中医内科学课件~痴呆.ppt
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痴呆
[概说]
一、概念
痴呆多由髓减脑消,神机失用而致，是以呆傻愚笨为主要临床表现的一种神志疾病，又称"呆病"。
轻--神情淡漠，寡言少语，反应迟钝，健忘；
重--终日不语,或闭门独居,或口中喃喃,言辞颠倒,或举动不,忽笑忽哭,或不欲食,数日不知饥等。
痴呆的临床表现
认知性症状
二、沿革
(一)《景岳全书》有专篇论述
病因：多种原因渐致而成；
症状："千奇百怪"、"变易不常"；
病位：心及肝胆二经；
预后：与胃气之强弱有关。
(二)《辨证录》设"呆病门"
病机：肝郁乘脾，胃衰痰生，弥漫心窍，髓减脑消；
治法：开郁逐痰，健胃通气；
立方：洗心汤、转呆丹、还神至圣汤。
(三)《医林改错》指出老年痴呆的机理
"灵机记性在脑不在心"。
"高年无记性者，脑髓渐空"。
三、讨论范围
本篇讨论以成年人痴呆为主；老年性痴呆、早老性痴呆、脑血管性痴呆、混合性痴呆、脑叶萎缩症、正压性脑积水、脑淀粉样血管病、代谢性脑病、中毒性脑病等。
老年痴呆症主要分类
原发性
阿茲海默氏症(Alzheimer?￥s disease)，此等脑机能退化性疾病的成因未明，患者脑机能衰退呈渐进式。
继发性
主要是由脑血管或其他脑部的病变所引起的脑机能衰退。多发性梗塞痴呆症(multi-infarctdementia)最为常見，多数患者有高血压，以致发生連串的脑血管梗塞，而引起脑组织缺氧和坏死，患者脑机能的衰退是隨著脑血管梗塞的增多而加速。
其他
其他引致痴呆症的成因包括甲狀腺分泌失調、維他命B12不足、脑积水、脑部肿瘤、药物反应、药物中毒及情绪抑郁等。
老年期痴呆
[病因病机]
一、病因
二、病机
(一)基本病机为髓海不足，神机失用
本虚?a肾精、阴阳、气血亏虚?a脑失所养
髓海不足，神机失用
标实?a气、火、痰、瘀内阻于脑?a上扰清窍
(二)病位在脑，与心肾肝脾密切相关
心为君主之官，神明之所出，精神之所舍。
肾为先天之本，藏精主骨生髓，上通于脑。
脾为气血生化之源，上荣髓海失养
(三)病理因素以痰、瘀为主
(四)病理性质总属本虚标实
本虚--气血亏虚，脑脉失养/阴精亏空，髓减脑消
标实--痰、瘀痹阻脑脉
虚实可互相转化与兼夹：
痰瘀痹阻日久-损及心脾或伤及肝肾
气血亏乏，肾精不足-积湿为痰或留滞为瘀
临床以虚实夹杂为多见。
病因病机示意图：
禀赋不足
肝肾亏损
年高体虚
情志所伤 痴呆
久病痰盛痰瘀阻窍
外伤中毒
[诊查要点]
* 一、诊断依据
* (一)一般症状：记忆力减退，记忆近事及远事的能力减弱，判定认知人物、物品、时间、地点能力减退，计算力与识别空间位置结构的能力减退，理解别人语言和有条理地回答问题的能力障碍等。
* (二)伴有症状：性情孤僻，表情淡漠，语言重复，自私狭隘，顽固固执，或无理由地欣快，易于激动或暴怒。其抽象思维能力下降，不能解释或区别词语的相同点和不同点，道德伦理缺乏，不知羞耻，性格特征改变。
* (三)发病特点
* 起病隐匿，发展缓慢，渐进加重，病程一般较长。但也有少数病例发病较急。患者可有中风、头晕、外伤等病史。
二、病证鉴别
* 1.郁证 痴呆的神志异常需与郁证中的脏躁一证相鉴别。
* 脏躁多发于青中年女性，多在精神因素的刺激下呈间歇性发作，不发作时可如常人，且无智能、人格、情感方面的变化。
* 痴呆多见于中老年人，男女发病无明显差别，且病程迁延，其心神失常症状不能自行缓解，并伴有明显的记忆力、计算力减退甚至人格情感的变化。
* 2.癫证
* 癫证属于精神失常的疾患，以沉默寡言、情感淡漠、语无伦次、静而多喜为特征，以成年人多见。
* 痴呆则属智能活动障碍，是以神情呆滞、愚笨迟钝为主要临床表现的神志异常疾病，以老年人多见。另一方面，痴呆的部分症状可自制。
* 重症痴呆患者与癫证在临床症状上有许多相似之处，临床难以区分。
* 3.健忘
* 健忘是指记忆力减退，遇事善忘为主症的一种病证。痴呆则以神情呆滞，或神志恍惚，告知不晓为主要表现，其不知前事或问事不知等表现，与健忘之?°善忘前事?±有根本区别。痴呆根本不晓前事，而健忘则晓其事却易忘，且健忘不伴有智能减退，神情呆钝。健忘可以是痴呆的早期临床表现，这时可不予鉴别。
三、相关检查
* 1.影像学检查:电子计算机扫描(CT)及核磁共振(MRI)、单光子发射断层摄影术(SPET)及正电子发射断层摄影术(PET)。
* 2.电生理学检查:常用脑电图、躯体感觉诱发电位(SEPS)。
* 3.实验室检查:血脂测定、血液流变学检查、APOE、免疫学检查、血糖测定、脑血流量测定等均有助于鉴别诊断。
* 4.神经心理学检查:测定智商。
[辨证论治]
一、辨证要点--分清虚实，辨明主次
二、治疗原则
1.分虚实施治
邪实为主--开郁逐痰，活血通窍，平肝泻火
正虚为主--补虚扶正，充髓养脑
2.治疗大法--补虚益损，解郁散结
3.重视精神调摄和智能训练。
三、证治分类
* (一)髓海不足证
* 1、症状：
* 主症：智能减退，记忆力、计算力、定向力、判断力明显减退，神情呆钝，语不达意。
* 兼症：头晕耳鸣，懈惰思卧，齿枯发焦，腰酸骨软，步履艰难。
* 苔脉：舌瘦色淡，苔薄白，脉沉细弱。
* 2、证机概要：肾精亏虚，髓海失养。
* 3、治法：补肾益髓，填精养神。
* 4、例方：七福饮加减。
* 5、常用药：
* 重用熟地--滋阴补肾；
* 鹿角胶、龟版胶、阿胶、紫河车、猪骨髓--补髓填精；
* 当归--养血补肝；
* 人参、白术、炙甘草--益气健脾；
*石菖蒲、远志、杏仁--宣窍化痰。
* (二)脾肾两虚证
* 1、症状：
* 主症：表情呆滞，沉默寡言，记忆减退，失认失算，口齿含糊，词不达意。
* 兼症：腰膝酸软，肌肉萎缩，食少纳呆，气短懒言，口涎外溢或四肢不温，腹痛喜按，鸡鸣泄泻。
* 苔脉：舌质淡白，舌体胖大，苔白，或舌红，苔少或无苔，脉沉细弱，双尺尤甚。
* 2、证机概要：气血亏虚,肾精不足，髓海失养。
* 3、治法：补肾健脾，益气生精。
* 4、例方：还少丹。本方既能益气健脾，又能补肾益精，适用于脾肾两虚，气血不足，肾精亏虚，髓海失养，而致痴呆之证。
* 5、常用药：
* 熟地、枸杞子、山萸肉?a?a滋阴补肾；
* 肉苁蓉、巴戟天、小茴香助命火补肾气，杜仲、怀牛膝、楮实子补益肝肾，党参、白术、茯苓、山药、大枣?a?a益气健脾；
* 菖蒲、远志、五味子--宣窍安神。
* (三)痰浊蒙窍证
* 1、症状：
* 主症：表情呆钝，智力衰退，或哭笑无常，喃喃自语，或终日无语，呆若木鸡。
* 兼症： 不思饮食，脘腹胀痛，痞满不适，口多涎沫，头重如裹。
* 苔脉：舌质淡，苔白腻，脉滑。
* 2、证机概要：痰浊上蒙，清窍被阻。
* 3、治法：豁痰开窍，健脾化浊。
* 4、例方：涤痰汤加减。
* 5、常用药：
* 半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹--理气化痰，和胃降逆；
* 制南星--去胶结之顽痰；
* 石菖蒲、远志、郁金--开窍化浊；
* 甘草、生姜--补中和胃。
* (四)瘀血内阻证
* 1、症状：
* 主症：表情迟钝，言语不利，善忘，易惊恐，或思维异常，行为古怪。
* 兼症：肌肤甲错，口干不欲饮，双目晦暗。
* 苔脉：舌质暗或有瘀点瘀斑，脉细涩。
* 2、证机概要：瘀血阻滞，脑脉痹阻。
* 3、治法：活血化瘀，开窍醒脑。
* 4、例方：通窍活血汤。本方活血化瘀，开窍醒脑,适用于瘀血阻滞脑脉，脑脉痹阻脑气所致的痴呆。
* 5、常用药：
* 麝香--芳香开窍并活血散结通络；
* 当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、丹参--活血化瘀；
* 葱白、生姜合菖蒲、郁金--通阳宣窍。
[预防调护]
1.精神调摄
2.智能训练
3.调节饮食起居
4.对重症病人则应注意生活照顾
[结语]
1.痴呆属临床常见病。其病因以情志所伤，年迈体虚为主。病位在脑，与心肝脾肾相关。基本病机为髓减脑消，神机失用。病性则以虚为本，以实为标，临床多见虚实夹杂证。
2.痴呆的治疗首当分清虚实。实证以痰浊蒙窍及瘀血内阻为多，治疗当化痰开窍，活血祛瘀；虚证以精、气、血、阴、阳亏虚为多，当据病情不同分别采用补肾填精、滋阴温阳、补益气血等法。由于肾与髓密切相关，因而补肾是治疗虚证痴呆不可忽视的一面。
3.在用药治疗的同时，又当重视精神调摄与智能训练。
[临证备要]
1.治疗当分清虚实的主次；
2.补肾是治疗的重要环节；
3.结合辨病，掌握病情演变。
4.治疗痴呆的常用中药:补益类药如人参、黄芪、山药、灵芝、何首乌、当归、白芍、地黄、山萸肉、女贞子、黄精、枸杞子、鹿角胶、龟板、胡桃仁、海马、淫羊藿、肉苁蓉、桑椹子、五味子、刺五加、益智仁、鹿茸、冬虫夏草等。利湿药如茯苓、薏苡仁等。清热药如黄连、大黄等。开窍药如远志、石菖蒲、郁金、麝香。活血化瘀药如赤芍、丹参、红花、大黄、桃仁、川芎、三七、葛根、水蛭、土元等。化痰药如浙贝母、胆南星、天竺黄、陈皮、半夏、竹沥、僵蚕等。平肝熄风通络药如天麻、地龙、全蝎等。
复习思考题
* 一、痴呆的病因是什么？其主要病机是什么？
* 二、痴呆如何与癫、狂、健忘相鉴别？
* 三、痴呆的辨证要领和治疗要点是什么？
* 四、痴呆的主要证型有哪些？其临床症状、治法和代表方是什么？
痴呆
[概说]
一、概念
痴呆多由髓减脑消,神机失用而致，是以呆傻愚笨为主要临床表现的一种神志疾病，又称"呆病"。
轻--神情淡漠，寡言少语，反应迟钝，健忘；
重--终日不语,或闭门独居,或口中喃喃,言辞颠倒,或举动不,忽笑忽哭,或不欲食,数日不知饥等。
痴呆的临床表现
认知性症状
二、沿革
(一)《景岳全书》有专篇论述
病因：多种原因渐致而成；
症状："千奇百怪"、"变易不常"；
病位：心及肝胆二经；
预后：与胃气之强弱有关。
(二)《辨证录》设"呆病门"
病机：肝郁乘脾，胃衰痰生，弥漫心窍，髓减脑消；
治法：开郁逐痰，健胃通气；
立方：洗心汤、转呆丹、还神至圣汤。
(三)《医林改错》指出老年痴呆的机理
"灵机记性在脑不在心"。
"高年无记性者，脑髓渐空"。
三、讨论范围
本篇讨论以成年人痴呆为主；老年性痴呆、早老性痴呆、脑血管性痴呆、混合性痴呆、脑叶萎缩症、正压性脑积水、脑淀粉样血管病、代谢性脑病、中毒性脑病等。
老年痴呆症主要分类
原发性
阿茲海默氏症(Alzheimer?￥s disease)，此等脑机能退化性疾病的成因未明，患者脑机能衰退呈渐进式。
继发性
主要是由脑血管或其他脑部的病变所引起的脑机能衰退。多发性梗塞痴呆症(multi-infarctdementia)最为常見，多数患者有高血压，以致发生連串的脑血管梗塞，而引起脑组织缺氧和坏死，患者脑机能的衰退是隨著脑血管梗塞的增多而加速。
其他
其他引致痴呆症的成因包括甲狀腺分泌失調、維他命B12不足、脑积水、脑部肿瘤、药物反应、药物中毒及情绪抑郁等。
老年期痴呆
[病因病机]
一、病因
二、病机
(一)基本病机为髓海不足，神机失用
本虚?a肾精、阴阳、气血亏虚?a脑失所养
髓海不足，神机失用
标实?a气、火、痰、瘀内阻于脑?a上扰清窍
(二)病位在脑，与心肾肝脾密切相关
心为君主之官，神明之所出，精神之所舍。
肾为先天之本，藏精主骨生髓，上通于脑。
脾为气血生化之源，上荣髓海失养
(三)病理因素以痰、瘀为主
(四)病理性质总属本虚标实
本虚--气血亏虚，脑脉失养/阴精亏空，髓减脑消
标实--痰、瘀痹阻脑脉
虚实可互相转化与兼夹：
痰瘀痹阻日久-损及心脾或伤及肝肾
气血亏乏，肾精不足-积湿为痰或留滞为瘀
临床以虚实夹杂为多见。
病因病机示意图：
禀赋不足
肝肾亏损
年高体虚
情志所伤 痴呆
久病痰盛痰瘀阻窍
外伤中毒
[诊查要点]
* 一、诊断依据
* (一)一般症状：记忆力减退，记忆近事及远事的能力减弱，判定认知人物、物品、时间、地点能力减退，计算力与识别空间位置结构的能力减退，理解别人语言和有条理地回答问题的能力障碍等。
* (二)伴有症状：性情孤僻，表情淡漠，语言重复，自私狭隘，顽固固执，或无理由地欣快，易于激动或暴怒。其抽象思维能力下降，不能解释或区别词语的相同点和不同点，道德伦理缺乏，不知羞耻，性格特征改变。
* (三)发病特点
* 起病隐匿，发展缓慢，渐进加重，病程一般较长。但也有少数病例发病较急。患者可有中风、头晕、外伤等病史。
二、病证鉴别
* 1.郁证 痴呆的神志异常需与郁证中的脏躁一证相鉴别。
* 脏躁多发于青中年女性，多在精神因素的刺激下呈间歇性发作，不发作时可如常人，且无智能、人格、情感方面的变化。
* 痴呆多见于中老年人，男女发病无明显差别，且病程迁延，其心神失常症状不能自行缓解，并伴有明显的记忆力、计算力减退甚至人格情感的变化。
* 2.癫证
* 癫证属于精神失常的疾患，以沉默寡言、情感淡漠、语无伦次、静而多喜为特征，以成年人多见。
* 痴呆则属智能活动障碍，是以神情呆滞、愚笨迟钝为主要临床表现的神志异常疾病，以老年人多见。另一方面，痴呆的部分症状可自制。
* 重症痴呆患者与癫证在临床症状上有许多相似之处，临床难以区分。
* 3.健忘
* 健忘是指记忆力减退，遇事善忘为主症的一种病证。痴呆则以神情呆滞，或神志恍惚，告知不晓为主要表现，其不知前事或问事不知等表现，与健忘之?°善忘前事?±有根本区别。痴呆根本不晓前事，而健忘则晓其事却易忘，且健忘不伴有智能减退，神情呆钝。健忘可以是痴呆的早期临床表现，这时可不予鉴别。
三、相关检查
* 1.影像学检查:电子计算机扫描(CT)及核磁共振(MRI)、单光子发射断层摄影术(SPET)及正电子发射断层摄影术(PET)。
* 2.电生理学检查:常用脑电图、躯体感觉诱发电位(SEPS)。
* 3.实验室检查:血脂测定、血液流变学检查、APOE、免疫学检查、血糖测定、脑血流量测定等均有助于鉴别诊断。
* 4.神经心理学检查:测定智商。
[辨证论治]
一、辨证要点--分清虚实，辨明主次
二、治疗原则
1.分虚实施治
邪实为主--开郁逐痰，活血通窍，平肝泻火
正虚为主--补虚扶正，充髓养脑
2.治疗大法--补虚益损，解郁散结
3.重视精神调摄和智能训练。
三、证治分类
* (一)髓海不足证
* 1、症状：
* 主症：智能减退，记忆力、计算力、定向力、判断力明显减退，神情呆钝，语不达意。
* 兼症：头晕耳鸣，懈惰思卧，齿枯发焦，腰酸骨软，步履艰难。
* 苔脉：舌瘦色淡，苔薄白，脉沉细弱。
* 2、证机概要：肾精亏虚，髓海失养。
* 3、治法：补肾益髓，填精养神。
* 4、例方：七福饮加减。
* 5、常用药：
* 重用熟地--滋阴补肾；
* 鹿角胶、龟版胶、阿胶、紫河车、猪骨髓--补髓填精；
* 当归--养血补肝；
* 人参、白术、炙甘草--益气健脾；
*石菖蒲、远志、杏仁--宣窍化痰。
* (二)脾肾两虚证
* 1、症状：
* 主症：表情呆滞，沉默寡言，记忆减退，失认失算，口齿含糊，词不达意。
* 兼症：腰膝酸软，肌肉萎缩，食少纳呆，气短懒言，口涎外溢或四肢不温，腹痛喜按，鸡鸣泄泻。
* 苔脉：舌质淡白，舌体胖大，苔白，或舌红，苔少或无苔，脉沉细弱，双尺尤甚。
* 2、证机概要：气血亏虚,肾精不足，髓海失养。
* 3、治法：补肾健脾，益气生精。
* 4、例方：还少丹。本方既能益气健脾，又能补肾益精，适用于脾肾两虚，气血不足，肾精亏虚，髓海失养，而致痴呆之证。
* 5、常用药：
* 熟地、枸杞子、山萸肉?a?a滋阴补肾；
* 肉苁蓉、巴戟天、小茴香助命火补肾气，杜仲、怀牛膝、楮实子补益肝肾，党参、白术、茯苓、山药、大枣?a?a益气健脾；
* 菖蒲、远志、五味子--宣窍安神。
* (三)痰浊蒙窍证
* 1、症状：
* 主症：表情呆钝，智力衰退，或哭笑无常，喃喃自语，或终日无语，呆若木鸡。
* 兼症： 不思饮食，脘腹胀痛，痞满不适，口多涎沫，头重如裹。
* 苔脉：舌质淡，苔白腻，脉滑。
* 2、证机概要：痰浊上蒙，清窍被阻。
* 3、治法：豁痰开窍，健脾化浊。
* 4、例方：涤痰汤加减。
* 5、常用药：
* 半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹--理气化痰，和胃降逆；
* 制南星--去胶结之顽痰；
* 石菖蒲、远志、郁金--开窍化浊；
* 甘草、生姜--补中和胃。
* (四)瘀血内阻证
* 1、症状：
* 主症：表情迟钝，言语不利，善忘，易惊恐，或思维异常，行为古怪。
* 兼症：肌肤甲错，口干不欲饮，双目晦暗。
* 苔脉：舌质暗或有瘀点瘀斑，脉细涩。
* 2、证机概要：瘀血阻滞，脑脉痹阻。
* 3、治法：活血化瘀，开窍醒脑。
* 4、例方：通窍活血汤。本方活血化瘀，开窍醒脑,适用于瘀血阻滞脑脉，脑脉痹阻脑气所致的痴呆。
* 5、常用药：
* 麝香--芳香开窍并活血散结通络；
* 当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、丹参--活血化瘀；
* 葱白、生姜合菖蒲、郁金--通阳宣窍。
[预防调护]
1.精神调摄
2.智能训练
3.调节饮食起居
4.对重症病人则应注意生活照顾
[结语]
1.痴呆属临床常见病。其病因以情志所伤，年迈体虚为主。病位在脑，与心肝脾肾相关。基本病机为髓减脑消，神机失用。病性则以虚为本，以实为标，临床多见虚实夹杂证。
2.痴呆的治疗首当分清虚实。实证以痰浊蒙窍及瘀血内阻为多，治疗当化痰开窍，活血祛瘀；虚证以精、气、血、阴、阳亏虚为多，当据病情不同分别采用补肾填精、滋阴温阳、补益气血等法。由于肾与髓密切相关，因而补肾是治疗虚证痴呆不可忽视的一面。
3.在用药治疗的同时，又当重视精神调摄与智能训练。
[临证备要]
1.治疗当分清虚实的主次；
2.补肾是治疗的重要环节；
3.结合辨病，掌握病情演变。
4.治疗痴呆的常用中药:补益类药如人参、黄芪、山药、灵芝、何首乌、当归、白芍、地黄、山萸肉、女贞子、黄精、枸杞子、鹿角胶、龟板、胡桃仁、海马、淫羊藿、肉苁蓉、桑椹子、五味子、刺五加、益智仁、鹿茸、冬虫夏草等。利湿药如茯苓、薏苡仁等。清热药如黄连、大黄等。开窍药如远志、石菖蒲、郁金、麝香。活血化瘀药如赤芍、丹参、红花、大黄、桃仁、川芎、三七、葛根、水蛭、土元等。化痰药如浙贝母、胆南星、天竺黄、陈皮、半夏、竹沥、僵蚕等。平肝熄风通络药如天麻、地龙、全蝎等。
复习思考题
* 一、痴呆的病因是什么？其主要病机是什么？
* 二、痴呆如何与癫、狂、健忘相鉴别？
* 三、痴呆的辨证要领和治疗要点是什么？
* 四、痴呆的主要证型有哪些？其临床症状、治法和代表方是什么？
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