早发型重度先兆子痫大连.ppt
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参见附件(271KB)。
早发型重度先兆子痫
杨 孜
北京大学第三医院妇产科
???/!!! Severe Pre-eclampsia Early Onset
先兆子痫preeclampsiaPE
? 全球性健康问题
? 妊娠特发5-10%
? 病死率高 母占40-80%的孕产妇死亡(美国17%)
50 000/年(世界范围)
儿 PE婴儿病死率高5倍 (Lain)
? 10%发病于34周前 (Lain)
早产的15%(美国)
? 治疗-50年未变
终止妊娠
硫酸镁抗惊厥
肼苯哒嗪抗高血压 分娩中最常用
recent classification recommended by ACOG (1996, 2002 )
endorsed by National High Blood Pressure Education Program Study Group(2000)
妊娠期高血压疾患Hypertensive disorders in pregnancy
妊娠期高血压 Gestational hypertension
pregnancy-induced hypertension
transient hypertension
先兆子痫Preeclampsia
子痫Eclampsia
慢性高血压并先兆子痫
Preeclampsia superimposed
on chronic hypertension
慢性高血压并妊娠Chronic hypertension
诊断指标
? 水肿
? 收缩压 ?30mmHg
舒张压 ?15mmHg
(30 - 15rule )
病 因 Etiology
发病机制Pathogenesis
先兆子痫(Preeclampsia)
轻 mild preeclampsia
重 severe preeclampsai
重度先兆子痫Criteria for Severe preeclampsia
1)BP ?160mm / or/ 110 mm Hg 间隔6h
2) 尿蛋白 ? 2g/24h， ? 2+ (5g or 3-4+)
3) 血肌酐?(> 1.2 mg/dL)
4) 血小板?(<100,000/mm3)
5) 微血管溶血 (LDH ?)
6) 肝功异常 (ALT or AST)
7) 脑、视力障碍
8) 上腹痛
9) 少尿(<500ml/24h) 肺水肿FGR
National High Blood Pressure Education Program Study Group(2000)
(ACOG2002)
先兆子痫的基本处理原则
? 终止妊娠且对母儿影响最小
? 获得可健康成长的婴儿
? 孕产妇完全康复
早发重度先兆子痫的概念
80年代
中期妊娠的重度先兆子痫
severe preeclampsia in midtrimester(Sibai)
80 年代末期
早发型重度先兆子痫
early onset of severe preeclampsia(Sibai, Hall,Visser)
90年代
世界范围
病因发病机制、临床处理和妊娠围产结局
???/!!!
早发重度先兆子痫( early onset)
< 32孕周
< 34孕周
晚发重度先兆子痫(late onset )
虽然已经引起产科、围产医学界的重视和研究兴趣，到
目前为止，对于早发型重度先兆子痫尚无统一限定范围
病因乎？ 结局乎？
早发型重度先兆子痫--医源性早产
? Malloy(1989)在研究重度先兆子痫的保守治疗与围产结局关系时，经多变量因素分析，发现孕龄是与围产结局直接相关的主要因素。
? Sibai(1994) Abramovici (1999)等的研究曾揭示重度先兆子痫的婴儿结局与孕龄相关性胜于高血压本身对其造成的影响。
? Abramovici(1999)在重度妊高征中，新生儿病死率与孕龄相关密切，且较早期发生的重度妊高征的围产儿预后很差 。
胎儿成熟情况是否是确定此病范畴的重要因素？
病因或发病机制Early onset severe pre-eclampsia
已经有学者开始注意到早发重度先兆子痫可能与晚发型存在不同的病因或发病机制
病因或发病机制 Early onset severe pre-eclampsia
早发型重度先兆子痫的处理
? 发生于近足月的重度先兆子痫，胎儿基本成熟或接近成熟，产科医师对终止妊娠会毫无迟疑
? 对于早发型重度先兆子痫，有些医师倾向及早终止妊娠以预防孕妇严重并发症的发生，这无疑大大增加了因胎儿不成熟所致的围产死亡率。
? 近年有许多学者(Many, Hall, et al) 针对早发型重度先兆子痫提出了延迟分娩的处理方法。
早发型重度先兆子痫处理 ----观念的变更
保守治疗(conservative management)
期待疗法(expectant management)
旨在延长孕龄，减少因胎儿不成熟而致的围产病死率。但这同时也将孕妇置于了有可能发生严重并发症的危险境地。
早发型重度先兆子痫---保守治疗
随机对照研究28-32孕周的重度先兆子痫平均延长孕周15.4天，妊娠和围产结局明显改善。(Sibai, Baha, Steven, et al.)
孕24-28周发生的重度先兆子痫的新生婴儿生存率与同期血压正常者的新生儿生存率比较无显著性差异，但需较高水平和较长时间的加强护理，且需要在三级医疗保健中心的新生儿加强护理中心进行治疗。(Hall,Hiett,Begum,et al.)
<32周的HELLP及较早的重度先兆子痫?三级医疗机构
(Diagnosis and Management of Preeclampsi and eclampsia ACOG 2002)
孕妇主要并发症
? 子痫
? 凝血功能障碍
? 肾损害
? 高血压脑病
? 颅内出血
? 肝损害或伴发HELLP 或
部分HELLP (partial HELLP)
? 胎盘早剥和胎死宫内
严格选择病历
监控和预防严重并发症
--保守处理之关键
孕妇监测
? 系列的血压监测 Q6h
? 尿蛋白定性qd
? 每日注意头痛、上腹痛、视力障碍、反射、水肿 体重 qd
? HCT、PLTQod
? 尿酸、肌酐、24小时尿蛋白，Biw
? ALT/AST、LDH、Bil Qw
依据病情增减
胎儿监测
? 每日胎心胎动
? 无负荷试验(NST)2/W
? 羊水指数 2/W
? 隔周一次的 超声检查胎儿生长
处理
? 卧床休息
? 静脉给予硫酸镁
? 抗高血压药物
? 肾上腺糖皮质激素促胎肺成熟
随着临床医疗监测手段的提高，以及新生儿加强护理中心的建立和对极低体重儿、超低体重儿救治水平的不断提高，大多数学者认为严格挑选病情稳定的病例，实施母儿严密监测，对于早发型重度先早子痫的保守处理是可行的。
在保守处理期间，若病情控制平稳，无母儿并发症发生，多数学者期望继续维持妊娠达到34孕周，若出现孕妇病情恶化或产科并发症，则应及时终止妊娠。
终止妊娠指征
Indications for delivery in patients with preeclampsia
终止妊娠
? 由于早发型重度先兆子痫极低体重儿和超低体重儿的死亡率仍较高，在这样的病例，剖宫产并非是最佳选择(Malloy，1989)。
?Regenstein (1995)的研究显示在重度先兆子痫的极低体重儿剖宫产术中子宫切纵模式较高。
此外在某些病例，剖宫产同样增加孕产妇的危险
终止妊娠
? 胎儿窘迫指征清楚
? 若不存在产科指征如何取用剖宫产抑或阴道产？
胎儿成熟度不是唯一影响决策的因素
孕妇的整体状况评估，医疗条件和危重儿、早产儿救治水平不容忽视
剖宫产
? 有些医师担心较长时间的引产可能使重度先兆子痫的母胎病情恶化，更情愿采取剖宫产术，尤其是用于孕龄小于32孕周者。
? 大多数医师则对采取保守治疗的重度先兆子痫病例依据病情进行个体化处理。
引产和阴道分娩
? 近年来有学者探讨引产对早发型重度先兆子痫影响，发现在经严格选择的病例中，引产和阴道分娩并不影响围产结局，不过孕周?28周时引产的成功率较低(≈6%) (Hall，Blackwell, 2001) 。
? 两项回顾研究对比引产和剖宫产对早发型重度先兆子痫影响显示引产对低出生体重儿无损害(Nassar1998, Alexander 1999)。
? 由于早发型重度先兆子痫的临床特点，使得完全严格的随机对照研究受到了限制。
? 目前用于早发型重度先兆子痫的引产方法有催产素，米索(Del Valle 1996, Gardeil 2001, 杨孜 2002)。
? 前列腺素制剂可以用于任何孕周的促宫颈成熟
早发型重度先兆子痫
杨 孜
北京大学第三医院妇产科
???/!!! Severe Pre-eclampsia Early Onset
先兆子痫preeclampsiaPE
? 全球性健康问题
? 妊娠特发5-10%
? 病死率高 母占40-80%的孕产妇死亡(美国17%)
50 000/年(世界范围)
儿 PE婴儿病死率高5倍 (Lain)
? 10%发病于34周前 (Lain)
早产的15%(美国)
? 治疗-50年未变
终止妊娠
硫酸镁抗惊厥
肼苯哒嗪抗高血压 分娩中最常用
recent classification recommended by ACOG (1996, 2002 )
endorsed by National High Blood Pressure Education Program Study Group(2000)
妊娠期高血压疾患Hypertensive disorders in pregnancy
妊娠期高血压 Gestational hypertension
pregnancy-induced hypertension
transient hypertension
先兆子痫Preeclampsia
子痫Eclampsia
慢性高血压并先兆子痫
Preeclampsia superimposed
on chronic hypertension
慢性高血压并妊娠Chronic hypertension
诊断指标
? 水肿
? 收缩压 ?30mmHg
舒张压 ?15mmHg
(30 - 15rule )
病 因 Etiology
发病机制Pathogenesis
先兆子痫(Preeclampsia)
轻 mild preeclampsia
重 severe preeclampsai
重度先兆子痫Criteria for Severe preeclampsia
1)BP ?160mm / or/ 110 mm Hg 间隔6h
2) 尿蛋白 ? 2g/24h， ? 2+ (5g or 3-4+)
3) 血肌酐?(> 1.2 mg/dL)
4) 血小板?(<100,000/mm3)
5) 微血管溶血 (LDH ?)
6) 肝功异常 (ALT or AST)
7) 脑、视力障碍
8) 上腹痛
9) 少尿(<500ml/24h) 肺水肿FGR
National High Blood Pressure Education Program Study Group(2000)
(ACOG2002)
先兆子痫的基本处理原则
? 终止妊娠且对母儿影响最小
? 获得可健康成长的婴儿
? 孕产妇完全康复
早发重度先兆子痫的概念
80年代
中期妊娠的重度先兆子痫
severe preeclampsia in midtrimester(Sibai)
80 年代末期
早发型重度先兆子痫
early onset of severe preeclampsia(Sibai, Hall,Visser)
90年代
世界范围
病因发病机制、临床处理和妊娠围产结局
???/!!!
早发重度先兆子痫( early onset)
< 32孕周
< 34孕周
晚发重度先兆子痫(late onset )
虽然已经引起产科、围产医学界的重视和研究兴趣，到
目前为止，对于早发型重度先兆子痫尚无统一限定范围
病因乎？ 结局乎？
早发型重度先兆子痫--医源性早产
? Malloy(1989)在研究重度先兆子痫的保守治疗与围产结局关系时，经多变量因素分析，发现孕龄是与围产结局直接相关的主要因素。
? Sibai(1994) Abramovici (1999)等的研究曾揭示重度先兆子痫的婴儿结局与孕龄相关性胜于高血压本身对其造成的影响。
? Abramovici(1999)在重度妊高征中，新生儿病死率与孕龄相关密切，且较早期发生的重度妊高征的围产儿预后很差 。
胎儿成熟情况是否是确定此病范畴的重要因素？
病因或发病机制Early onset severe pre-eclampsia
已经有学者开始注意到早发重度先兆子痫可能与晚发型存在不同的病因或发病机制
病因或发病机制 Early onset severe pre-eclampsia
早发型重度先兆子痫的处理
? 发生于近足月的重度先兆子痫，胎儿基本成熟或接近成熟，产科医师对终止妊娠会毫无迟疑
? 对于早发型重度先兆子痫，有些医师倾向及早终止妊娠以预防孕妇严重并发症的发生，这无疑大大增加了因胎儿不成熟所致的围产死亡率。
? 近年有许多学者(Many, Hall, et al) 针对早发型重度先兆子痫提出了延迟分娩的处理方法。
早发型重度先兆子痫处理 ----观念的变更
保守治疗(conservative management)
期待疗法(expectant management)
旨在延长孕龄，减少因胎儿不成熟而致的围产病死率。但这同时也将孕妇置于了有可能发生严重并发症的危险境地。
早发型重度先兆子痫---保守治疗
随机对照研究28-32孕周的重度先兆子痫平均延长孕周15.4天，妊娠和围产结局明显改善。(Sibai, Baha, Steven, et al.)
孕24-28周发生的重度先兆子痫的新生婴儿生存率与同期血压正常者的新生儿生存率比较无显著性差异，但需较高水平和较长时间的加强护理，且需要在三级医疗保健中心的新生儿加强护理中心进行治疗。(Hall,Hiett,Begum,et al.)
<32周的HELLP及较早的重度先兆子痫?三级医疗机构
(Diagnosis and Management of Preeclampsi and eclampsia ACOG 2002)
孕妇主要并发症
? 子痫
? 凝血功能障碍
? 肾损害
? 高血压脑病
? 颅内出血
? 肝损害或伴发HELLP 或
部分HELLP (partial HELLP)
? 胎盘早剥和胎死宫内
严格选择病历
监控和预防严重并发症
--保守处理之关键
孕妇监测
? 系列的血压监测 Q6h
? 尿蛋白定性qd
? 每日注意头痛、上腹痛、视力障碍、反射、水肿 体重 qd
? HCT、PLTQod
? 尿酸、肌酐、24小时尿蛋白，Biw
? ALT/AST、LDH、Bil Qw
依据病情增减
胎儿监测
? 每日胎心胎动
? 无负荷试验(NST)2/W
? 羊水指数 2/W
? 隔周一次的 超声检查胎儿生长
处理
? 卧床休息
? 静脉给予硫酸镁
? 抗高血压药物
? 肾上腺糖皮质激素促胎肺成熟
随着临床医疗监测手段的提高，以及新生儿加强护理中心的建立和对极低体重儿、超低体重儿救治水平的不断提高，大多数学者认为严格挑选病情稳定的病例，实施母儿严密监测，对于早发型重度先早子痫的保守处理是可行的。
在保守处理期间，若病情控制平稳，无母儿并发症发生，多数学者期望继续维持妊娠达到34孕周，若出现孕妇病情恶化或产科并发症，则应及时终止妊娠。
终止妊娠指征
Indications for delivery in patients with preeclampsia
终止妊娠
? 由于早发型重度先兆子痫极低体重儿和超低体重儿的死亡率仍较高，在这样的病例，剖宫产并非是最佳选择(Malloy，1989)。
?Regenstein (1995)的研究显示在重度先兆子痫的极低体重儿剖宫产术中子宫切纵模式较高。
此外在某些病例，剖宫产同样增加孕产妇的危险
终止妊娠
? 胎儿窘迫指征清楚
? 若不存在产科指征如何取用剖宫产抑或阴道产？
胎儿成熟度不是唯一影响决策的因素
孕妇的整体状况评估，医疗条件和危重儿、早产儿救治水平不容忽视
剖宫产
? 有些医师担心较长时间的引产可能使重度先兆子痫的母胎病情恶化，更情愿采取剖宫产术，尤其是用于孕龄小于32孕周者。
? 大多数医师则对采取保守治疗的重度先兆子痫病例依据病情进行个体化处理。
引产和阴道分娩
? 近年来有学者探讨引产对早发型重度先兆子痫影响，发现在经严格选择的病例中，引产和阴道分娩并不影响围产结局，不过孕周?28周时引产的成功率较低(≈6%) (Hall，Blackwell, 2001) 。
? 两项回顾研究对比引产和剖宫产对早发型重度先兆子痫影响显示引产对低出生体重儿无损害(Nassar1998, Alexander 1999)。
? 由于早发型重度先兆子痫的临床特点，使得完全严格的随机对照研究受到了限制。
? 目前用于早发型重度先兆子痫的引产方法有催产素，米索(Del Valle 1996, Gardeil 2001, 杨孜 2002)。
? 前列腺素制剂可以用于任何孕周的促宫颈成熟
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