保护糖尿病患者残余肾功能.ppt
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参见附件(341KB)。
糖尿病透析患者残余肾功能的保护
内 容
* 为何要关注残余肾功能
* 残余肾功能对糖尿病透析患者的重要性
* 保护残余肾功能的因素
* 破坏残余肾功能的因素
* 小结
为何要关注残余肾功能
* 残余肾功能是透析患者结局最强的预测因子之一，对腹透患者(PD)尤为如此
* 研究表明，RRF 5L/w减少PD患者死亡率12%
RRF对透析结局重要的原因
* 中分子尿毒症毒素清除效果更好
* 有利于维持容量平衡和水钠排泄
* 改善生存质量：水钠限制可稍放松
* 患者健康状态的标志
关于糖尿病残余肾功能的推测
* 目前，几乎很少有针对糖尿病透析患者RRF研究的报道
* 还没形成关于糖尿病患者RRF保护的重要性的循证医学证据
* 有必要对糖尿病肾病透析患者的RRF保护问题作出适当的推断和假说
残余肾功能的保护因素
* 推荐患者PD治疗
* 对于HD患者，选择生物相容性好的透析膜
* 考虑ACEI或CCB的使用
* 对象：1996年开始透析的PD和HD患者
* 资料：1819例(82%)透析8-18月患者的尿量
* RRF丧失：尿量<200ml/24h
推荐患者PD治疗
* HD患者RRF下降较PD患者快
-低血压和血容量不足
-RRF丧失的PD患者可转为HD
-炎性介质
ACEI或CCB的使用
* 控制高血压可能有利于RRF保护
* ACEI或CCB其他肾保护作用
RRF的损伤因素
* Dye 研究
* NSAID,包括COX-2I
* 氨基糖甙类抗生素
* 低血压和细胞外容量不足
Dye Studies
* 肾损伤患者，特别是DN, Dye诱导的肾功能恶化危险性增加
* 可能机制
-肾循环血流动力学
-肾小管毒性
-活性氧产物
* 大多数研究是针对轻度肾功能不全患者
* 阳性终点:血清肌酐上升>0.5mg/dl
* 这些研究与透析患者RRF的临床相关性不清楚
* 首先确立Dye Studies的强适应症
* 选择等渗非离子造影剂(VS低渗非离子造影剂)
* 细胞外容量(ECF)充盈/水化在ESRD患者作用还不清楚--至少不出现ECF不足
* 造影前1天和当天服用乙酰半胱氨酸600mg Bid
* (？？)造影后HD/HF
Dye Studies建议(2)
* Vogt:
Scr>200umol/L,预防性血透或低渗造影剂不影响肾功能(Am J Med.2001;111(9):692-8)
* Marenzi：
Scr>3mg/dl，造影前后HF,可出现肾功能损伤或不出现肾损伤( N Engl J Med. 2003;349(14):1333-40)
NSAIDs,包括COX-2I
* NSAIDs治疗很少与急性血液动力学性肾衰有关
-某些疾病状态引起血管收缩
-PG分泌引起血管扩张
-NSAIDs(-)血管扩张
* ARF危险因素
-ECF不足-充血性心力衰竭 -纤维化
-CKD-高龄 -COX-2同工酶
-NS-和ACEI/ARB合用-DM上调COX-2
NSAIDs建议
* 对肾功能来说，COX-2I也不是良性的NSAIDs
* 当RRF很重要时，应避免使用所有NSAIDs
* ESRD患者的疼痛都是非炎症性的，考虑使用传统止痛方法
氨基糖甙类抗生素
氨基糖甙类抗生素建议
* 尽可能避免使用氨基糖甙类抗生素治疗腹膜炎
* 在使用氨基糖甙类抗生素治疗G-菌感染时必须权衡其对RRF的危险性
总 结
* RRF是一个主要的提高生存率的因素，对PD患者尤为如此
* 实现透析患者RRF最佳化
-提倡腹透PD
-考虑ACEI
-使用生物相容性好的HD膜
-如需造影，保持充足血容量，口服乙酰半胱氨酸
-避免氨基糖甙类抗生素
-避免NSAIDs
-避免血容量不足和低血压
糖尿病透析患者残余肾功能的保护
内 容
* 为何要关注残余肾功能
* 残余肾功能对糖尿病透析患者的重要性
* 保护残余肾功能的因素
* 破坏残余肾功能的因素
* 小结
为何要关注残余肾功能
* 残余肾功能是透析患者结局最强的预测因子之一，对腹透患者(PD)尤为如此
* 研究表明，RRF 5L/w减少PD患者死亡率12%
RRF对透析结局重要的原因
* 中分子尿毒症毒素清除效果更好
* 有利于维持容量平衡和水钠排泄
* 改善生存质量：水钠限制可稍放松
* 患者健康状态的标志
关于糖尿病残余肾功能的推测
* 目前，几乎很少有针对糖尿病透析患者RRF研究的报道
* 还没形成关于糖尿病患者RRF保护的重要性的循证医学证据
* 有必要对糖尿病肾病透析患者的RRF保护问题作出适当的推断和假说
残余肾功能的保护因素
* 推荐患者PD治疗
* 对于HD患者，选择生物相容性好的透析膜
* 考虑ACEI或CCB的使用
* 对象：1996年开始透析的PD和HD患者
* 资料：1819例(82%)透析8-18月患者的尿量
* RRF丧失：尿量<200ml/24h
推荐患者PD治疗
* HD患者RRF下降较PD患者快
-低血压和血容量不足
-RRF丧失的PD患者可转为HD
-炎性介质
ACEI或CCB的使用
* 控制高血压可能有利于RRF保护
* ACEI或CCB其他肾保护作用
RRF的损伤因素
* Dye 研究
* NSAID,包括COX-2I
* 氨基糖甙类抗生素
* 低血压和细胞外容量不足
Dye Studies
* 肾损伤患者，特别是DN, Dye诱导的肾功能恶化危险性增加
* 可能机制
-肾循环血流动力学
-肾小管毒性
-活性氧产物
* 大多数研究是针对轻度肾功能不全患者
* 阳性终点:血清肌酐上升>0.5mg/dl
* 这些研究与透析患者RRF的临床相关性不清楚
* 首先确立Dye Studies的强适应症
* 选择等渗非离子造影剂(VS低渗非离子造影剂)
* 细胞外容量(ECF)充盈/水化在ESRD患者作用还不清楚--至少不出现ECF不足
* 造影前1天和当天服用乙酰半胱氨酸600mg Bid
* (？？)造影后HD/HF
Dye Studies建议(2)
* Vogt:
Scr>200umol/L,预防性血透或低渗造影剂不影响肾功能(Am J Med.2001;111(9):692-8)
* Marenzi：
Scr>3mg/dl，造影前后HF,可出现肾功能损伤或不出现肾损伤( N Engl J Med. 2003;349(14):1333-40)
NSAIDs,包括COX-2I
* NSAIDs治疗很少与急性血液动力学性肾衰有关
-某些疾病状态引起血管收缩
-PG分泌引起血管扩张
-NSAIDs(-)血管扩张
* ARF危险因素
-ECF不足-充血性心力衰竭 -纤维化
-CKD-高龄 -COX-2同工酶
-NS-和ACEI/ARB合用-DM上调COX-2
NSAIDs建议
* 对肾功能来说，COX-2I也不是良性的NSAIDs
* 当RRF很重要时，应避免使用所有NSAIDs
* ESRD患者的疼痛都是非炎症性的，考虑使用传统止痛方法
氨基糖甙类抗生素
氨基糖甙类抗生素建议
* 尽可能避免使用氨基糖甙类抗生素治疗腹膜炎
* 在使用氨基糖甙类抗生素治疗G-菌感染时必须权衡其对RRF的危险性
总 结
* RRF是一个主要的提高生存率的因素，对PD患者尤为如此
* 实现透析患者RRF最佳化
-提倡腹透PD
-考虑ACEI
-使用生物相容性好的HD膜
-如需造影，保持充足血容量，口服乙酰半胱氨酸
-避免氨基糖甙类抗生素
-避免NSAIDs
-避免血容量不足和低血压
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