蜘蛛痣，肝大，后期门脉高压体征
*有时伴SLE 、SS 或UC
自身免疫性肝炎
? 实验室检查
*肝酶：ALT 、AST 升高明显
*高γ 球蛋白血症，IgG 升高明显
*自身抗体：
* I 型：ANA 和/ 或抗SMA 阳性
* II 型：抗LKM-1 阳性，ANA 、抗SMA 阴性
* III 型：抗SLA 阳性，ANA 、抗SMA 、抗LKM-1 阴性
自身免疫性肝炎
? 病理
*淋巴细胞性碎屑样坏死
*门管区周围肝炎
*肝硬化形成
自身免疫性肝炎
? 诊断：
* 无活动性病毒感染标志，无过度饮酒、输血史及服用致肝损药物史
* 血ANA阳性，抗SMA阳性或抗LKM-1阳性，滴度1：80以上
* 血清Y-球蛋白或IgG水平升高1.5倍以上
* 血转氨酶升高
* 病理上存在碎屑样坏死伴或不伴小叶型肝炎
* 无胆系病变、肉芽肿、铜沉积症等其他表现
自身免疫性肝炎
? 鉴别诊断
*嗜肝病毒感染和药物性肝炎
* SLE
* PBC 、PSC
自身免疫性肝炎
? 治疗
*激素和免疫抑制剂
*强的松30-40mg/d ， 减至停用或5mg/d 维持
*硫唑嘌呤50-100mg/d
* CysA
*肝移植
自身免疫性肝炎
? 预后
*疾病活动情况：
* AST> 正常值5-10 倍以上
* Y 球蛋白> 正常值2 倍且持续增高
*急性病程
*肝硬化迅速进展
*病理：
*桥接坏死、纤维隔形成、再生结节
原发性胆汁性肝硬化
? 临床表现
*早期瘙痒症状
*胆汁淤积表现
*中晚期肝硬化、门脉高压表现
*常伴其他自身免疫性疾病：SS (80% )、 桥本氏甲状腺炎(25% )、SLE 、 溶贫、ITP
原发性胆汁性肝硬化
? 实验室检查
*肝酶：ALP 、GGT 、5- 核苷酸酶升高
*血清免疫球蛋白水平增高，以IgM 增高为主
* AMA (98% )，esp.AMA-M2
原发性胆汁性肝硬化
? 病理：
*肉芽肿性胆管炎，主要累及中等胆管
*早期非化脓性破坏性胆管炎
*晚期肝硬化
原发性胆汁性肝硬化
? 诊断
*中年女性、不明原因的皮肤瘙痒、乏力、黄疸和体重下降伴右上腹不适，同时血清ALP 、GGT 增高，AMA 滴度>1:80 特别是M2 亚型阳性。
*肝穿并非必要
原发性胆汁性肝硬化
? 鉴别诊断：
* AIH ：可AMA 阳性，ALT 、AST 升高、IgG 升高，病理肝细胞损害为主。可重叠。
* PSC ： 临床、病理有时均很难鉴别，PSC 男性多见，AMA 阴性，常伴IBD ， 胆管串珠样改变。
*肝结节病：PBC 的ACEI 可升高。
原发性胆汁性肝硬化
? 治疗：
*对症：消胆胺，维生素
*免疫治疗：
目标：减轻胆汁淤积导致的细胞毒作用
用药：熊去氧胆酸、秋水仙碱、MTX
*肝移植
原发性硬化性胆管炎
? 临床表现：
*男性多见(>65% )，任何年龄段
*波动性黄疸、瘙痒、腹痛、乏力，也可无任何症状
*常伴胆系感染
*常伴发IBD (75% )，UC 明显多于CD 。
原发性硬化性胆管炎
? 实验室检查：
*肝酶：类似PBC
* 30% 高丙球蛋白血症，以IgM 升高为主
*免疫学指标：
* ANA 、抗SMA 、AMA 阳性者少见
* 45%-70%ANCA 阳性且与胆汁淤积程度平行
*影像学：胆管造影见多灶性狭窄和肝内外胆管念珠样改变。
原发性硬化性胆管炎
? 病理：
*纤维性胆管炎，大小胆管均可受累
*典型改变：纤维闭塞性胆管炎(上皮细胞变性、消失)
*晚期肝硬化
原发性硬化性胆管炎
? 诊断：
* 有IBD病史，同时出现不明原因的ALP升高
* 波动性黄疸伴发热和肝区不适
* 特征性影像学改变
* 除外其他因素引起的继发性硬化性胆管炎、药物和病毒性肝炎引起的胆汁淤积症
* 肝穿价值有限
原发性硬化性胆管炎
? 治疗
*激素及免疫抑制剂效果差
*熊去氧胆酸
*治疗并发症：瘙痒、胆道感染
*肝移植
原发性硬化性胆管炎
? 预后
进行性发展性疾病，确诊后平均生存期12年；有症状者生存期7年
重叠综合征
? AIH合并PBC或AIH合并PSC
? AIH合并PBC者肝酶、胆红素水平与单纯AIH者相同，对激素治疗反应好
? AIH合并PSC者对激素反应不好
对SS合并胆汁淤积症的探讨
? PBC合并SS发生率极高
? 三年内35/54 SS+胆汁淤积者AMA(+)，如何诊断？
* 流行病学：PBC发病率极低
* 生存率：有症状PBC平均生存时间6年
* Ig：IgM升高4例，IgG升高10例
* ACA：阳性情况与AMA不平行
* 伴发症状：无一例伴发SSc、甲状腺炎、RA、SLE
对SS合并胆汁淤积症的探讨
? 结论：我国应以原发SS的肝损害情况多见
? 对于SS+胆汁淤积+AMA(-)，应行胆管造影并查ANCA
抗核包膜蛋白抗体
? 核包膜结构：核板(板层素)、核孔复合物、核膜
? 荧光下典型环状染色，应与核膜型区别
抗核包膜蛋白抗体
? 抗板层素抗体：A(60KD),B(68KD),C(74KD)
其中A/C与AIH相关，B与APS相关
? 抗核孔复合物抗体：抗gp120是PBC特异抗体
? 抗核膜抗体：LAPs、LBR，无特异性
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