病历书写、管理及医疗风险规避 病历书写、管理及医疗风险规避

    广东省人民医院ICU

    蒋文新

    jiangwx1997@126.com--ICU岗前培训第一章 总 则

    病 病 历 历 书 书 写 写第一节 病历的意义和作用

    一、医疗档案资料

    二、体现医疗质量及管理水平

    三、科研、教学的基础资料

    四、保护医/患合法权益的重要证据

    五、培养医务人员的重要途径

    六、珍贵的文物资料

    前提是病历书写要有足够的质量!第二节 病历书写的基本要求

    一、墨水

    蓝黑钢笔、黑色签字笔

    二、文字、语句

    1、不以诊断名词描写疾病的症状和体征

    2、从病史采集(包括辅助检查)中获得

    的诊断病名须加引号

    3、不中文外文混写(药名、体检方法等)

    4、通用的外文缩写和无正式中文译名的

    症状、体征、疾病名称等可使用外文三、修改 ---用红笔

    1、在错字上划双线，原字迹可辨认

    2、被划去的错字一般每页不超过5处

    3、不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去

    除原来的字迹

    四、内容

    1、客观真实、重点突出、条理清晰、逻

    辑性强

    2、记录应当规范、准确、完整、及时五、书写者

    1、各有关医疗文书(包括辅助检查报告)

    应有相应的医务人员签名

    2、首次病程记录、抢救记录、死亡记录

    及死亡讨论记录等必须由具有执业资格的医

    师书写

    3、手术记录原则上应由主刀医师书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但必须由

    主刀医师审阅后签名负责4、实习、试用期医务人员书写的入院

    记录、日常病程记录、出院记录及其他医

    疗文书应当经过本科室具有执业资格的带

    教医务人员审阅、修改并签全名

    5、进修的医务人员应根据其在本院胜

    任本专业工作的实际情况，经认定后方可

    书写病历六、上级医师修改

    1、一律用红墨水笔，应注意保持原

    记录清楚、可辨。

    2、上级医师修改后应在修改处签全

    名，并注明修改日期。

    3、修改后的病历一般每页不超过5处

    修改，每处最长不超过二分之一行，如修

    改过多，必须重新誊写。七、格式

    1、 眉栏应逐一填写

    2、一般项目居中书写

    3、主诉、现病史、既往史、个人史、月

    经婚姻生育史、家族史等应分段书写(每段前

    空两字)

    4、接在家族史下面书写“体格检查：

    (见体格检查表)”

    5、接在体格检查下面书写辅助检查、初

    步诊断及医师签名、日期等(不必另起页)八、另起页

    因书写内容要求需另起页者，如当页

    有空白，应在空白处第一行以括号标记“以

    下空白”字样，标记后不能再添加其他文字

    内容。

    九、日期、时间

    统一采用24小时制十、度量单位

    一律采用国家法定计量单位，统

    一用规定的公制名称表示，或以公制

    名称缩写字母表示。

    十一、补记

    因抢救急危患者，未能及时书写

    病历的，有关医务人员应在抢救结束

    后 6 小时内据实补记，并加以注明。十二、检查报告单

    小于病历纸2/3的辅助检查报告单应按化

    验检查和其他检查分开，依检查报告日期顺

    序贴在专用粘贴纸上，并在每张报告单的左

    上方标记检查日期、项目名称，标记时要求

    首字上下对齐。

    十三、编页码

    所有纳入住院病历中大于病历纸2/3的纸

    张(含辅助检查报告单粘贴纸)均应按住院

    病历出院后的排列顺序，统一以阿拉伯数字

    分别编写页码。十四、患方签名

    对按照有关规定需取得患者书面同意

    方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊

    治疗、手术、麻醉、试验性临床医疗

    等)，应患方签名。

    患者；

    法定代理人；

    近亲属；

    关系人；

    医疗机构负责人或被授权的负责人。十五、保护性医疗

    1、由患者近亲属签署知情选择书

    2、患者无近亲属，由患者的法定代

    理人或者关系人签署知情选择书

    十六、病历归档

    1、病人出院后，及时检查病历(包括

    各项特殊检查的回报)

    2、及时在首页上签名

    3、及时归档第二章 住院病历

    第一节 住院志一、入院记录

    1、一般项目

    姓名、性别、年龄、工作单位、住址等均

    须按要求正确填写，具体要求如下：

    1)年龄应写明单位，不能以“成人”或以字

    母表示单位。

    2)婚姻应写明未婚、已婚、丧偶或离婚。

    3)出生地应写明省(市、自治区)、县

    (市)。

    4)职业应写明具体工种。5)工作单位应写全称。

    6)家庭地址应写到村或门牌号。

    7)入院日期和记录日期应写全年、月、日、时，急诊病人应具体到分钟。

    8)病史陈述者非患者本人则须记录代诉

    者及其与患者的关系。

    9)应在病人入院后24小时内完成入院记

    录。2、主诉

    1)主要的症状(或体征)及持续时间。

    2)若有多个主要症状，须按发生的先

    后顺序排列。

    3)若同时患有多种主要疾病，应分别

    列出主诉。

    4)原则上不能用诊断或辅助检查结果

    代替症状。

    5)简明扼要，一般不超过20个字。3、现病史 按症状(或体征)发生的时间顺序书

    写，围绕重点并求得系统，内容包括：

    1) 发病情况；

    2)主要症状、体征的特点和演变情况；

    3)伴随症状；

    4)发病以来的诊治情况；

    5)与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料；

    6) 一般情况；

    7)与目前疾病直接有关的病史；

    8)尚需给予治疗的其他疾病情况。4、既往史

    1)过去健康状况，如体质、抵抗力、劳动力等。

    2)疾病史：重要的疾病史、传染病史、外伤史、手术史、中毒史、过敏史、输血史及其他病史。

    按先后顺序简要记录疾病发生的时间及治疗结果。

    如无传染病史，亦须将与目前疾病有关而确未发生

    的传染病名称记入并说明。3 3)药物过敏史：应记录致敏药物、发 )药物过敏史：应记录致敏药物、发

    生时间、症状及就诊情况，如无药物过敏史 生时间、症状及就诊情况，如无药物过敏史

    亦须说明。 亦须说明。

    4 4)应记录成瘾的药物名称和使用情况。 )应记录成瘾的药物名称和使用情况。

    5 5)预防接种史：应记录种类和最近一 )预防接种史：应记录种类和最近一

    次接种日期。 次接种日期。

    6 6)系统回顾：应记录既往各系统中重 )系统回顾：应记录既往各系统中重

    要的阳性症状或有鉴别意义的阴性表现。 要的阳性症状或有鉴别意义的阴性表现。5 5、个人史 、个人史 1 1)出生地、生长史及居住时间较长的地 )出生地、生长史及居住时间较长的地

    区和时间，有无地方病接触史。 区和时间，有无地方病接触史。

    2 2)有无疫区居留史(包括疫水、疫源接 )有无疫区居留史(包括疫水、疫源接

    触史)。 触史)。

    3 3)生活和饮食习惯、烟酒嗜好、冶游史 )生活和饮食习惯、烟酒嗜好、冶游史

    等。 等。

    4 4)从事的工种、年限及劳动条件，有无 )从事的工种、年限及劳动条件，有无

    毒物及放射物质接触史。 毒物及放射物质接触史。

    5 5)夫妻及家庭关系是否和睦。 )夫妻及家庭关系是否和睦。

    6 6)儿科病历须记录出生史、喂养史及生 )儿科病历须记录出生史、喂养史及生

    长发育史 ......