shock.ppt
http://www.100md.com
参见附件(292KB)。
休克防治的现代认识
休克(shock)
acute circulatoryfailure of sufficient magnitude to compromise tissue perfusion,cellular hypoxia and disturption of normal metabolic function
病理生理
有效循环BP组织灌注
缺O2 代谢紊乱酸中毒
微血栓DIC 各种细胞质膜破裂
细胞自溶 组织损伤MODS
MOF
休克的生理模型研究提示
tissuehypoxia resulting from
poor tissue perfusion is the
basic physiologic defect of all
shock syndromes
传统分类
cardiogenicshock
traumaticshock
neurogenic shock
septicshock
新分类(1975 MH, Weil)
Classification
? Hypovolemic 低血容量性
? Cardiogenic 心源性
? Distributive分布性
? Obstructive梗阻性
Hypovolemic
? Blood lose 失血 -- blood volume lose >=20%Injury of solid organs & large vessels
? Fluid lose 失液--extracellular fluidburn, bowel obstruction, diarrhea
? key point -- out of circulationPreload ?Diastolic filling ?CO ?(SVR?)
Cardiogenic
Any type of heart failure心功能衰竭
? Myocardial infarction 心肌梗塞
? Cardiaomyopathy 心肌病
? Severe arrhythmia心律失常
? CHF心源性肺水肿
? Out & In (flow) 瓣膜疾病
-- systolicfunction ?--diastolicfunction ?--CO ?
Distributive
? Septic shock感染中毒性休克
? anaphylactic shock 过敏性休克
? neurogenic shock神经源性休克
? adrenal insufficiency肾上腺功能低下
? Key point -- redistributed within circulationPreload? SVR ? or ?(CO?)myocardial depression(systolic & diastolic function ? ) CO ?
Obstructive
流出(入)道梗阻
? Tension pneumothorax张力性气胸
?Pericardial temponade心包 填塞-- diastolic filling?--diastolic function?
? Pulmonary embolism肺动脉栓塞-- ventricular afterload ?-- systolic function ?
? 瓣膜疾病
Clinical features临床表现
? Early stage 早期
烦躁不安 紧张头晕口渴
呼吸浅快
面色苍白，皮肤湿冷(肢体)
脉搏加快
尿量正常或减少
血压正常 或 升高 或 脉压差缩小
Clinical features临床表现
? Decompensation 失代偿
神志淡漠 迟钝 嗜睡昏迷
呼吸费力 频数 或深慢
皮肤苍白 湿冷 花斑
脉搏细弱
血压下降 脉压差缩小
少尿 或 无尿
? 血压下降 ---- 休克已进展了> 90%
Diagnosis 诊断
? Shock suspected临床提示
Hypotension 血压下降Tachycardia心动过速 Peripheral hypoperfusion 外周低灌注Oliguria 少尿Encephalopathy神经系统症状
Diagnosis 诊断
? Initial Diagnostic Steps诊断步骤
* Directed history & PE 病史和查体
* Laboratory:HbWBC Plt
* (化验指标)PTAPTT
ABGElectrolytes MgCaPO4
BUNCr Lactate
* EKG Chest X-ray
休克的监测
1.一般监测
精神、皮肤 温度 色泽 血压
脉率 脉率/收缩压＝休克指数，正常0.5>1.0-1.5休克 >2.0 严重休克
尿量>=30ml/h
2.特殊监测
1)CVP 5-10cmH2O , <5血容量>20 心功能
2)PCWP 左房、室及肺静脉压 6-15 mmHg
血容量不足 肺水肿
3)CO 及CICO＝SV*HR=4-6L/min CI=CO/体表面积＝2.5-3.5 L/min*m2
4)外周血管阻力 SVR ＝(MAP-CVP)/CO*80
=100-130KPa*S/L
2.特殊监测
? 5) SvO2 0.75
? 6)DO2 和VO2计算
? DO2＝1.34×SaO2*Hb*CO*10
? VO2 ＝[CaO2-CvO2 ] *CO*10
? 7)动脉血气分析：PaO2 80-100mmHg
? PaCO2 36-44 mmHg
? PHBEBBSB
2.特殊监测
8)动脉血乳酸 正常1-1.5mmol/L
乳酸/丙酮酸盐(L/P)>10:1 异常
9)DIC检测PLT<80×109/L, PTH 延长>3"
FBG <1.5g/L , 3P test (+), 破碎RBC>20%
10) Phi = 6.1+log (动脉 HCO3/0.33×胃囊生
理盐水PCO2)
＝7.35-7.54
Therapeutic Principle治疗原则
? Initial Management Steps 早期处理
¨ Admit to ICU转入ICU
¨ Venous access and/or CVC 开放大静脉
¨ Arterial catheter动脉置管测压
¨ EKG monitoring 心电监测
¨ Pulse oximetry脉搏血氧饱和度
¨ Hemodynamic support(MAP<60mmHg) ----Fluid challenge & Vasopressors----扩容 血管活性药物
Immediate Goals in Shock
早期治疗目标
? Hymodynamic support循环支持
Fluid resuscitation 液体复苏(扩容)
Inotropes正性肌力药物
Vasopressors血管活性药物-- MAP > 65 mmHg-- SvO2 > 70%-- PAOP = 15 ~ 18 mmHg-- CI > 2.2 L/min/m2
(Septic or traumatic shock >4L/min/m2)
Immediate Goals in Shock
早期治疗目标
? Maintain Oxygen delivery维持氧输送-- Hb > 10g / dl 纠正贫血 -- SaO2 > 92%保证氧合-- Supplemental oxygen & mechanical ventilation
氧疗 及 机械通气
Immediate Goals in Shock
早期治疗目标
? Reversal of organ dysfunction
纠正器官功能障碍
Decreasing lactate(<2.2mM/L) 降低血乳酸
Maintain urine output 维持尿量
Reverse encephalopathy 治疗脑病
Improving renal liver function test 改善肝肾功能
Therapy 治疗
? 维持组织灌注
MAP = DP + 1/3(SP - DP)
脑 -- 80 mmHg
肝，GI -- 70 mmHg
心， 肾 -- 60 mmHg
Therapy 治疗
HypovolemicShock 低血容量休克
1.Rapid replacement of blood
迅速补充容量 colloidor crystalloid(HTS)
2.Identify source of blood or fluid loss
寻找出血源-- Endoscopy，Angiography，B-US CT/MRI
3. Hemostasis止血!
Therapy 治疗
? Fluid resuscitation
晶体液Crystalloid fluids
高渗盐水hypertonic saline，3% ，7%
等渗盐水isotonic saline
(NS)
葡萄糖Glucose
碳酸氢钠Sodium bicarbonate
Therapy 治疗
? Fluid resuscitation
胶体 Colloids
右旋糖酐 Dextran 70，40
明胶 Gelatin海脉素，佳乐施
羟乙基淀粉Hydroxyethyl starch 706， HAES
白蛋白Albumin5%， 20%......（后略) ......
休克防治的现代认识
休克(shock)
acute circulatoryfailure of sufficient magnitude to compromise tissue perfusion,cellular hypoxia and disturption of normal metabolic function
病理生理
有效循环BP组织灌注
缺O2 代谢紊乱酸中毒
微血栓DIC 各种细胞质膜破裂
细胞自溶 组织损伤MODS
MOF
休克的生理模型研究提示
tissuehypoxia resulting from
poor tissue perfusion is the
basic physiologic defect of all
shock syndromes
传统分类
cardiogenicshock
traumaticshock
neurogenic shock
septicshock
新分类(1975 MH, Weil)
Classification
? Hypovolemic 低血容量性
? Cardiogenic 心源性
? Distributive分布性
? Obstructive梗阻性
Hypovolemic
? Blood lose 失血 -- blood volume lose >=20%Injury of solid organs & large vessels
? Fluid lose 失液--extracellular fluidburn, bowel obstruction, diarrhea
? key point -- out of circulationPreload ?Diastolic filling ?CO ?(SVR?)
Cardiogenic
Any type of heart failure心功能衰竭
? Myocardial infarction 心肌梗塞
? Cardiaomyopathy 心肌病
? Severe arrhythmia心律失常
? CHF心源性肺水肿
? Out & In (flow) 瓣膜疾病
-- systolicfunction ?--diastolicfunction ?--CO ?
Distributive
? Septic shock感染中毒性休克
? anaphylactic shock 过敏性休克
? neurogenic shock神经源性休克
? adrenal insufficiency肾上腺功能低下
? Key point -- redistributed within circulationPreload? SVR ? or ?(CO?)myocardial depression(systolic & diastolic function ? ) CO ?
Obstructive
流出(入)道梗阻
? Tension pneumothorax张力性气胸
?Pericardial temponade心包 填塞-- diastolic filling?--diastolic function?
? Pulmonary embolism肺动脉栓塞-- ventricular afterload ?-- systolic function ?
? 瓣膜疾病
Clinical features临床表现
? Early stage 早期
烦躁不安 紧张头晕口渴
呼吸浅快
面色苍白，皮肤湿冷(肢体)
脉搏加快
尿量正常或减少
血压正常 或 升高 或 脉压差缩小
Clinical features临床表现
? Decompensation 失代偿
神志淡漠 迟钝 嗜睡昏迷
呼吸费力 频数 或深慢
皮肤苍白 湿冷 花斑
脉搏细弱
血压下降 脉压差缩小
少尿 或 无尿
? 血压下降 ---- 休克已进展了> 90%
Diagnosis 诊断
? Shock suspected临床提示
Hypotension 血压下降Tachycardia心动过速 Peripheral hypoperfusion 外周低灌注Oliguria 少尿Encephalopathy神经系统症状
Diagnosis 诊断
? Initial Diagnostic Steps诊断步骤
* Directed history & PE 病史和查体
* Laboratory:HbWBC Plt
* (化验指标)PTAPTT
ABGElectrolytes MgCaPO4
BUNCr Lactate
* EKG Chest X-ray
休克的监测
1.一般监测
精神、皮肤 温度 色泽 血压
脉率 脉率/收缩压＝休克指数，正常0.5>1.0-1.5休克 >2.0 严重休克
尿量>=30ml/h
2.特殊监测
1)CVP 5-10cmH2O , <5血容量>20 心功能
2)PCWP 左房、室及肺静脉压 6-15 mmHg
血容量不足 肺水肿
3)CO 及CICO＝SV*HR=4-6L/min CI=CO/体表面积＝2.5-3.5 L/min*m2
4)外周血管阻力 SVR ＝(MAP-CVP)/CO*80
=100-130KPa*S/L
2.特殊监测
? 5) SvO2 0.75
? 6)DO2 和VO2计算
? DO2＝1.34×SaO2*Hb*CO*10
? VO2 ＝[CaO2-CvO2 ] *CO*10
? 7)动脉血气分析：PaO2 80-100mmHg
? PaCO2 36-44 mmHg
? PHBEBBSB
2.特殊监测
8)动脉血乳酸 正常1-1.5mmol/L
乳酸/丙酮酸盐(L/P)>10:1 异常
9)DIC检测PLT<80×109/L, PTH 延长>3"
FBG <1.5g/L , 3P test (+), 破碎RBC>20%
10) Phi = 6.1+log (动脉 HCO3/0.33×胃囊生
理盐水PCO2)
＝7.35-7.54
Therapeutic Principle治疗原则
? Initial Management Steps 早期处理
¨ Admit to ICU转入ICU
¨ Venous access and/or CVC 开放大静脉
¨ Arterial catheter动脉置管测压
¨ EKG monitoring 心电监测
¨ Pulse oximetry脉搏血氧饱和度
¨ Hemodynamic support(MAP<60mmHg) ----Fluid challenge & Vasopressors----扩容 血管活性药物
Immediate Goals in Shock
早期治疗目标
? Hymodynamic support循环支持
Fluid resuscitation 液体复苏(扩容)
Inotropes正性肌力药物
Vasopressors血管活性药物-- MAP > 65 mmHg-- SvO2 > 70%-- PAOP = 15 ~ 18 mmHg-- CI > 2.2 L/min/m2
(Septic or traumatic shock >4L/min/m2)
Immediate Goals in Shock
早期治疗目标
? Maintain Oxygen delivery维持氧输送-- Hb > 10g / dl 纠正贫血 -- SaO2 > 92%保证氧合-- Supplemental oxygen & mechanical ventilation
氧疗 及 机械通气
Immediate Goals in Shock
早期治疗目标
? Reversal of organ dysfunction
纠正器官功能障碍
Decreasing lactate(<2.2mM/L) 降低血乳酸
Maintain urine output 维持尿量
Reverse encephalopathy 治疗脑病
Improving renal liver function test 改善肝肾功能
Therapy 治疗
? 维持组织灌注
MAP = DP + 1/3(SP - DP)
脑 -- 80 mmHg
肝，GI -- 70 mmHg
心， 肾 -- 60 mmHg
Therapy 治疗
HypovolemicShock 低血容量休克
1.Rapid replacement of blood
迅速补充容量 colloidor crystalloid(HTS)
2.Identify source of blood or fluid loss
寻找出血源-- Endoscopy，Angiography，B-US CT/MRI
3. Hemostasis止血!
Therapy 治疗
? Fluid resuscitation
晶体液Crystalloid fluids
高渗盐水hypertonic saline，3% ，7%
等渗盐水isotonic saline
(NS)
葡萄糖Glucose
碳酸氢钠Sodium bicarbonate
Therapy 治疗
? Fluid resuscitation
胶体 Colloids
右旋糖酐 Dextran 70，40
明胶 Gelatin海脉素，佳乐施
羟乙基淀粉Hydroxyethyl starch 706， HAES
白蛋白Albumin5%， 20%......（后略) ......
附件资料：