围手术期处理.ppt
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参见附件(349KB)。
围手术期处理
概 述
手 术 " 双 刃 剑 "
概念
围手术期(perioperative period)
Patient enter ward, cure, go home.
手术前期(preoperative phase)
手术中期 (intraoperative phase)
手术后期 (postoperative phase)
概 述
手术分类
根据时限
择期手术
限期手术
急症手术
根据手术目的
诊断性手术
治疗性手术
姑息性手术
美容性手术
临床病例
女性，21岁，未婚。
发现右乳腺包块2周
右乳外上肿物3cm。
乳腺癌，T2N0M0。
美好理想
重新设计人生
术 前 准 备
一 般 资 料
年龄
性别
受教育程度
职业背景
掌握病人对手术的认识和耐受能力，有 针 对 性 的进行术前准备。
术 前 准 备
(一)一般准备
1、心 理 准 备
意义：减轻焦虑；促进术后脉搏血压平稳；减少术中麻醉剂用量，减少病人术后对止痛药的需求；增加术后病人活动的主动性；降低手术后感染的发生率；缩短住院时间。
常见病人心理误区
术 前 准 备
控制感(对疾病性质、发展、治疗方式选择、治疗效果、并发症，预后)
不了解-恐惧-了解-配合治疗
术前焦虑-术后抑郁
术 前 准 备
术 前 的 沟 通
医患关系靠良好的沟通而建立，外科医师于术前花费一些时间来建立这种关系，有助于病人及其家庭忧虑及压力的减轻。他们所关心的事项也是外科医师所注意的，沟通与讨论应持续到外科医师认为病人及家属都了解必需手术的原因、手术的方法及手术时可能面临的危机。
术 前 准 备
2、生理准备
(1)为手术手术后变化的适应性锻炼
(2)输血和补液
(3)预防感染：重要环节--增强病人体质、无菌技术、操作轻柔、减少组织损伤、预防性应用抗生素。
(4)热量、蛋白质和维生素
(5)胃肠道准备
(6)其他--镇静、导尿、月经等
预防性应用抗生素
(1)涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术
(2)肠道手术
(3)操作时间长、创伤大的手术
(4)开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤、创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者
(5)癌肿手术
(6)涉及大的血管的手术
(7)需要植入人工制品的手术
(8)脏器移植手术
术 前 准 备
(二)特殊准备
现病史
疾病的诊断、严重程度、良恶性、主要不适
健康史
了解患者有无可能影响手术的伴随疾病和重要脏器的功能
生 理 状 况
下列疾病增加手术的并发症和死亡率
循环系统
呼吸系统
脑血管病
肝功能
肾功能
血液和免疫系统功能
糖尿病、肾上腺皮质功能不全
水电解质平衡和营养
了解目前的生命体征、主要症状、有无伤口、引流、感染灶
下肢深静脉血栓形成的预防
心脏功能分级
级制 特征
────────────────────
1级 患心脏病，但体力活动不受限，日常生活完全无症状
2级 患心脏病，体力活动轻度受限，安静时无症状，日常生活中感到疲倦、心悸、气短、胸痛
3级 患心脏病，体力活动相当受限，安静时无症状，轻活动则感到疲倦、心悸、气短、胸痛
4级 患心脏病，稍活动时即出现症状，安静时亦有心功能不全、胸痛，体力活动时这些症状加重
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
心脏功能1、2级病人可能按期施行择期手术，心功能3级病人须经过细致的术前准备和精心治疗，使心功能改善后，或在严密监护下施行手术，心功能4级病人仅许施行抢救生命的紧急手术。
CRIS分级系统
与严重并发症发生率(%)
心脏危险指数系统
Cardiac Risk Index System
年龄大于40岁，接受非心脏手术的病人，对心脏功能进行量化评估。
病史、体检、实验室检查、手术种类
心脏危险指数系统
作为围手术期预测心脏合并症的指标称为Goldman心脏危险指数(CaridiacRisk Index), 有实用价值
Ⅰ级者危险性很小，Ⅱ级者危险性增加5%，Ⅲ级者非致命性心脏合并症上升为22%，Ⅳ级者非致命心脏合并症为22%，另加心脏疾病引起死亡占56%。有实验室检查指标不正常，增加危险指数。
Risk Factors for Postoprative Pulmonary Complications
Thoracic and upper abdominal surgery
Preoperative history of chronic obstructive pulmonary disease
Preoperative purulent productive cough
Anesthesia time > 3 hr
History of cigarette smoking
Age> 60 yr
Obesity
Poor preoperative state of nutrition
Symptoms of respiratory disease
Abnormal findings on physical examination
Abnormal chest film findings
糖尿病对手术的影响
糖尿病人在整个围手术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升50%。
影响伤口愈合，感染并发症增多。
无症状的冠状动脉疾患。
饮食控制患者，术前部另行处理
口服降糖药者，继续服至术前一天晚上。
长效制剂术前2-3日停服。
禁食患者应用静脉胰岛素
糖尿病酮症患者尽量术前纠正酮症、补充血容量、调整电解质(注意低血钾)
急症手术准备
根据病情，在尽可能进行心理、生理准备的情况下，尽快纠正异常生理状况，创造 手术条件。
边抢救、边准备
抢救的同时进行手术(不应强调术前准备完善而耽误手术)
术 后 处 理
(一)常 规 处 理
术后医嘱
监测
静脉输液
管道及引流
术 后 处 理
(二)体 位
麻醉后体位，全麻、硬膜外、腰麻
半卧位：增加肺通气量、减低腹壁张力，改善血液循环、体位引流。
头高脚低位、仰卧位、腹卧位、仰卧中凹位。
术 后 处 理
(三)各种不适的处理(finding cause)
疼痛
发热
消化道症状：恶心、呕吐、腹胀、呃逆
尿潴留
术 后 疼 痛 的 护理
24-48小时后
疼痛逐渐减轻
切口疼痛相关因素：
切口大小
切口部位
体位
情绪状态
止痛措施：
采取合适体位
药物止痛
减轻焦虑
围手术期镇痛的进展
围手术期疼痛治疗的常用药物
阿片类镇痛药
局部麻醉药
非甾体类抗炎药
NMDA受体拮抗剂
α2受体激动药
阿片类镇痛药
传统的药物主要有吗啡、哌替啶和芬太尼。吗啡和芬太尼镇痛作用强、价廉,仍是目前国内开展术后镇痛治疗的主要药物。
吗啡虽然是最古老的镇痛药,但也是唯一一种椎管内用药量较静脉用药量显著减少的阿片类镇痛药,其硬膜外或蛛网膜下腔给药的有效镇痛药量分别是静脉有效镇痛药量的1/4和1/100。
此外,还有一些阿片类镇痛药的新型制剂,如吗啡缓释胶囊、芬太尼贴剂等,也有人将其试用于某些病人的术后镇痛治疗。
局部麻醉药
局部麻醉药用于手术后镇痛治疗主要是通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干的阻滞,通常与阿片类药物联合应用。
适用的局部麻醉药主要包括布比卡因、左旋布比卡因和罗哌卡因。布比卡因作用时间长、价格低廉,是目前国内的主要用药。罗哌卡因的显著特点是产生有效镇痛的药物浓度对运动神经无阻滞作用,可使感觉和运动神经阻滞分离,且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因,是目前用于术后镇痛的最佳局部麻醉药,但其价格较贵。
另外,近年还有局部麻醉药的缓释制剂问世,主要用于手术切口镇痛。
非甾体类抗炎药
非甾体类抗炎药通过抑制前列腺素合成过程中的环化酶(COX),从而阻断花生四烯酸生成前列腺素,发挥抗炎镇痛作用。
传统的非甾体类抗炎药如阿司匹林、布洛芬等，可用于轻度至中度疼痛的治疗,还可以辅助阿片类镇痛药物的镇痛。
禁用于有消化性溃疡、胃炎、肾功能不全及有出血倾向的病人。
NMDA受体拮抗剂
氯胺酮
能阻断与NMDA受体相关的离子通道,抑制伤害性刺激在中枢的短暂累积,从而发挥镇痛作用。由于其副作用较大,一般不单独用于术后镇痛,可与吗啡类或局部麻醉药联合应用,不仅增强镇痛效果,也可减少各自药物的副作用。
α2受体激动药
可乐定(右美托咪啶)
能抑制脊髓后角水平的伤害性刺激的传导,使突触前膜去极化,抑制突触前膜P物质及其他伤害性感受性肽类的释放,具有镇痛、镇静、抗焦虑、抗呕吐作用。
主要作为辅助其他局部麻醉药或阿片类镇痛药用于椎管内术后镇痛,其缺点是可引起低血压及嗜睡。
围手术期镇痛的基本原则
最佳镇痛效果,又减少或避免其引起的并发症和副作用。
1 重视对病人的教育和心理指导：病人积极参与是取得良好镇痛效果的前提。
2 加强合作、协调管理：术后镇痛涉及麻醉医生、外科医生和护士,只有加强合作和协调,才能提高术后的镇痛效果,降低了并发症的发生率,使手术后镇痛治疗的安全性有了根本的改善。
围手术期镇痛的基本原则
3 根据病人的个体需要,定时评估和调整镇痛方案,达到个体化镇痛的目的。另外,在进行镇痛治疗的同时,还需加强全身情况监测,以免因镇痛而掩盖其它症状。
4 应用多模式镇痛或平衡镇痛技术，这种模式代表了术后镇痛技术的主要发展方向。
5 尽早进行术后镇痛 临床上,术后疼痛一旦形成,则其治疗更加困难,对镇痛药的需要量显著增加。因此,目前临床上对尽早进行术后疼痛治疗以提高镇痛效果已达成共识。
术 后 处 理
(四)活 动
原则：早期床上活动，争取短期内起床活动。活动量逐渐增加。
休克、心衰、出血、极度虚弱、严重感染、特殊固定制动患者不宜早期活动
术 后 处 理
(五)饮 食
非腹部手术
腹部手术
术 后 处 理
(六)缝 线 拆 除
拆除时间：一般手术后3天医生检查、换药。如无特殊情况根据切口部位在术后不同时间拆线(头面部4-5日，下腹部、会阴部6-7日，胸部、上腹部、背部、臀部7-9日，四肢10-12日，关节附近>14日)。
拆线时记录切口愈合情况
切口分类(I、II、III)/愈合分级(甲乙丙)--II/甲
术后并发症的防治
麻醉、手术方式、术中情况
预 见 性
目前病人状况
生 理 状 况：注意潜在并发症先兆
心 理 状 况：对手术了解、接受程度，术后康复的认识和信心。
术后并发症的防治
(一)术 后 出 血
(时间、量、颜色、症状、体征、部位)
(二)术 后 发 热 与 低 体 温
发热
低体温
术后并发症的防治
(三)术 后 感 染......（后略) ......
围手术期处理
概 述
手 术 " 双 刃 剑 "
概念
围手术期(perioperative period)
Patient enter ward, cure, go home.
手术前期(preoperative phase)
手术中期 (intraoperative phase)
手术后期 (postoperative phase)
概 述
手术分类
根据时限
择期手术
限期手术
急症手术
根据手术目的
诊断性手术
治疗性手术
姑息性手术
美容性手术
临床病例
女性，21岁，未婚。
发现右乳腺包块2周
右乳外上肿物3cm。
乳腺癌，T2N0M0。
美好理想
重新设计人生
术 前 准 备
一 般 资 料
年龄
性别
受教育程度
职业背景
掌握病人对手术的认识和耐受能力，有 针 对 性 的进行术前准备。
术 前 准 备
(一)一般准备
1、心 理 准 备
意义：减轻焦虑；促进术后脉搏血压平稳；减少术中麻醉剂用量，减少病人术后对止痛药的需求；增加术后病人活动的主动性；降低手术后感染的发生率；缩短住院时间。
常见病人心理误区
术 前 准 备
控制感(对疾病性质、发展、治疗方式选择、治疗效果、并发症，预后)
不了解-恐惧-了解-配合治疗
术前焦虑-术后抑郁
术 前 准 备
术 前 的 沟 通
医患关系靠良好的沟通而建立，外科医师于术前花费一些时间来建立这种关系，有助于病人及其家庭忧虑及压力的减轻。他们所关心的事项也是外科医师所注意的，沟通与讨论应持续到外科医师认为病人及家属都了解必需手术的原因、手术的方法及手术时可能面临的危机。
术 前 准 备
2、生理准备
(1)为手术手术后变化的适应性锻炼
(2)输血和补液
(3)预防感染：重要环节--增强病人体质、无菌技术、操作轻柔、减少组织损伤、预防性应用抗生素。
(4)热量、蛋白质和维生素
(5)胃肠道准备
(6)其他--镇静、导尿、月经等
预防性应用抗生素
(1)涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术
(2)肠道手术
(3)操作时间长、创伤大的手术
(4)开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤、创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者
(5)癌肿手术
(6)涉及大的血管的手术
(7)需要植入人工制品的手术
(8)脏器移植手术
术 前 准 备
(二)特殊准备
现病史
疾病的诊断、严重程度、良恶性、主要不适
健康史
了解患者有无可能影响手术的伴随疾病和重要脏器的功能
生 理 状 况
下列疾病增加手术的并发症和死亡率
循环系统
呼吸系统
脑血管病
肝功能
肾功能
血液和免疫系统功能
糖尿病、肾上腺皮质功能不全
水电解质平衡和营养
了解目前的生命体征、主要症状、有无伤口、引流、感染灶
下肢深静脉血栓形成的预防
心脏功能分级
级制 特征
────────────────────
1级 患心脏病，但体力活动不受限，日常生活完全无症状
2级 患心脏病，体力活动轻度受限，安静时无症状，日常生活中感到疲倦、心悸、气短、胸痛
3级 患心脏病，体力活动相当受限，安静时无症状，轻活动则感到疲倦、心悸、气短、胸痛
4级 患心脏病，稍活动时即出现症状，安静时亦有心功能不全、胸痛，体力活动时这些症状加重
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
心脏功能1、2级病人可能按期施行择期手术，心功能3级病人须经过细致的术前准备和精心治疗，使心功能改善后，或在严密监护下施行手术，心功能4级病人仅许施行抢救生命的紧急手术。
CRIS分级系统
与严重并发症发生率(%)
心脏危险指数系统
Cardiac Risk Index System
年龄大于40岁，接受非心脏手术的病人，对心脏功能进行量化评估。
病史、体检、实验室检查、手术种类
心脏危险指数系统
作为围手术期预测心脏合并症的指标称为Goldman心脏危险指数(CaridiacRisk Index), 有实用价值
Ⅰ级者危险性很小，Ⅱ级者危险性增加5%，Ⅲ级者非致命性心脏合并症上升为22%，Ⅳ级者非致命心脏合并症为22%，另加心脏疾病引起死亡占56%。有实验室检查指标不正常，增加危险指数。
Risk Factors for Postoprative Pulmonary Complications
Thoracic and upper abdominal surgery
Preoperative history of chronic obstructive pulmonary disease
Preoperative purulent productive cough
Anesthesia time > 3 hr
History of cigarette smoking
Age> 60 yr
Obesity
Poor preoperative state of nutrition
Symptoms of respiratory disease
Abnormal findings on physical examination
Abnormal chest film findings
糖尿病对手术的影响
糖尿病人在整个围手术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升50%。
影响伤口愈合，感染并发症增多。
无症状的冠状动脉疾患。
饮食控制患者，术前部另行处理
口服降糖药者，继续服至术前一天晚上。
长效制剂术前2-3日停服。
禁食患者应用静脉胰岛素
糖尿病酮症患者尽量术前纠正酮症、补充血容量、调整电解质(注意低血钾)
急症手术准备
根据病情，在尽可能进行心理、生理准备的情况下，尽快纠正异常生理状况，创造 手术条件。
边抢救、边准备
抢救的同时进行手术(不应强调术前准备完善而耽误手术)
术 后 处 理
(一)常 规 处 理
术后医嘱
监测
静脉输液
管道及引流
术 后 处 理
(二)体 位
麻醉后体位，全麻、硬膜外、腰麻
半卧位：增加肺通气量、减低腹壁张力，改善血液循环、体位引流。
头高脚低位、仰卧位、腹卧位、仰卧中凹位。
术 后 处 理
(三)各种不适的处理(finding cause)
疼痛
发热
消化道症状：恶心、呕吐、腹胀、呃逆
尿潴留
术 后 疼 痛 的 护理
24-48小时后
疼痛逐渐减轻
切口疼痛相关因素：
切口大小
切口部位
体位
情绪状态
止痛措施：
采取合适体位
药物止痛
减轻焦虑
围手术期镇痛的进展
围手术期疼痛治疗的常用药物
阿片类镇痛药
局部麻醉药
非甾体类抗炎药
NMDA受体拮抗剂
α2受体激动药
阿片类镇痛药
传统的药物主要有吗啡、哌替啶和芬太尼。吗啡和芬太尼镇痛作用强、价廉,仍是目前国内开展术后镇痛治疗的主要药物。
吗啡虽然是最古老的镇痛药,但也是唯一一种椎管内用药量较静脉用药量显著减少的阿片类镇痛药,其硬膜外或蛛网膜下腔给药的有效镇痛药量分别是静脉有效镇痛药量的1/4和1/100。
此外,还有一些阿片类镇痛药的新型制剂,如吗啡缓释胶囊、芬太尼贴剂等,也有人将其试用于某些病人的术后镇痛治疗。
局部麻醉药
局部麻醉药用于手术后镇痛治疗主要是通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干的阻滞,通常与阿片类药物联合应用。
适用的局部麻醉药主要包括布比卡因、左旋布比卡因和罗哌卡因。布比卡因作用时间长、价格低廉,是目前国内的主要用药。罗哌卡因的显著特点是产生有效镇痛的药物浓度对运动神经无阻滞作用,可使感觉和运动神经阻滞分离,且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因,是目前用于术后镇痛的最佳局部麻醉药,但其价格较贵。
另外,近年还有局部麻醉药的缓释制剂问世,主要用于手术切口镇痛。
非甾体类抗炎药
非甾体类抗炎药通过抑制前列腺素合成过程中的环化酶(COX),从而阻断花生四烯酸生成前列腺素,发挥抗炎镇痛作用。
传统的非甾体类抗炎药如阿司匹林、布洛芬等，可用于轻度至中度疼痛的治疗,还可以辅助阿片类镇痛药物的镇痛。
禁用于有消化性溃疡、胃炎、肾功能不全及有出血倾向的病人。
NMDA受体拮抗剂
氯胺酮
能阻断与NMDA受体相关的离子通道,抑制伤害性刺激在中枢的短暂累积,从而发挥镇痛作用。由于其副作用较大,一般不单独用于术后镇痛,可与吗啡类或局部麻醉药联合应用,不仅增强镇痛效果,也可减少各自药物的副作用。
α2受体激动药
可乐定(右美托咪啶)
能抑制脊髓后角水平的伤害性刺激的传导,使突触前膜去极化,抑制突触前膜P物质及其他伤害性感受性肽类的释放,具有镇痛、镇静、抗焦虑、抗呕吐作用。
主要作为辅助其他局部麻醉药或阿片类镇痛药用于椎管内术后镇痛,其缺点是可引起低血压及嗜睡。
围手术期镇痛的基本原则
最佳镇痛效果,又减少或避免其引起的并发症和副作用。
1 重视对病人的教育和心理指导：病人积极参与是取得良好镇痛效果的前提。
2 加强合作、协调管理：术后镇痛涉及麻醉医生、外科医生和护士,只有加强合作和协调,才能提高术后的镇痛效果,降低了并发症的发生率,使手术后镇痛治疗的安全性有了根本的改善。
围手术期镇痛的基本原则
3 根据病人的个体需要,定时评估和调整镇痛方案,达到个体化镇痛的目的。另外,在进行镇痛治疗的同时,还需加强全身情况监测,以免因镇痛而掩盖其它症状。
4 应用多模式镇痛或平衡镇痛技术，这种模式代表了术后镇痛技术的主要发展方向。
5 尽早进行术后镇痛 临床上,术后疼痛一旦形成,则其治疗更加困难,对镇痛药的需要量显著增加。因此,目前临床上对尽早进行术后疼痛治疗以提高镇痛效果已达成共识。
术 后 处 理
(四)活 动
原则：早期床上活动，争取短期内起床活动。活动量逐渐增加。
休克、心衰、出血、极度虚弱、严重感染、特殊固定制动患者不宜早期活动
术 后 处 理
(五)饮 食
非腹部手术
腹部手术
术 后 处 理
(六)缝 线 拆 除
拆除时间：一般手术后3天医生检查、换药。如无特殊情况根据切口部位在术后不同时间拆线(头面部4-5日，下腹部、会阴部6-7日，胸部、上腹部、背部、臀部7-9日，四肢10-12日，关节附近>14日)。
拆线时记录切口愈合情况
切口分类(I、II、III)/愈合分级(甲乙丙)--II/甲
术后并发症的防治
麻醉、手术方式、术中情况
预 见 性
目前病人状况
生 理 状 况：注意潜在并发症先兆
心 理 状 况：对手术了解、接受程度，术后康复的认识和信心。
术后并发症的防治
(一)术 后 出 血
(时间、量、颜色、症状、体征、部位)
(二)术 后 发 热 与 低 体 温
发热
低体温
术后并发症的防治
(三)术 后 感 染......（后略) ......
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