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编号:21531
抑郁症_规范化治疗060601.ppt
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    抑郁症

    王传跃

    首都医科大学附属北京安定医院

    目录

    * 概述和流行学

    * 分类和分型

    * 病因和发病机理

    * 药物治疗

    概述和流行学

    抑郁障碍的概念

    * 一种常见心境障碍

    * 各种原因

    * 心境低落

    * 与处境不相称

    * 临床表现

    * 闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至木僵

    * 部分伴焦虑和激越

    * 严重者幻觉、妄想

    * 多数反复发作、部分残留或慢性

    * 包括

    * 抑郁症(单相抑郁)

    * 恶劣心境

    * 双相抑郁发作

    * 心因性抑郁症

    * 脑或躯体疾病伴发抑郁

    * 成瘾和非成瘾物质所致精神障碍伴发抑郁

    * 精神病后抑郁

    抑郁症的概况

    * 患病率居高不下(5.8%)

    * 抑郁症是目前世界上最易致残的疾病之一(占精神障碍中的17.3%)

    * 年疾病负担较高(美国抑郁症的年花费437亿美元)

    * 是所有疾病中自杀率最高的疾病

    北京地区社区流调

    * 2003年我市15岁及以上一般人群中

    * 抑郁障碍的终生患病率为6.87%，时点患病率为3.31%

    * 现患患者中被评为残疾的患者占56.6%

    * 按此推算约60万人曾经患过或正在患有抑郁障碍，有30余万人正在受着抑郁障碍的困扰

    抑郁症社会人口学特点

    * 女性比男性多两倍

    * 高峰年龄在20-40之间

    * 有家族史者患抑郁症比无家族史者高3倍

    * 已婚男性比未婚男性少患抑郁症

    * 结婚的女性比单身女性更多地患抑郁症

    抑郁导致社会功能明显减低

    抑郁症导致的缺勤

    抑郁症的疾病负担

    * 世界银行统计，抑郁症为名列第二位的高致残率的疾病，2020年将上升为第一位

    * 1990年WHO调查报告，我国所有疾病负担中精神障碍排名第一，约占20%，其中抑郁症在精神障碍中又居第一

    抑郁症的自杀

    * 世界每年有 820,000人自杀

    * 抑郁症患者的自杀风险率比普通人群高30倍以上

    * 将近有 15% 的抑郁症患者想结束自己生命

    有关抑郁症的几个"七"

    * 七个反复发作抑郁症患者中有一个会出现自杀

    * 70%的自杀者存在抑郁性障碍

    * 在自杀前六周内，70%的自杀者曾去看过通科医生

    * 在美国，自杀是第七位的死因

    抗抑郁剂对自杀行为的影响

    * 从90年代SSRI引入以来，自杀率呈下降趋势

    * 在所有年龄组抗抑郁剂的处方量都与自杀率呈反比

    * 处方量增长最大的老年人群中，自杀率的下降最快

    * 在处方量最小的青年人中，自杀率变化不大

    抑郁症诊治不充分

    * 抑郁症的误诊率高达50%

    * 40~80%的抑郁症不寻求治疗

    * 40%的病人治疗期小于6个月

    * 社会功能受到明显影响

    * 生活质量比正常人差

    抑郁症: 不断增加的患病率和诊断率

    概述和流行学小结

    * 抑郁症是严重危害人民身心健康的常见病

    * 患病率居高不下(5.8%)

    * 在所有疾病中致残率排名第二

    * 在所有疾病中自杀率最高(1/7)

    * 提高抑郁症诊疗水平是当前迫切任务

    * 误诊率、未识别率、不寻求治疗率高

    * 近半数患者的治疗不充分

    分类和分型

    CCMD-3/ICD-10抑郁症的分类

    * 32.1 轻性抑郁症[F32.0]

    * 32.2 无精神病性症状的抑郁症[F32.1/2]

    * 32.3 有精神病性症状的抑郁症[F32.3]

    * 32.4 复发性抑郁症[F33]

    * 与抑郁有关的其他分类

    * 31.4～6 双相障碍抑郁发作[F31.3～5]

    * 33.2 恶劣心境[F34.1]

    * 41.2 创伤后应激障碍[F43.1]

    * 41.3 适应障碍[F43.2]

    DSM-IV抑郁障碍的分类

    * 396.2x 重性抑郁障碍，单次发作

    * 396.3x 重性抑郁障碍，反复发作

    * 第5位数字标明语

    严重性/精神病性症状/缓解

    * 目前或最近发作标明语

    慢性/紧张症/忧郁/不典型/产后起病

    * 反复发作标明语

    间歇期恢复/季节型式

    DSM-IV 忧郁特征：melancholia

    * 在目前发作的最严重时期出现以下之一

    * 对活动丧失愉快感

    * 对引起愉快的刺激缺乏反应

    * 至少有3项下述情况

    * 抑郁独特(与居丧反应不同)

    * 晨重

    * 早醒

    * 迟滞或激越

    * 食欲或体重降低

    * 自责或自罪

    DSM-IV 不典型特征

    * 心境有反应性质(可随良性事件好转)

    * 至少有3项下述情况

    * 体重或食欲增加

    * 睡眠过多

    * 铅样麻痹(上下肢沉重感)

    * 长期敏感导致社会功能受损

    * 同时不具有忧郁和紧张症特征

    有关名词及其概念

    * 单相/双相：unipolar/bipolar

    * 重性抑郁障碍：major depressive disorder, MDD

    * 国内目前统一名称：抑郁症

    * 概念来源：药物治疗有效的抑郁

    * 重度或重型抑郁症：severe depression

    * 症状超项、显著影响职业、生活和社交

    * 精神病性、自伤伤人性/自杀性、紧张症性等

    抑郁症的五个"R"

    * 复燃/反复发作

    relapse/recurrent

    * 有效/缓解(临床痊愈)/康复

    response/remission/recovery

    未经治疗的抑郁症转归情况

    抑郁症常常反复出现

    抑郁症复发的危险因素

    ? 有频繁发作或多次发作的病史

    ? 双重抑郁 (恶劣心境合并重性抑郁发作)

    ? 起病年龄晚于60岁

    ? 单次发作持续时间长

    ? 有情感性疾病的家族史

    ? 持续治疗情况下症状控制仍不理想

    ? 合并焦虑症或物质滥用

    双相抑郁的特点

    * 双相抑郁与单相抑郁比有几个显著特点

    * 情绪更不稳定

    * 运动迟缓更明显

    * 有"不典型的"症状，如食欲增加、睡眠增加等

    抑郁是双相障碍主要症状之一

    * 70%的患者以抑郁发作起病

    * 抑郁发作中，约30%为双相障碍未被诊断

    * 女性更多以抑郁为首发

    * 在双相 I 型患者的治疗过程中抑郁发作和躁狂发作的比例超过3:1

    治疗双相抑郁的挑战

    * 与躁狂相比，双相抑郁具有以下特点：

    * 高发病率

    * 容易发展为慢性

    * 容易发展为快速循环型

    双相障碍与自杀风险

    双相抑郁治疗复杂

    * 情感稳定剂疗效：对躁狂好于抑郁

    * 双相抑郁用抗抑郁药

    * 有转躁狂、轻躁狂风险

    * 有引起快速循环风险

    * 抗精神病药可用于双相抑郁治疗

    双相抑郁者用抗抑郁药引起躁狂

    分类和分型小结

    * 抑郁症的五个"R"

    * 抑郁症易于反复发作，部分患者慢性化

    * 重度抑郁症的判定

    * 精神病性、自杀性、木僵性以及症状超项

    * 双相抑郁的鉴别

    * 抑郁发作中，约30%为双相抑郁

    * 抗抑郁药可诱发躁狂或快速循环

    病因和发病机制

    抑郁症病因复杂

    * 病因复杂，主要有如下两种情况之一

    * 致病因素众多，未发现一种占主导地位

    * 讨论的对象具有异质性(非同源性)

    抑郁症的病因

    * 遗传因素

    家系研究、双生子研究、分子遗传学研究

    * 神经生物学因素

    神经传递异常、神经生理异常(睡眠)、神经内分泌异常

    * 素质和躯体因素

    体质体型学说、早年经历和人格特点、躯体状况和疾病

    * 心理社会因素

    负性生活事件、生活状况、社会支持

    抑郁的单胺缺乏假说

    * 抑郁是单胺神经递质(5HT、NE和DA)的缺乏引起

    * 多数抗抑郁药的作用机制是增强单胺功能(少数药物同时有突触后受体阻断作用)

    * 抑制单胺降解

    * 抑制单胺再摄取

    * 阻断自身受体，促进单胺释放

    三个主要单胺递质的相关表现

    抑郁及其亚型的结构和功能模型

    抑郁的单胺受体上调假说

    * 抑郁是单胺递质缺乏引起突触前后递质受体代偿性上调 (受体数目增多、敏感性增强) 的结果

    * 抗抑郁药通过下调受体起作用，也解释了临床效应的延迟

    抗抑郁药 3 种作用的不同时间过程

    抑郁症的应激-素质模型

    Stress Diathesis Model

    * 生物学因素加上生活事件

    * 抑郁患者中，75%具有诱发性生活事件

    * 经历生活事件的人中，1/5将会患抑郁症

    易感素质：Vulnerability

    抑郁神经机制小结

    * "三个"假说

    * 单胺神经递质(5HT、NE和DA)的缺乏

    * 单胺递质缺乏引起相应受体上调

    * 神经可塑性：神经再生受损，海马体积减少

    药物治疗

    抗抑郁药的分类

    * 传统抗抑郁药

    * 单胺氧化酶抑制剂(MAOI)

    * 三环抗抑郁药(TCA)

    * 新型抗抑郁药

    * 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)

    * 其他递质机制的抗抑郁药

    三环抗抑郁剂

    Tricyclic Antidepressants, TCAs

    选择性5-HT再摄取抑制剂

    (SSRIs)

    其他递质机制的抗抑郁药

    * 文拉法辛：5-HT和NE再摄取抑制剂(SNRI)

    * 曲唑酮：5-HT阻滞和再摄取抑制剂(SARI)

    * 米氮平：NE和特异性5-HT阻滞剂(NaSSA)

    * 安非他酮： NE和DA再摄取抑制剂(NDRI)

    * 噻奈普汀： 促5-HT再摄取剂

    其他递质机制药的剂量

    抗抑郁药的发展趋势

    SSRI的作用机制

    SSRI的作用机制

    * 5-HT缺乏，突触前后受体上调形成抑郁

    * 5-HT再摄取抑制，首先只增加胞体部位5-HT

    * 增加的5-HT引起胞体5-HT1A自身受体下调

    * 自身受体下调神经冲动抑制解除，轴突末梢5-HT释放增加

    * 突触后受体下调，抑郁改善(临床疗效滞后)

    5-HT的投射

    SSRI治疗的神经解剖基础

    * SSRI主要作用于中缝核 (所有5-HT投射的指挥中心)

    * 通过对胞体5-HT1A自身受体的下调作用，增强所有投射部位5-HT功能

    * 前额叶皮质投射与抗抑郁作用有关

    * 基底节投射与抗强迫作用有关

    * 海马投射与抗惊恐作用有关

    * 下丘脑投射与抗贪食作用有关

    药物对5-HT和NE的选择性

    抗抑郁药与抗精神病药受体机制的区别

    抗抑郁药

    * 通过提高内源性单胺如5-HT、NE、DA作用于相应受体起作用

    * 2个关键受体是5-HT1A和?2受体

    抗精神病药

    * 通过阻断相应受体起作用

    * 2个关键受体是D2和5-HT2A

    TCA与经典抗精神病药

    * 均具有H1、 M1和 ?1 受体阻断作用。如果合用可以加重口干、便秘、视物模糊、头晕、嗜睡、低血压、体重增加等

    抗抑郁药：药物选择

    ? 副作用：主要考虑镇静和抗胆碱副作用

    ? 毒性作用：怀疑有蓄意过量者

    ? 药物相互作用：其他疾病药物治疗时

    ? 费用：新药昂贵

    抗抑郁药：对病人的解释

    ? 抗抑郁疗效 2 ~ 4 周才出现；而副作用出现较早，不过随治疗时间延长减轻消失

    ? 解释常见的副作用，如嗜睡或不安

    ? 服药期间不要饮酒

    ? 老年病人应注意体位性低血压

    ? 治疗头几周要求病人每周复诊，便于发现、讨论副作用，评估抑郁程度，鼓励继续服药

    抗抑郁药：用药方法

    ? TCAs应逐渐加量，一般25mg每日3次开 始，3 ~ 7天后增至每日150 ~ 300mg，晚服为主；SSRIs一般每日1片晨服，必要时加至每日2片

    ? 通常2 ~ 4周见效，此量继续巩固6个月

    ? 维持量通常低于有效剂量，一般维持6个月或更长；减停药应缓慢逐步进行

    * 有效(症状减少40%～60%)，一般在3～6周后

    * 药物 6 ～ 8 周仍无效，心理治疗 12 ～ 16 周无效，应考虑改变方案

    * 防止复发，使"有效"(40 ～ 60%)→"缓解"(90%)

    * 一般为4 ～ 6个月

    * 用量仍为治疗量，末期每周减25%

    * 对象： 慢性化，自杀倾向，复发倾向，伴其它病......（后略) ......