男性生殖学习四男性不育分类.ppt
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参见附件(274kb)。
男性不育的分类
男性不育是很多疾病或因素造成的结果，根据精子的情况可分为绝对不育(无精症)和相对不育(少精症)，根据发病过程可分为原发不育(双方婚后从未生育受孕)和继发性不育(曾有生育和受孕)，以睾丸为生殖轴心可分为睾丸前性、睾丸性和睾丸后性。
睾丸前因素：
男性不育的内分泌性病因也被称作睾丸前性病因，该类患者生育功能的损伤继发于体内激素的失衡。
(一)下丘脑病变：
1. 选择性促性腺激素功能低下型性腺功能减退症(Kallman综合征)
临床表现性成熟障碍和某些先天畸形，如先天性耳聋、唇裂、腭裂、嗅觉缺失等，青春期发育延迟是最明显的体征。病因是下丘脑GnRH释放障碍导致血促性腺激素水平低下，进而引起睾丸功能低下，遗传学研究表明可能涉及到控制GnRH神经元发育和移行的有关基因发生了异常。
2. 选择性LH缺陷症(生育型无睾综合征)
表现为程度不等的男子化、部分无睾综合征和乳房女性化，发育不良的Leydig细胞产生的睾丸内睾酮，足以支持精子的发生，但较低的外周睾酮水平则导致男子化不足。
3. 选择性FSH缺陷症
罕见病。有正常的男性性征，正常的睾丸体积，血LH和睾酮达到正常的基线水平，FSH水平降低，对GnRH的刺激无反应。HCG和人绝经期促性腺激素可改善其生精功能。
4. 先天性低促性腺激素综合征
表现为继发性促性腺功能减退和多发性躯体异常。用HCG刺激后血睾酮水平增高。有家族倾向，基因缺失位于15号染色体，DNA探针有助于诊断。
(二)垂体病变：
1. 垂体功能不全
垂体在经历手术、缺血、肿瘤、感染、放射损伤或侵润性病变及肉芽肿性病变后，功能会受到影响。青春期前发生，除了生育障碍，还存在明显的发育延迟，并伴有肾上腺和甲状腺的功能缺陷。在性成熟时发生，通常为垂体肿瘤引起，除了血促性腺激素低下外，肿瘤压迫症状包括头痛、视野异常等，男科有性欲减退、勃起功能障碍和不育，睾丸小而软。实验室检查血睾酮水平低下，促性腺激素水平低下。
2.高催乳素血症
血清催乳素过高可引起生殖和性功能的障碍。分泌催乳素的垂体肿瘤，无论是微腺瘤还是大腺瘤均可导致性欲的丧失、ED、溢乳、男子乳腺增生和生精障碍。女性患此病时多为微腺瘤，而男子则多位大腺瘤(大于10mm)。表现为视野异常和头痛。根据垂体前叶、甲状腺和肾上腺功能的实验室检查，头部的CT和MRI可作出诊断。
3. 血红蛋白沉积症
这类患者80%有睾丸功能障碍。其原因可能是由于铁沉积在肝脏、睾丸或垂体的结果。
(二) 外源性或内源性激素水平异常
1. 雄激素过多
雄激素过多来源可为外源性如运动员违章使用类固醇类药物，也可以是内源性如先天性肾上腺皮质增生或能分泌雄激素的肾上腺皮质肿瘤或睾丸肿瘤。对于青春期前的患者，将影响睾丸的发育，对于青春期后，过量的雄激素所致的性腺功能低下，将发生曲细精管和管周的不可逆性的硬化。
2. 雌激素过多
睾丸肿瘤如Sertoli细胞瘤或睾丸间质细胞瘤以及肾上腺皮质肿瘤可产生雌激素，肝功能障碍也可导致外周的雌激素的堆积，外周的脂肪组织还可将雄激素转变为雌激素。外周雌激素过多将抑制垂体促性腺激素的分泌，造成继发性睾丸功能的衰竭。表现为ED、女性型乳房和睾丸萎缩。
3. 糖皮质激素过多
糖皮质激素过多可为内源性，如库欣综合征，外源性的，如溃疡性结肠炎、哮喘及类风湿关节炎等使用糖皮质激素治疗后所致。血皮质醇水平升高可抑制LH的分泌，导致雄激素缺乏和睾丸功能障碍。睾丸活检发现精子发生减弱，并且成熟受阻。纠正糖皮质激素异常可改善生精功能。
4. 甲状腺功能亢进或减退
血清甲状腺激素水平升高或下降均可影响精子的发生。
睾丸因素：
(一) 基因异常
不育男子中约有6%存在遗传物质的异常，随着精子计数的降低，该比例逐渐升高，无精症中该比例最高，达10-15%，少精症4-5%，精子计数正常者为1%。诊断要依靠遗传学的筛查，利用分子生物学的手段。
1. 克氏综合征(Klinefelter综合征)
该病的遗传特征是多了一条X染色体，是由于来自父母的任意配子在减数分裂时染色体未分离所致。男婴的发生率为1：600。患者性腺功能减退并表现出典型的三联症：小而硬的睾丸、女性型乳房和尿促性腺激素水平升高。患者多需要终生雄激素替代治疗。
2. XYY综合征
男婴多发生率为0.1-0.4%，父亲精子形成过程中第二次减数分裂时发生Y染色体不分离的结果，表现为身材高大，多有攻击性性格和暴力倾向，精液分析多呈严重的少精或无精，睾丸活检精子成熟障碍到胚细胞发育不全的多种异常。
3. XX男子综合征(性倒错综合征)
表现与克氏综合征相似，不同的是尿道下裂的发生率较高，表现主要为无精症，发育异常和智力障碍。
4. 雄激素合成和效应障碍
雄激素的合成障碍可能与睾酮的合成不足，睾酮向双氢睾酮转化过程的缺陷(5a-还原酶缺陷)有关，或雄激素受体异常有关。两者均可造成出生时外生殖器发育不良，难以分辨性别或成年后男子化不全和不育。雄激素受体的异常表现为其功能异常或数目减少。受体异常可导致雄激素拮抗
综合征。
5.Noonan综合征(男子Turner综合征)
核型XO，典型表现：身材矮小，眼距宽，蹼颈，低位耳，肘外翻，上睑下垂和心血管异常，大部分患者存在隐睾、睾丸萎缩、生精功能障碍及不育。
(二)睾丸损伤的其他原因
1. 双侧无睾症(睾丸消失综合征)
发生率1:20000，表现为睾丸不能触及，由于缺乏雄激素，性发育不能成熟，血促性腺激素水平高，而睾酮水平较低对HCG的刺激无反应，染色体核型正常。睾酮治疗可促进男性化，不育尚无法解决。
2. 隐睾症
足月男婴中的发生率为3-4%，1岁时为1-1.6%，成年男子发生率为0.8%，2岁后未降的睾丸开始出现形态学改变。隐睾2/3发生在单侧，1/3发生在双侧，2岁时，38%的双侧或单侧未降睾丸中已无胚细胞，单侧隐睾的对侧睾丸也可表现出胚细胞数量少于正常。而且未降睾丸位置越高，其功能障碍就越严重。机械和激素的双重因素构成隐睾症的病因。未降睾丸的组织学研究证实隐睾症的手术纠正在1-2岁前进行。并且单侧隐睾症的患者手术纠正后的可生育率为78-92%。
3. 精索静脉曲张
成年男子的精索静脉曲张的发生率为10-15%，不育男子的发生率约为30%，是男子不育中能用手术治疗的最常见的病症。精索静脉曲张左侧多见。精索静脉曲张导致睾丸功能障碍有多种机制。
静脉淤血引起睾丸内温度升高，肾静脉内肾上腺代谢物的反流，血流量的减少，都有可能是精索静脉曲张不育的病因。该征患者的精子异常，90%出现精子活力降低，形态异常也很常见，包括增多的畸形细胞，不成熟的胚细胞 ......
男性不育的分类
男性不育是很多疾病或因素造成的结果，根据精子的情况可分为绝对不育(无精症)和相对不育(少精症)，根据发病过程可分为原发不育(双方婚后从未生育受孕)和继发性不育(曾有生育和受孕)，以睾丸为生殖轴心可分为睾丸前性、睾丸性和睾丸后性。
睾丸前因素：
男性不育的内分泌性病因也被称作睾丸前性病因，该类患者生育功能的损伤继发于体内激素的失衡。
(一)下丘脑病变：
1. 选择性促性腺激素功能低下型性腺功能减退症(Kallman综合征)
临床表现性成熟障碍和某些先天畸形，如先天性耳聋、唇裂、腭裂、嗅觉缺失等，青春期发育延迟是最明显的体征。病因是下丘脑GnRH释放障碍导致血促性腺激素水平低下，进而引起睾丸功能低下，遗传学研究表明可能涉及到控制GnRH神经元发育和移行的有关基因发生了异常。
2. 选择性LH缺陷症(生育型无睾综合征)
表现为程度不等的男子化、部分无睾综合征和乳房女性化，发育不良的Leydig细胞产生的睾丸内睾酮，足以支持精子的发生，但较低的外周睾酮水平则导致男子化不足。
3. 选择性FSH缺陷症
罕见病。有正常的男性性征，正常的睾丸体积，血LH和睾酮达到正常的基线水平，FSH水平降低，对GnRH的刺激无反应。HCG和人绝经期促性腺激素可改善其生精功能。
4. 先天性低促性腺激素综合征
表现为继发性促性腺功能减退和多发性躯体异常。用HCG刺激后血睾酮水平增高。有家族倾向，基因缺失位于15号染色体，DNA探针有助于诊断。
(二)垂体病变：
1. 垂体功能不全
垂体在经历手术、缺血、肿瘤、感染、放射损伤或侵润性病变及肉芽肿性病变后，功能会受到影响。青春期前发生，除了生育障碍，还存在明显的发育延迟，并伴有肾上腺和甲状腺的功能缺陷。在性成熟时发生，通常为垂体肿瘤引起，除了血促性腺激素低下外，肿瘤压迫症状包括头痛、视野异常等，男科有性欲减退、勃起功能障碍和不育，睾丸小而软。实验室检查血睾酮水平低下，促性腺激素水平低下。
2.高催乳素血症
血清催乳素过高可引起生殖和性功能的障碍。分泌催乳素的垂体肿瘤，无论是微腺瘤还是大腺瘤均可导致性欲的丧失、ED、溢乳、男子乳腺增生和生精障碍。女性患此病时多为微腺瘤，而男子则多位大腺瘤(大于10mm)。表现为视野异常和头痛。根据垂体前叶、甲状腺和肾上腺功能的实验室检查，头部的CT和MRI可作出诊断。
3. 血红蛋白沉积症
这类患者80%有睾丸功能障碍。其原因可能是由于铁沉积在肝脏、睾丸或垂体的结果。
(二) 外源性或内源性激素水平异常
1. 雄激素过多
雄激素过多来源可为外源性如运动员违章使用类固醇类药物，也可以是内源性如先天性肾上腺皮质增生或能分泌雄激素的肾上腺皮质肿瘤或睾丸肿瘤。对于青春期前的患者，将影响睾丸的发育，对于青春期后，过量的雄激素所致的性腺功能低下，将发生曲细精管和管周的不可逆性的硬化。
2. 雌激素过多
睾丸肿瘤如Sertoli细胞瘤或睾丸间质细胞瘤以及肾上腺皮质肿瘤可产生雌激素，肝功能障碍也可导致外周的雌激素的堆积，外周的脂肪组织还可将雄激素转变为雌激素。外周雌激素过多将抑制垂体促性腺激素的分泌，造成继发性睾丸功能的衰竭。表现为ED、女性型乳房和睾丸萎缩。
3. 糖皮质激素过多
糖皮质激素过多可为内源性，如库欣综合征，外源性的，如溃疡性结肠炎、哮喘及类风湿关节炎等使用糖皮质激素治疗后所致。血皮质醇水平升高可抑制LH的分泌，导致雄激素缺乏和睾丸功能障碍。睾丸活检发现精子发生减弱，并且成熟受阻。纠正糖皮质激素异常可改善生精功能。
4. 甲状腺功能亢进或减退
血清甲状腺激素水平升高或下降均可影响精子的发生。
睾丸因素：
(一) 基因异常
不育男子中约有6%存在遗传物质的异常，随着精子计数的降低，该比例逐渐升高，无精症中该比例最高，达10-15%，少精症4-5%，精子计数正常者为1%。诊断要依靠遗传学的筛查，利用分子生物学的手段。
1. 克氏综合征(Klinefelter综合征)
该病的遗传特征是多了一条X染色体，是由于来自父母的任意配子在减数分裂时染色体未分离所致。男婴的发生率为1：600。患者性腺功能减退并表现出典型的三联症：小而硬的睾丸、女性型乳房和尿促性腺激素水平升高。患者多需要终生雄激素替代治疗。
2. XYY综合征
男婴多发生率为0.1-0.4%，父亲精子形成过程中第二次减数分裂时发生Y染色体不分离的结果，表现为身材高大，多有攻击性性格和暴力倾向，精液分析多呈严重的少精或无精，睾丸活检精子成熟障碍到胚细胞发育不全的多种异常。
3. XX男子综合征(性倒错综合征)
表现与克氏综合征相似，不同的是尿道下裂的发生率较高，表现主要为无精症，发育异常和智力障碍。
4. 雄激素合成和效应障碍
雄激素的合成障碍可能与睾酮的合成不足，睾酮向双氢睾酮转化过程的缺陷(5a-还原酶缺陷)有关，或雄激素受体异常有关。两者均可造成出生时外生殖器发育不良，难以分辨性别或成年后男子化不全和不育。雄激素受体的异常表现为其功能异常或数目减少。受体异常可导致雄激素拮抗
综合征。
5.Noonan综合征(男子Turner综合征)
核型XO，典型表现：身材矮小，眼距宽，蹼颈，低位耳，肘外翻，上睑下垂和心血管异常，大部分患者存在隐睾、睾丸萎缩、生精功能障碍及不育。
(二)睾丸损伤的其他原因
1. 双侧无睾症(睾丸消失综合征)
发生率1:20000，表现为睾丸不能触及，由于缺乏雄激素，性发育不能成熟，血促性腺激素水平高，而睾酮水平较低对HCG的刺激无反应，染色体核型正常。睾酮治疗可促进男性化，不育尚无法解决。
2. 隐睾症
足月男婴中的发生率为3-4%，1岁时为1-1.6%，成年男子发生率为0.8%，2岁后未降的睾丸开始出现形态学改变。隐睾2/3发生在单侧，1/3发生在双侧，2岁时，38%的双侧或单侧未降睾丸中已无胚细胞，单侧隐睾的对侧睾丸也可表现出胚细胞数量少于正常。而且未降睾丸位置越高，其功能障碍就越严重。机械和激素的双重因素构成隐睾症的病因。未降睾丸的组织学研究证实隐睾症的手术纠正在1-2岁前进行。并且单侧隐睾症的患者手术纠正后的可生育率为78-92%。
3. 精索静脉曲张
成年男子的精索静脉曲张的发生率为10-15%，不育男子的发生率约为30%，是男子不育中能用手术治疗的最常见的病症。精索静脉曲张左侧多见。精索静脉曲张导致睾丸功能障碍有多种机制。
静脉淤血引起睾丸内温度升高，肾静脉内肾上腺代谢物的反流，血流量的减少，都有可能是精索静脉曲张不育的病因。该征患者的精子异常，90%出现精子活力降低，形态异常也很常见，包括增多的畸形细胞，不成熟的胚细胞 ......
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