皮肤及黏膜病变的细胞病理学刮片.ppt
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皮肤及黏膜病变的细胞病理学刮片检查
首都医科大学附属北京友谊医院
病理科余小蒙
皮肤及黏膜病变的细胞病理学刮片检查的应用和体会--附148例细胞学与组织学对照
首都医科大学附属北京友谊医院病理科
余小蒙王卫东张长淮黄受方
中华病理学杂志2005年10月
皮肤及黏膜病变的细胞病理学刮片检查
* 自20世纪40年代以来，Papanicolaou采用的细胞刮片方法在子宫颈、阴道疾病的诊断中已经得到了广泛应用。但是对于累及体表皮肤黏膜的结痂性、溃疡性及菜花样病变的检查中，目前多采用手术活检组织切片方法做出诊断；而应用刮片方法检查却较少见有报道，且介绍的操作方法也存在一些不足 [1]，需要改进。本文作者对北京友谊医院近12年在临床细胞病理检查工作中，所遇456例体表皮肤黏膜病变病人的细胞刮片检查进行了总结，现介绍如下。
材料与方法
1.材料：
* 收集北京友谊医院病理科1991年5月至2003年12月体表皮肤黏膜病变细胞刮片456例(部分病例同时做针吸细胞检查)，有148例获得病理组织学核对；其中额面19例，鼻旁7例，眼周(眼睑)10例，唇部9例，颊粘膜4例，牙龈6例，舌16例，乳腺5例，乳头31例，阴茎16例，阴囊6例，女阴5例，肛周6例，躯干8例。
2.方法：
(1)比较不同标本采集方法对体表皮肤黏膜恶性肿瘤细胞的获取量实验。
* 使用载玻片刮片法与压舌板刮片法及针吸细胞法(使用"友谊式细针穿刺器"，10ml针管、配外径0.7-~0.8mm 注射针头 ，在局部消毒后，以持笔式负压针吸标本采集法完成标本采集)分别对18例体表皮肤黏膜恶性病变(其中鳞状细胞癌、基底细胞癌及乳头 Paget 病各6例)进行标本采集；
* 制片后在光镜下根据恶性细胞数量，对不同标本采集方法做出评价。
2.方法：
2.方法：
*细胞刮片检查
* 在对患者的体表病变处消毒后，使用经消毒灭菌处理后的载玻片的一个角，快速将小片覆盖病变处表面的结痂、鳞屑或伪膜剥去，使鲜红色创面显露；
* 再使用另一消毒灭菌处理后的载玻片的一个角快速刮取鲜红色创面，一般获得粟粒大至米粒大的刮取物便可(通常只需刮1～2次)
* 将刮取物移入普通载玻片，用另一普通载玻片以适当压力将刮取物压平展开，然后用拉片法涂片1～4张；经95%酒精固定，HE染色(个别涂片做了特染或免疫细胞化学染色
刮片法的操作步骤
* 局部消毒病变部位。准备一消毒载玻片。
* 用消毒玻片的一角快速剝去病变处痂皮或渗出物，露出新鲜创面。
* 用消毒玻片一角从新鲜创面快速刮取标本。
* 用消毒棉签压迫局部止血。
结果
1. 不同标本采集方法对体表皮肤黏膜恶性肿瘤细胞获取量的比较
不同标本采集方法对体表皮肤黏膜恶性肿瘤细胞获取量的实验显示，载玻片刮片法恶性细胞获取量最满意，压舌板刮片法恶性细胞获取量次之，针吸细胞法恶性肿瘤细胞获取量最低(表1)。
表1. 18例体表恶性肿瘤不同标本采集方法恶性细胞获取量的比较
3. 111例皮肤黏膜不同类型恶性肿瘤刮片诊断的准确率与误诊率统计(表3)。
表3 .111例体表皮肤黏膜不同类型恶性肿瘤刮片诊断的准确率与误诊率统计
4. 148例体表皮肤黏膜不同性质病变刮片诊断的准确率与误诊率统计(表4)。
表4. 148例体表皮肤黏膜不同性质病变刮片
诊断的准确率与误诊率统计
5.对假阴性诊断及可疑阳性诊断
的原因分析(表5)。
表5.25例体表恶性肿瘤漏诊及可疑恶性诊断的原因分析
讨论
1.关于体表皮肤黏膜病变的细胞标本采集方法
* (表1)通过3种不同细胞标本采集方法比较表明，* 在体表皮肤黏膜的病变的细胞标本采集中，使用刮片法比使用针吸法能够获取更多含有阳性细胞的标本，且对病人的疼痛刺激小(由其在乳头部)；
* 而采用载玻片刮片法由于所用工具简单(不需要特殊准备)、消毒容易，并且比压舌板边缘锋利，更易于刮取到标本；同时操作安全，不会造成对周围组织的切割伤及引起病人的恐惧心理(与使用手术刀等锐器相比)；
* 因此，我们体会使用载玻片刮片法简便实用，更适合于对体表皮肤黏膜病变的细胞标本采集。
2.皮肤黏膜病变细胞病理刮片诊断的临床意义
* 我们体会在体表皮肤黏膜病变细胞病理刮片检查中，结合临床病史及肉眼所见，分析镜下细胞形态学特点，通常能够做出准确的诊断，并且应用范围也较广。
(1)发生于乳头(同时常可触及到乳腺肿块)或会阴部
* 表面常附有结痂，病史较长的湿疹样病变；通常在剥去结痂后露出新鲜创面(见图2)，* 刮片中见到大量腺癌细胞(见图3)，但很难见到胞浆透亮的Paget细胞；经组织学证实大多数为Paget病。近年来，国外文献也证实了Paget病细胞涂片的这一特点[3]。
乳头Paget's病
乳头单纯疱疹病毒感染
阴囊Paget's病：
(2)发生于面额部位
* 附有黑色或红斑样结痂，缓慢进展的浅表溃疡性病变(见图4)。
* 剥去结痂刮片后见到肿瘤细胞呈片块状结构，块状周边常有一层细胞呈栅栏排列，细胞大小一致及无明显异型性，胞浆嗜碱，核为卵圆形或短梭形、深染(见图5)[4]；这些病例诊断为基底细胞癌后大都获得组织学证实。
基底细胞癌
基底细胞上皮瘤细胞学
* ①肿瘤细胞排列成大小不一的不规则形拥挤重叠的团块。
* 团块周边锐利，并可见栅栏状排列的细胞；还可见弥散的单个肿瘤细胞分布于团片周围及背景中。
* ②肿瘤细胞体积小，大小一致、胞浆少；核圆形、卵圆形或拉长呈梭形，染色质细颗粒状但着色较深，核仁较小或不明显，核分裂像少见。
③可见角化细胞或角化珠形成，但不见细胞间桥。
* ④肿瘤细胞的胞浆内也可见到色素。
头面部鳞癌、基底细胞癌
(3)发生于体表及口舌
* 溃疡性或菜花样的浅表性病变(见图1)
* 刮片后，多能见到鳞癌细胞诊断并不困难(见图6)。
鳞状细胞癌细胞学
* ①肿瘤细胞体积一般较大，呈多边形、梭形、圆形或卵圆形，并可见蝌蚪形或蛇形等奇异形改变；胞浆较丰富嗜伊红，并常显示明显的角化；核为圆形、卵圆形及杆状，深染，并常见墨水滴样固缩核；常见明显的核仁及病理性核分裂像。
* ②分化好的癌，有时仅见弥散的角化细胞伴有轻度非典型性的核，很难明确诊断为恶性。
* ③偶然鳞癌细胞可出现腺癌样特征或貌似恶性黑色素瘤之细胞，而引起鉴别困难。
舌、牙龈溃疡性病变及鳞状细胞癌
阴茎鳞状细胞癌
(4)发生于体表而更多见于手足部皮肤表面
* 近期迅速增大的黑色病变(见图7)，* 刮片中见到恶性细胞及色素(见图8)，* 并可通过特染(Masson-Fontana染色)
* 或免疫细胞化学染色(HMB45标记见图9)提示恶性黑色素瘤[5、6]。
细胞学
①所见肿瘤细胞分为
* 大上皮瘤细胞体积大，圆形、卵圆形或多角形；有好确定的细胞界；胞浆多少不一，常较丰富；核常偏位有明显的异型性及核仁
* 小上皮细胞为圆形，核常偏位，核直径约为小淋巴细胞的两倍，染色质粗，易见核分裂像，并有明确的胞浆。
* 梭形瘤细胞中心有瘦长的双极长梭形或短梭形核；胞浆也被拉长；核膜薄，染色质细，可有核分裂像。
* 瘤巨细胞体积更大，体积可达100um；胞浆丰富，嗜酸，常见黑色素；可有数个大而奇异形的核及嗜酸的大核仁。
* 气球样透明细胞一般不易见，为圆形、卵圆形或多边形，常有丰富的泡沫样胞浆。
②肿瘤细胞多呈弥散分布，有时可形成拥挤重叠的团块。
③肿瘤细胞核内有时可见核内胞浆包涵物。
④涂片内的肿瘤细胞可以为单一种类型，也可以为两种以上类型。
恶性黑色素瘤
(5)发生于眼睑内
* 经久不愈的浅表溃疡除有可能为基底细胞癌之外，睑板腺癌也较常见，* 并可以通过细胞病理刮片做出诊断(见图10)。
睑板腺癌
(6)发生于肛周
* 经久不愈的窦道伴有浅表溃疡
* 除有可能为肛瘘外，* 也常通过刮片发现是直肠腺癌(见图11、12)。
直肠腺癌
3.体表皮肤黏膜病变细胞刮片
诊断的可靠性
* 本组实验结果通过表2、3、4表明采用载玻片刮片法在细胞病理检查中具有较广的应用范围，* 适合于累及头面、躯干、乳腺、乳头、会阴及肛周等部位体表皮肤黏膜的鳞状细胞癌、基底细胞癌、腺癌(包括 Paget 病、睑板腺癌)的检查及初诊，* 并且具有较高的诊断准确率(本组表示良性病变诊断的特异度为100.0%，37/37例；恶性肿瘤诊断的敏感度为92.8%，103/111例；诊断总准确率为94.6%，140/148例)。
4.体表皮肤黏膜病变细胞刮片诊断的局限性及对应措施
* 通过对恶性肿瘤细胞刮片的漏诊或仅能做出可疑恶性诊断的病例分析(表5)表明，刮片法在体表皮肤黏膜病变的细胞病理检查中存在一定的局限性，致使少数病例漏诊或诊断不确切(本组恶性肿瘤漏诊率为7.2%,8/111例)。其原因如下：
皮肤黏膜病变细胞病理学刮片诊断的局限性及对应措施
(1)标本不满意，是漏诊及仅能做出可疑恶性诊断的主要原因
* (好发生于开展此项检查的初期)。我们体会随着取样技术的熟练，标本的基本满意度可以达到90%左右(本组恶性肿瘤细胞刮片标本的基本满意度为86.5%, 96/111例)。
* 但确有少数鳞状细胞癌(以疣状癌多见)，由于癌表面角化过度致使病变处坚硬，造成取样困难。此外，位于眼睑内的病变有误伤眼球危险时，也会造成取样困难。遇到上述这两种情况时，应建议活检。
(2)细胞分化较好是漏诊及可疑恶性诊断的又一原因。
* 我们体会在阴茎部及口唇部高分化鳞状细胞癌刮片(见图13)的漏诊及可疑恶性诊断病例明显高于其它体表恶性肿瘤。
* 这类刮片在光镜下常能见到核轻度异型伴有桔红色胞浆的角化不良细胞(见图14)，但由于缺乏明显恶性形态特征的癌细胞，致使恶性诊断依据不足[7]。
* 因此对细胞分化较好的恶性肿瘤刮片确诊有困难时，应建议病理组织学活检诊断解决。
少数鳞状细胞癌(以疣状癌多见)
眼睑内的病变有误伤眼球危险
少数高分化鳞状细胞癌......（后略) ......
皮肤及黏膜病变的细胞病理学刮片检查
首都医科大学附属北京友谊医院
病理科余小蒙
皮肤及黏膜病变的细胞病理学刮片检查的应用和体会--附148例细胞学与组织学对照
首都医科大学附属北京友谊医院病理科
余小蒙王卫东张长淮黄受方
中华病理学杂志2005年10月
皮肤及黏膜病变的细胞病理学刮片检查
* 自20世纪40年代以来，Papanicolaou采用的细胞刮片方法在子宫颈、阴道疾病的诊断中已经得到了广泛应用。但是对于累及体表皮肤黏膜的结痂性、溃疡性及菜花样病变的检查中，目前多采用手术活检组织切片方法做出诊断；而应用刮片方法检查却较少见有报道，且介绍的操作方法也存在一些不足 [1]，需要改进。本文作者对北京友谊医院近12年在临床细胞病理检查工作中，所遇456例体表皮肤黏膜病变病人的细胞刮片检查进行了总结，现介绍如下。
材料与方法
1.材料：
* 收集北京友谊医院病理科1991年5月至2003年12月体表皮肤黏膜病变细胞刮片456例(部分病例同时做针吸细胞检查)，有148例获得病理组织学核对；其中额面19例，鼻旁7例，眼周(眼睑)10例，唇部9例，颊粘膜4例，牙龈6例，舌16例，乳腺5例，乳头31例，阴茎16例，阴囊6例，女阴5例，肛周6例，躯干8例。
2.方法：
(1)比较不同标本采集方法对体表皮肤黏膜恶性肿瘤细胞的获取量实验。
* 使用载玻片刮片法与压舌板刮片法及针吸细胞法(使用"友谊式细针穿刺器"，10ml针管、配外径0.7-~0.8mm 注射针头 ，在局部消毒后，以持笔式负压针吸标本采集法完成标本采集)分别对18例体表皮肤黏膜恶性病变(其中鳞状细胞癌、基底细胞癌及乳头 Paget 病各6例)进行标本采集；
* 制片后在光镜下根据恶性细胞数量，对不同标本采集方法做出评价。
2.方法：
2.方法：
*细胞刮片检查
* 在对患者的体表病变处消毒后，使用经消毒灭菌处理后的载玻片的一个角，快速将小片覆盖病变处表面的结痂、鳞屑或伪膜剥去，使鲜红色创面显露；
* 再使用另一消毒灭菌处理后的载玻片的一个角快速刮取鲜红色创面，一般获得粟粒大至米粒大的刮取物便可(通常只需刮1～2次)
* 将刮取物移入普通载玻片，用另一普通载玻片以适当压力将刮取物压平展开，然后用拉片法涂片1～4张；经95%酒精固定，HE染色(个别涂片做了特染或免疫细胞化学染色
刮片法的操作步骤
* 局部消毒病变部位。准备一消毒载玻片。
* 用消毒玻片的一角快速剝去病变处痂皮或渗出物，露出新鲜创面。
* 用消毒玻片一角从新鲜创面快速刮取标本。
* 用消毒棉签压迫局部止血。
结果
1. 不同标本采集方法对体表皮肤黏膜恶性肿瘤细胞获取量的比较
不同标本采集方法对体表皮肤黏膜恶性肿瘤细胞获取量的实验显示，载玻片刮片法恶性细胞获取量最满意，压舌板刮片法恶性细胞获取量次之，针吸细胞法恶性肿瘤细胞获取量最低(表1)。
表1. 18例体表恶性肿瘤不同标本采集方法恶性细胞获取量的比较
3. 111例皮肤黏膜不同类型恶性肿瘤刮片诊断的准确率与误诊率统计(表3)。
表3 .111例体表皮肤黏膜不同类型恶性肿瘤刮片诊断的准确率与误诊率统计
4. 148例体表皮肤黏膜不同性质病变刮片诊断的准确率与误诊率统计(表4)。
表4. 148例体表皮肤黏膜不同性质病变刮片
诊断的准确率与误诊率统计
5.对假阴性诊断及可疑阳性诊断
的原因分析(表5)。
表5.25例体表恶性肿瘤漏诊及可疑恶性诊断的原因分析
讨论
1.关于体表皮肤黏膜病变的细胞标本采集方法
* (表1)通过3种不同细胞标本采集方法比较表明，* 在体表皮肤黏膜的病变的细胞标本采集中，使用刮片法比使用针吸法能够获取更多含有阳性细胞的标本，且对病人的疼痛刺激小(由其在乳头部)；
* 而采用载玻片刮片法由于所用工具简单(不需要特殊准备)、消毒容易，并且比压舌板边缘锋利，更易于刮取到标本；同时操作安全，不会造成对周围组织的切割伤及引起病人的恐惧心理(与使用手术刀等锐器相比)；
* 因此，我们体会使用载玻片刮片法简便实用，更适合于对体表皮肤黏膜病变的细胞标本采集。
2.皮肤黏膜病变细胞病理刮片诊断的临床意义
* 我们体会在体表皮肤黏膜病变细胞病理刮片检查中，结合临床病史及肉眼所见，分析镜下细胞形态学特点，通常能够做出准确的诊断，并且应用范围也较广。
(1)发生于乳头(同时常可触及到乳腺肿块)或会阴部
* 表面常附有结痂，病史较长的湿疹样病变；通常在剥去结痂后露出新鲜创面(见图2)，* 刮片中见到大量腺癌细胞(见图3)，但很难见到胞浆透亮的Paget细胞；经组织学证实大多数为Paget病。近年来，国外文献也证实了Paget病细胞涂片的这一特点[3]。
乳头Paget's病
乳头单纯疱疹病毒感染
阴囊Paget's病：
(2)发生于面额部位
* 附有黑色或红斑样结痂，缓慢进展的浅表溃疡性病变(见图4)。
* 剥去结痂刮片后见到肿瘤细胞呈片块状结构，块状周边常有一层细胞呈栅栏排列，细胞大小一致及无明显异型性，胞浆嗜碱，核为卵圆形或短梭形、深染(见图5)[4]；这些病例诊断为基底细胞癌后大都获得组织学证实。
基底细胞癌
基底细胞上皮瘤细胞学
* ①肿瘤细胞排列成大小不一的不规则形拥挤重叠的团块。
* 团块周边锐利，并可见栅栏状排列的细胞；还可见弥散的单个肿瘤细胞分布于团片周围及背景中。
* ②肿瘤细胞体积小，大小一致、胞浆少；核圆形、卵圆形或拉长呈梭形，染色质细颗粒状但着色较深，核仁较小或不明显，核分裂像少见。
③可见角化细胞或角化珠形成，但不见细胞间桥。
* ④肿瘤细胞的胞浆内也可见到色素。
头面部鳞癌、基底细胞癌
(3)发生于体表及口舌
* 溃疡性或菜花样的浅表性病变(见图1)
* 刮片后，多能见到鳞癌细胞诊断并不困难(见图6)。
鳞状细胞癌细胞学
* ①肿瘤细胞体积一般较大，呈多边形、梭形、圆形或卵圆形，并可见蝌蚪形或蛇形等奇异形改变；胞浆较丰富嗜伊红，并常显示明显的角化；核为圆形、卵圆形及杆状，深染，并常见墨水滴样固缩核；常见明显的核仁及病理性核分裂像。
* ②分化好的癌，有时仅见弥散的角化细胞伴有轻度非典型性的核，很难明确诊断为恶性。
* ③偶然鳞癌细胞可出现腺癌样特征或貌似恶性黑色素瘤之细胞，而引起鉴别困难。
舌、牙龈溃疡性病变及鳞状细胞癌
阴茎鳞状细胞癌
(4)发生于体表而更多见于手足部皮肤表面
* 近期迅速增大的黑色病变(见图7)，* 刮片中见到恶性细胞及色素(见图8)，* 并可通过特染(Masson-Fontana染色)
* 或免疫细胞化学染色(HMB45标记见图9)提示恶性黑色素瘤[5、6]。
细胞学
①所见肿瘤细胞分为
* 大上皮瘤细胞体积大，圆形、卵圆形或多角形；有好确定的细胞界；胞浆多少不一，常较丰富；核常偏位有明显的异型性及核仁
* 小上皮细胞为圆形，核常偏位，核直径约为小淋巴细胞的两倍，染色质粗，易见核分裂像，并有明确的胞浆。
* 梭形瘤细胞中心有瘦长的双极长梭形或短梭形核；胞浆也被拉长；核膜薄，染色质细，可有核分裂像。
* 瘤巨细胞体积更大，体积可达100um；胞浆丰富，嗜酸，常见黑色素；可有数个大而奇异形的核及嗜酸的大核仁。
* 气球样透明细胞一般不易见，为圆形、卵圆形或多边形，常有丰富的泡沫样胞浆。
②肿瘤细胞多呈弥散分布，有时可形成拥挤重叠的团块。
③肿瘤细胞核内有时可见核内胞浆包涵物。
④涂片内的肿瘤细胞可以为单一种类型，也可以为两种以上类型。
恶性黑色素瘤
(5)发生于眼睑内
* 经久不愈的浅表溃疡除有可能为基底细胞癌之外，睑板腺癌也较常见，* 并可以通过细胞病理刮片做出诊断(见图10)。
睑板腺癌
(6)发生于肛周
* 经久不愈的窦道伴有浅表溃疡
* 除有可能为肛瘘外，* 也常通过刮片发现是直肠腺癌(见图11、12)。
直肠腺癌
3.体表皮肤黏膜病变细胞刮片
诊断的可靠性
* 本组实验结果通过表2、3、4表明采用载玻片刮片法在细胞病理检查中具有较广的应用范围，* 适合于累及头面、躯干、乳腺、乳头、会阴及肛周等部位体表皮肤黏膜的鳞状细胞癌、基底细胞癌、腺癌(包括 Paget 病、睑板腺癌)的检查及初诊，* 并且具有较高的诊断准确率(本组表示良性病变诊断的特异度为100.0%，37/37例；恶性肿瘤诊断的敏感度为92.8%，103/111例；诊断总准确率为94.6%，140/148例)。
4.体表皮肤黏膜病变细胞刮片诊断的局限性及对应措施
* 通过对恶性肿瘤细胞刮片的漏诊或仅能做出可疑恶性诊断的病例分析(表5)表明，刮片法在体表皮肤黏膜病变的细胞病理检查中存在一定的局限性，致使少数病例漏诊或诊断不确切(本组恶性肿瘤漏诊率为7.2%,8/111例)。其原因如下：
皮肤黏膜病变细胞病理学刮片诊断的局限性及对应措施
(1)标本不满意，是漏诊及仅能做出可疑恶性诊断的主要原因
* (好发生于开展此项检查的初期)。我们体会随着取样技术的熟练，标本的基本满意度可以达到90%左右(本组恶性肿瘤细胞刮片标本的基本满意度为86.5%, 96/111例)。
* 但确有少数鳞状细胞癌(以疣状癌多见)，由于癌表面角化过度致使病变处坚硬，造成取样困难。此外，位于眼睑内的病变有误伤眼球危险时，也会造成取样困难。遇到上述这两种情况时，应建议活检。
(2)细胞分化较好是漏诊及可疑恶性诊断的又一原因。
* 我们体会在阴茎部及口唇部高分化鳞状细胞癌刮片(见图13)的漏诊及可疑恶性诊断病例明显高于其它体表恶性肿瘤。
* 这类刮片在光镜下常能见到核轻度异型伴有桔红色胞浆的角化不良细胞(见图14)，但由于缺乏明显恶性形态特征的癌细胞，致使恶性诊断依据不足[7]。
* 因此对细胞分化较好的恶性肿瘤刮片确诊有困难时，应建议病理组织学活检诊断解决。
少数鳞状细胞癌(以疣状癌多见)
眼睑内的病变有误伤眼球危险
少数高分化鳞状细胞癌......（后略) ......
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