病历书写规范细则

    (张志忠)

    目录

    一 病历、病案的定义、种类及组成.......................................................................................................................1

    二 病历书写基本要求..............................................................................................................................................1

    三 住院病历首页填写说明......................................................................................................................................2

    四 病疾诊断和手术名称填写说明...........................................................................................................................5

    五 住院病历书写内容、格式及要求.......................................................................................................................9

    六 入院记录书写内容、格式及要求.....................................................................................................................14

    七 再入院记录的书写内容、格式及要求..............................................................................................................15

    八 入出院记录书写内容、格式及要求.................................................................................................................16

    九 病程记录书写内容、格式及要求...................................................................................................................16

    十 交接班记录书写内容、格式及要求.................................................................................................................17

    十一 转科记录书写内容、格式及要求................................................................................................................18

    十二 会诊记录书写内容、格式及要求................................................................................................................19

    十三 疑难病例讨论记录书写内容、格式及要求..................................................................................................19

    十四 抢救记录书写内容要求.................................................................................................................................19

    十五 阶段小结书写内容、格式及要求.................................................................................................................20

    十六 手术前小结书写内容、格式及要求..............................................................................................................20

    十七 手术前讨论记录书写内容、格式及要求......................................................................................................20

    十八 术前准备及术后处理要求.............................................................................................................................21

    十九 围手术期对麻醉医师要求.............................................................................................................................21

    二十 麻醉记录书写内容要求...................................................................................................................................22

    二十一 手术记录书写内容、格式及要求..............................................................................................................22

    二十二 手术后首次病程记录的书写内容、格式、及要求...................................................................................23

    二十三 出院记录的书写内容、格式及要求..........................................................................................................23

    二十四 死亡记录的书写内容、格式及要求........................................................................................................24

    二十五 死亡讨论记录书写内容、格式及要求........................................................................................................25 ......