病例讨论

    ICU中COPD与Asthma病人的综合治疗

    2007-4-24

    广东省人民医院ICU

    蒋文新

    jiangwx1997@126.com病例一

    ? 女性，80岁，4月12日骨关节置换术后入ICU

    ? 通气治疗2小时停机，11 Pm拔管

    ? 随后出现上气道阻塞表现：

    呼吸形式、气流、鼾音、血氧监测、神志

    问题：上气道阻塞有何表现？ 问题：上气道阻塞有何表现？ICU期间血气分析指标

    0

    5

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    15

    20

    25

    30

    2007年4月11日

    2007年4月12日

    2007年4月13日 pH

    PCO2

    PO2

    HCO3-患者一直都能够被唤醒!

    PCO2

    0

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    2007-4-11 4-12拔管

    后

    2007-4-12

    -1

    2007-4-12

    -2

    2007-4-12

    -3

    2007-4-13

    PCO2

    入室 入室 出室 出室处理措施

    ? 开放气道：

    有哪些方法？

    ? 吸引：

    强调

    ? 氧疗：

    氧浓度如何设置？

    ? 体位：

    如何摆放？

    ? 气道雾化给药： 是否必须？

    ? 呼吸兴奋剂：

    是否必须？如何监测？副作用？病例二

    ? 男性，60余岁，4月11日转入ICU，当日插管

    上机通气治疗

    ? 4月17日拔出插管，转换为无创通气治疗

    ? 诊断：COPD

    Asthma病例二

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    120

    2007年4月6日

    2007年4月8日

    2007年4月10日

    2007年4月12日

    2007年4月14日

    2007年4月16日

    2007年4月18日

    pH

    PCO2

    PO2

    BEecf

    HCO3-

    A-aDO2

    PO2/FiO2

    FiO2%PCO2

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    2007年4月6日

    2007年4月7日

    2007年4月8日

    2007年4月9日

    2007年4月10日

    2007年4月11日

    2007年4月12日

    2007年4月13日

    2007年4月14日

    2007年4月15日

    2007年4月16日

    2007年4月17日

    2007年4月18日

    2007年4月19日

    PCO2

    上机 上机

    拔管 拔管关注要点

    ? 二氧化碳升高，我们的忍耐底线是什么？

    ? COPD通气时临床要注意哪些问题？

    ? 气道痉挛的综合处理措施有哪些？

    ? 机械通气必须个体化处理的病理生理学基础

    是什么？哮喘规范化治疗哮喘概况

    ? 哮喘是发达国家中发展最快 ,受累人群最多的医

    疗问题之一。其患病率和死亡率均一直上升

    ? 欧美国家

    10%

    ? 亚洲国家

    5%

    ? 全世界哮喘患者超过一亿。

    ? 我国哮喘发病率也有逐年增加的趋势? 气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础

    ? 气道炎症存在于哮喘的所有时段

    ? 炎症是症状和气道高反应性的基础

    ? 哮喘将通过抑制炎症而得到控制

    哮喘是一种炎症性疾病Acute on chronic inflammation

    慢性炎症

    结构改变

    Acute

    inflammation

    Steroid

    response

    时间

    哮喘炎症发展过程

    Barnes PJ

    短效B2激动剂

    +激素

    吸入型激素

    激素+长

    效B2激动

    剂+茶碱1.年龄<3岁，喘息发作大于/等于3次；

    2.发作时双肺闻及喘鸣音，呼气相延长；

    3.具有特应体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等；

    4.父母有哮喘病等过敏史；

    5.除外其他引起喘息的疾病。

    6.喘息一到二次，持续时间2周以上，对抗哮喘治疗有效

    婴幼儿哮喘诊断标准儿童及成人哮喘诊断标准

    1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷和或咳嗽，多与接触变因原、冷空气、物理、化

    学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

    2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

    3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

    4.症状不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性。

    *支气管激发试验或运动试验阳性；

    *支气管扩张试验阳性；

    *最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率20%以上。

    5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断标准

    1.咳嗽是主要症状，持续或反复发作大于1月，常在夜间和(或)清晨发

    作，运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经抗生素治疗无效

    2.支气管扩张剂治疗可使咳嗽发作缓解，特别是晚上服用长效支气管

    扩张剂能改善症状，可明确诊断

    3.有个人过敏史或家族过敏史，变应原皮试阳性可作辅助诊断

    4.气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断

    5.痰中嗜酸性粒细胞阳性，肺功能可以正常

    6.除外其他原因引起的慢性咳嗽

    GINA GINA- -1998 1998哮喘长期管理严重度分级

    症状 夜间症状 PEF

    四级

    严重持续

    连续有症状

    体力活动受限

    频繁 <=预计值60%

    异 变 率>30%

    三级

    中度持续

    每日有症状

    每日应用β2激动剂

    发作时影响活动

    >1次/周 >预计值60%

    <预计值80%

    异 变 率>30%

    二级

    轻度持续

    ≥1次/周

    但<1次/日

    >2次/月 ≥预计值80%

    异 变 率20-30%

    一级

    间歇发作

    <1次/周

    发作间歇 无症状

    <=2次/月 ≥预计值的80%

    PEF正常,异 变 率<20%

    病人出现任何一个严重度的征象，就足够将病人归入该一级内控制哮喘

    ? 抗炎

    ? 扩张支气管

    ? 抗过敏

    ? 免疫调节

    ? 中医中药全球哮喘防治创议(GINA 1998年10月)

    ? 短效吸入型β2受体激动剂

    ? 全身性皮质激素

    ? 抗胆碱能药物

    ? 短效茶碱

    ? 短效口服β2受体激动剂

    快速缓解药物 快速缓解药物

    ? 吸入型糖皮质激素

    ? 长效β2

    激动剂

    ? 抗白三烯药物

    ? 缓释茶碱

    ? 色甘酸钠

    ? 尼多克罗米

    ? 酮替酚

    长期预防药物 长期预防药物哮喘用药原则

    ? 支气管扩张剂-不逆转气道炎

    症，气道高反应性

    -

    用于缓解症状

    ? 抗炎药物是目前最有效的哮喘控 ......