慢性肾衰竭.ppt
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参见附件(1204KB)。
1、掌握慢性肾功能不全的分期标准、临床表现及其产生原理。掌握慢性肾衰竭的诊断依据、治疗原则。
2、熟悉慢性肾衰竭的病因、发病机制、促使病情恶化的因素、透析疗法。
(一)、定义：
慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF)是常见的临床综合征。它发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。
(二)、分期
* 肾储备能力下降期： GFR降至正常的50%～80%，无症状
* 氮质血症期：GFR降至正常的25%～50%，血肌酐升高(<450μmol/L)，轻度贫血、多尿、夜尿
* 肾衰竭期：GFR低至正常的10%～25%，血肌酐显著升高(450-707μmol/L)，明显贫血、夜尿增多及水电解质失调，并可有轻度胃肠道、心血管系统症状
* 尿毒症期：GFR低于正常的10%，血肌酐>707μmol/L，肾衰的临床表现和血生化异常显著
病 因
* 肾小球肾炎
* 糖尿病肾病
* 高血压肾病
* 多囊肾
* 梗阻性肾病
发病机制
1.健存肾单位日益减少
当不同病因导致病变肾单位的功能丧失，肾功能只能由健存肾单位来代偿.随着病变进展，健存肾单位日益减少，当健存肾单位减少到不足以维持正常的泌尿功能时，内环境开始发生紊乱，出现肾衰的症状。
6.脂质代谢紊乱
高脂血症可激活单核-巨噬细胞，促进其在肾脏组织的迁徙和聚集，释放生物活性物质，导致肾脏损害。
尿毒症各种症状的发生机制
1、水、电解质和酸碱平衡失调
2、尿毒症毒素在体内的蓄积
● 小分子含氮物质(尿素、尿酸等)
● 中分子毒性物质(激素等)
●大分子毒性物质(胰升糖素等)
3、肾的内分泌功能障碍
(一)水、电解质和酸碱平衡失调
1、钠、水平衡失调
2、钾的平衡失调
3、酸中毒
4、钙和磷的平衡失调
5、高镁血症
(1)高血压
大部分患者有不同程度高血压
(2)心力衰竭
常见死亡原因之一。其原因大都与钠、水潴留及高血压有关，但亦有部分病例可能与尿毒症心肌病有关。在尿毒症时常有心肌病表现，如心脏扩大、持续性心动过速、奔马律、心律失常等。
(3)心包炎
可分为尿毒症性或透析相关性。前者已极少见，后者可见于透析不充分者，其临床表现与一般心包炎相同，唯心包积液多为血性，可能是毛细血管破裂所致。
(4)动脉粥样硬化
本病动脉粥样硬化进展迅速，冠心病是主要死亡原因之一。脑动脉和全身周围动脉亦同样发生动脉粥样硬化。主要是由高脂血症和高血压所致。有学者认为与血PTH增高也有关。
(5)呼吸系统症状
酸中毒呼吸深而长
肺水肿
尿毒症肺炎(肺部X线示 ?°蝴蝶翼?±)
(1)贫血
肾衰常有贫血，是正常色素性正细胞性贫血。
① EPO生成减少
② CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成
③ RBC破坏加速
*毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性↓，钠泵失灵，RBC膜的脆性↑，易于破坏;
*肾血管内有纤维蛋白沉着，妨碍RBC在血管内流动，RBC受到机械损伤而破裂。
④ 铁的再利用障碍
⑤ 出血
(2)出血倾向
患者常有出血倾向，可表现为皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等。
目前多数学者认为是由于血小板质的变化而非数量减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等。
3、神经、肌肉系统症状
* 疲乏、失眠、注意力不集中是慢性肾衰的早期症状之一。
* 其后会出现性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误，并可有神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉孪和呃逆等。
* 尿毒症时常有精神异常、惊厥、昏迷等。
肾衰晚期常有周围神经病变，感觉神经较运动神经显著，尤以下肢远端为甚。患者可诉肢体麻木，有时为烧灼感或疼痛感、不宁腿综合征、深反射迟钝或消失、肌肉无力、感觉障碍，但最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失。患者常有肌无力，以近端肌受累较常见。
4、胃肠道症状
*食欲不振(常见的最早期表现)
* 恶心、呕吐
* 口气常有尿味
* 消化道出血
* 病毒性肝炎(透析患者发病率较高)
5、皮肤症状
* 皮肤搔痒(常见症状)
*面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感
(尿毒症面容)
6、肾性骨营养不良症
为尿毒症时骨骼改变的总称，常表现为：
*纤维性骨炎
*肾性软化症(小儿为肾性佝偻病)
*骨质疏松症
*肾性骨硬化症
(1)病因
*细胞免疫功能下降，但体液免疫基本正常。
*单核细胞、淋巴细胞和中性粒细胞功能障碍。
(2)尿毒症常见的感染
*肺部感染
* 尿路感染
* 皮肤感染
* 透析患者可发生动静脉瘘感染
* 肝炎病毒感染
9、代谢失调及其他
● 体温过低
● 碳水化合物代谢异常(CRF时原有的糖尿病需胰岛素量会减少)
● 高尿酸血症
● 脂代谢异常(透析亦不能纠正)
(一)基础疾病的诊断
晚期肾衰的基础疾病诊断较难，但仍重要，因有一些基础疾病可能仍有治疗价值，如狼疮肾炎、 肾结核、 高钙血症肾病等。
(二)寻找促使肾衰竭恶化的因素
* 血容量不足
*感染(呼吸道感染，败血症伴低血压)
*尿路梗阻(结石)
*心力衰竭和严重心律失常
*肾毒性药物抗生素、X线造影剂
*急性应激创伤(严重创伤、大手术)
*高血压
*高钙血症、高磷血症或转移性钙化
1、饮食治疗
(1)限制蛋白饮食
每天给予0.6g/kg的蛋白质尚可基本满足机体的生理需要。GFR降至50m1/min以下时，便必须进行适当的蛋白质限制。
蛋白质摄入量，宜根据GFR作适当调整
* GFR10～20m1/min每日用0.6g/kg
* GFR>20m1/min 每日可加5g
* GFR<5m1/min 每日用约20g
* 优质蛋白
(2)高热量摄入
摄入足量的碳水化合物和脂肪，以供给人体足够的热量，热量每日约需125.6kJ/kg(30kcal/kg)，可多食用植物油和食糖，食物应富含B族维生素、维生素C和叶酸。
(3)其他
* 钠的摄入：除有水肿、高血压和少尿者要限制食盐外，一般不宜加以严格限制
* 钾的摄入: 只要尿量每日超过1L，一般无需限制饮食中的钾
* 给予低磷饮食，每日不超过600mg
* 饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，应严格控制进水量。但对尿量>1000ml而又无
水肿者，则不宜限制水的摄入。
2、必需氨基酸的应用
EAA的适应证为肾衰晚期患者，可防止蛋白质营养不良的发生.α-酮酸与氨结合成相应的EAA，可利用一部分尿素，减少血中尿素氮水平。
3、控制全身性和(或)肾小球内高压力
首选ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(如氯沙坦，losartan)。虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在血肌酐>350μmol者，可能会引起肾功能急剧恶化，故应慎用。
4、其他
* 高脂血症治疗与一般高血脂者相同
* 高尿酸血症通常不需治疗，但如发生痛风，可用别嘌呤醇。
* 大黄
* 蒲公英
* 黄芪
1、水、电解质失调
(1)钠、水平衡失调
水肿者应限制盐和水的摄入，可用速尿20mg，每日三次。
已透析者加强超滤和限制钠水摄入。
(2)高钾血症
高钾血症>6.5mmol/L
●l0%葡萄糖酸钙20ml稀释后IV(慢)
●5%NaHCO3 100mliv (5分钟完)
●50%葡萄50～l00ml+胰岛素6～12U iv drop
●透析
(3)代谢性酸中毒
轻度酸中毒可口服碳酸氢钠1-2g，每日三次
如二氧化碳结合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，应静脉补碱，使其提高到17.1mmol/L
(4)钙磷平衡失调和肾性骨营养不良
限磷饮食
口服肠道磷结合药
骨化三醇
(1)高血压(多为容量依赖性)
(2)尿毒症心包炎：强化透析约一周
(3)心力衰竭
(4)尿毒症肺炎：透析
3、血液系统并发症
* 小量多次输新鲜血(HB<60g/L)
* 红细胞生成素(重组人红细胞生成素r-HuEPO，简称EPO)。
EP0的副作用：
高血压
头痛
癫痫发作(偶发)
4、感染
* 应选用肾毒性最小的药物
* 剂量根据GFR调整
5、神经精神和肌肉系统症状
* 充分透析可改善神经精神和肌肉系统症状。
* 肾移植后周围神经病变可显著改善。
* 骨化三醇、EPO可改善部分患者肌病症状。
6、其他
1、透析疗法
肌酐>707μmol/L且开始出现尿毒症症状时，便应开始透析。
*血液透析
*腹膜透析
2、肾移植
复习思考题
* 慢性肾功能不全的分期。
* 慢性肾衰的发病机制。
* 慢性肾衰时血液系统、心血管系统的表现及产生原理。
* 促进慢性肾衰恶化的因素。
* 慢性肾衰的治疗。
1、掌握慢性肾功能不全的分期标准、临床表现及其产生原理。掌握慢性肾衰竭的诊断依据、治疗原则。
2、熟悉慢性肾衰竭的病因、发病机制、促使病情恶化的因素、透析疗法。
(一)、定义：
慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF)是常见的临床综合征。它发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。
(二)、分期
* 肾储备能力下降期： GFR降至正常的50%～80%，无症状
* 氮质血症期：GFR降至正常的25%～50%，血肌酐升高(<450μmol/L)，轻度贫血、多尿、夜尿
* 肾衰竭期：GFR低至正常的10%～25%，血肌酐显著升高(450-707μmol/L)，明显贫血、夜尿增多及水电解质失调，并可有轻度胃肠道、心血管系统症状
* 尿毒症期：GFR低于正常的10%，血肌酐>707μmol/L，肾衰的临床表现和血生化异常显著
病 因
* 肾小球肾炎
* 糖尿病肾病
* 高血压肾病
* 多囊肾
* 梗阻性肾病
发病机制
1.健存肾单位日益减少
当不同病因导致病变肾单位的功能丧失，肾功能只能由健存肾单位来代偿.随着病变进展，健存肾单位日益减少，当健存肾单位减少到不足以维持正常的泌尿功能时，内环境开始发生紊乱，出现肾衰的症状。
6.脂质代谢紊乱
高脂血症可激活单核-巨噬细胞，促进其在肾脏组织的迁徙和聚集，释放生物活性物质，导致肾脏损害。
尿毒症各种症状的发生机制
1、水、电解质和酸碱平衡失调
2、尿毒症毒素在体内的蓄积
● 小分子含氮物质(尿素、尿酸等)
● 中分子毒性物质(激素等)
●大分子毒性物质(胰升糖素等)
3、肾的内分泌功能障碍
(一)水、电解质和酸碱平衡失调
1、钠、水平衡失调
2、钾的平衡失调
3、酸中毒
4、钙和磷的平衡失调
5、高镁血症
(1)高血压
大部分患者有不同程度高血压
(2)心力衰竭
常见死亡原因之一。其原因大都与钠、水潴留及高血压有关，但亦有部分病例可能与尿毒症心肌病有关。在尿毒症时常有心肌病表现，如心脏扩大、持续性心动过速、奔马律、心律失常等。
(3)心包炎
可分为尿毒症性或透析相关性。前者已极少见，后者可见于透析不充分者，其临床表现与一般心包炎相同，唯心包积液多为血性，可能是毛细血管破裂所致。
(4)动脉粥样硬化
本病动脉粥样硬化进展迅速，冠心病是主要死亡原因之一。脑动脉和全身周围动脉亦同样发生动脉粥样硬化。主要是由高脂血症和高血压所致。有学者认为与血PTH增高也有关。
(5)呼吸系统症状
酸中毒呼吸深而长
肺水肿
尿毒症肺炎(肺部X线示 ?°蝴蝶翼?±)
(1)贫血
肾衰常有贫血，是正常色素性正细胞性贫血。
① EPO生成减少
② CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成
③ RBC破坏加速
*毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性↓，钠泵失灵，RBC膜的脆性↑，易于破坏;
*肾血管内有纤维蛋白沉着，妨碍RBC在血管内流动，RBC受到机械损伤而破裂。
④ 铁的再利用障碍
⑤ 出血
(2)出血倾向
患者常有出血倾向，可表现为皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等。
目前多数学者认为是由于血小板质的变化而非数量减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等。
3、神经、肌肉系统症状
* 疲乏、失眠、注意力不集中是慢性肾衰的早期症状之一。
* 其后会出现性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误，并可有神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉孪和呃逆等。
* 尿毒症时常有精神异常、惊厥、昏迷等。
肾衰晚期常有周围神经病变，感觉神经较运动神经显著，尤以下肢远端为甚。患者可诉肢体麻木，有时为烧灼感或疼痛感、不宁腿综合征、深反射迟钝或消失、肌肉无力、感觉障碍，但最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失。患者常有肌无力，以近端肌受累较常见。
4、胃肠道症状
*食欲不振(常见的最早期表现)
* 恶心、呕吐
* 口气常有尿味
* 消化道出血
* 病毒性肝炎(透析患者发病率较高)
5、皮肤症状
* 皮肤搔痒(常见症状)
*面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感
(尿毒症面容)
6、肾性骨营养不良症
为尿毒症时骨骼改变的总称，常表现为：
*纤维性骨炎
*肾性软化症(小儿为肾性佝偻病)
*骨质疏松症
*肾性骨硬化症
(1)病因
*细胞免疫功能下降，但体液免疫基本正常。
*单核细胞、淋巴细胞和中性粒细胞功能障碍。
(2)尿毒症常见的感染
*肺部感染
* 尿路感染
* 皮肤感染
* 透析患者可发生动静脉瘘感染
* 肝炎病毒感染
9、代谢失调及其他
● 体温过低
● 碳水化合物代谢异常(CRF时原有的糖尿病需胰岛素量会减少)
● 高尿酸血症
● 脂代谢异常(透析亦不能纠正)
(一)基础疾病的诊断
晚期肾衰的基础疾病诊断较难，但仍重要，因有一些基础疾病可能仍有治疗价值，如狼疮肾炎、 肾结核、 高钙血症肾病等。
(二)寻找促使肾衰竭恶化的因素
* 血容量不足
*感染(呼吸道感染，败血症伴低血压)
*尿路梗阻(结石)
*心力衰竭和严重心律失常
*肾毒性药物抗生素、X线造影剂
*急性应激创伤(严重创伤、大手术)
*高血压
*高钙血症、高磷血症或转移性钙化
1、饮食治疗
(1)限制蛋白饮食
每天给予0.6g/kg的蛋白质尚可基本满足机体的生理需要。GFR降至50m1/min以下时，便必须进行适当的蛋白质限制。
蛋白质摄入量，宜根据GFR作适当调整
* GFR10～20m1/min每日用0.6g/kg
* GFR>20m1/min 每日可加5g
* GFR<5m1/min 每日用约20g
* 优质蛋白
(2)高热量摄入
摄入足量的碳水化合物和脂肪，以供给人体足够的热量，热量每日约需125.6kJ/kg(30kcal/kg)，可多食用植物油和食糖，食物应富含B族维生素、维生素C和叶酸。
(3)其他
* 钠的摄入：除有水肿、高血压和少尿者要限制食盐外，一般不宜加以严格限制
* 钾的摄入: 只要尿量每日超过1L，一般无需限制饮食中的钾
* 给予低磷饮食，每日不超过600mg
* 饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，应严格控制进水量。但对尿量>1000ml而又无
水肿者，则不宜限制水的摄入。
2、必需氨基酸的应用
EAA的适应证为肾衰晚期患者，可防止蛋白质营养不良的发生.α-酮酸与氨结合成相应的EAA，可利用一部分尿素，减少血中尿素氮水平。
3、控制全身性和(或)肾小球内高压力
首选ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(如氯沙坦，losartan)。虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在血肌酐>350μmol者，可能会引起肾功能急剧恶化，故应慎用。
4、其他
* 高脂血症治疗与一般高血脂者相同
* 高尿酸血症通常不需治疗，但如发生痛风，可用别嘌呤醇。
* 大黄
* 蒲公英
* 黄芪
1、水、电解质失调
(1)钠、水平衡失调
水肿者应限制盐和水的摄入，可用速尿20mg，每日三次。
已透析者加强超滤和限制钠水摄入。
(2)高钾血症
高钾血症>6.5mmol/L
●l0%葡萄糖酸钙20ml稀释后IV(慢)
●5%NaHCO3 100mliv (5分钟完)
●50%葡萄50～l00ml+胰岛素6～12U iv drop
●透析
(3)代谢性酸中毒
轻度酸中毒可口服碳酸氢钠1-2g，每日三次
如二氧化碳结合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，应静脉补碱，使其提高到17.1mmol/L
(4)钙磷平衡失调和肾性骨营养不良
限磷饮食
口服肠道磷结合药
骨化三醇
(1)高血压(多为容量依赖性)
(2)尿毒症心包炎：强化透析约一周
(3)心力衰竭
(4)尿毒症肺炎：透析
3、血液系统并发症
* 小量多次输新鲜血(HB<60g/L)
* 红细胞生成素(重组人红细胞生成素r-HuEPO，简称EPO)。
EP0的副作用：
高血压
头痛
癫痫发作(偶发)
4、感染
* 应选用肾毒性最小的药物
* 剂量根据GFR调整
5、神经精神和肌肉系统症状
* 充分透析可改善神经精神和肌肉系统症状。
* 肾移植后周围神经病变可显著改善。
* 骨化三醇、EPO可改善部分患者肌病症状。
6、其他
1、透析疗法
肌酐>707μmol/L且开始出现尿毒症症状时，便应开始透析。
*血液透析
*腹膜透析
2、肾移植
复习思考题
* 慢性肾功能不全的分期。
* 慢性肾衰的发病机制。
* 慢性肾衰时血液系统、心血管系统的表现及产生原理。
* 促进慢性肾衰恶化的因素。
* 慢性肾衰的治疗。
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