甲状腺功能亢进症.ppt
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《中国甲状腺疾病诊治指南》
中华医学会内分泌学分会
甲状腺功能亢进症
甲状腺功能亢进症
* 概念
甲状腺功能亢进症：甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢
甲状腺功能亢进症
* 概念
甲状腺功能亢进症：甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢
甲状腺毒症(Thyrotoxicosis)：任何原因引起血循环中甲状腺激素过多，引起甲亢表现
甲状腺功能亢进症
* 概念
甲状腺毒症(Thyrotoxicosis)
包括甲状腺滤泡被炎症破坏、滤泡内储存的甲 状腺激素过量进入循环引起的甲状腺机能亢进
亚急性甲状腺炎
安静型甲状腺炎
产后甲状腺炎
甲状腺功能亢进症
* 病因
甲状腺功能亢进症：
Graves病
结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿)
自主高功能腺瘤(Plummer disease)
碘甲亢
垂体性甲亢
HCG相关性甲亢
甲状腺功能亢进症
* 病因
甲状腺功能亢进症：
Graves病
结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿)
自主高功能腺瘤(Plummer disease)
碘甲亢
垂体性甲亢
HCG相关性甲亢
Graves甲亢最常见，占所有甲亢的85%
甲状腺功能亢进症
* 临床表现
甲亢：神经过敏、烦躁失眠
心悸，心动过速、心律失常
乏力、怕热、多汗、体重减轻
食欲亢进、大便次数增多或腹泻
周期性麻痹(男性)
女性月经稀少
甲状腺功能亢进症
* 临床表现
甲亢：重症肌无力(1%)
淡漠型甲亢：老年患者
乏力、厌食
抑郁、嗜睡
体重减轻
甲状腺功能亢进症
* 临床表现
甲状腺：
Graves甲亢：弥漫性肿大
质软或韧
无压痛
甲状腺上下极可触及震颤
闻及血管杂音
甲状腺功能亢进症
* 临床表现
甲状腺：
Graves甲亢：弥漫性肿大
质软或韧
无压痛
甲状腺上下极可触及震颤
闻及血管杂音
结节性甲状腺肿伴甲亢---多结节
自主高功能腺瘤---单结节
甲状腺功能亢进症
* 临床表现
心血管系统:
心率增快
心脏扩大
心律失常--早搏、心房纤颤
脉压增大
少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿
甲状腺功能亢进症
* 临床表现
眼部表现
单纯性眼征-甲状腺激素增多所致的
交感神经兴奋性增高、眼肌紧张性增高
浸润性眼征-Graves眼病(GO)
眶后组织的自身免疫炎症
甲状腺功能亢进症
* 临床表现
眼部表现
单纯性突眼-无症状
轻度突眼：突眼度不超过18毫米
瞬目减少
炯炯发亮
上睑挛缩
眼裂增宽
甲状腺功能亢进症
* 临床表现
眼征
浸润性突眼-症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降
甲状腺功能亢进症
* 临床表现
眼征
浸润性眼征 -症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降
-眼球显著突出
突眼度多超过18毫米
二侧多不对称
少数患者仅有单侧突眼
-眼睑肿胀，结膜充血水肿
-眼球活动受限，严重者眼球固定
-眼睑闭合不全
甲状腺功能亢进症
* 实验室检查
血清TSH和甲状腺激素测定
sTSH或uTSH测定是诊断甲亢的首选检查指标，可作为单一指标进行甲亢筛查。
甲亢：降低(<0.1mU/L)
但垂体性甲亢不降低或升高
甲状腺功能亢进症
* 实验室检查
血清TSH和甲状腺激素测定
T3，T4：反映功能的良好指标，测定方法稳定。
在甲状腺激素结合蛋白(TBG)稳定的
情况下可良好反映甲状腺功能状态。
甲状腺功能亢进症
* 实验室检查
血清TSH和甲状腺激素测定
T3，T4：是反映功能的良好指标，测定方法稳定。
在甲状腺激素结合蛋白(TBG)稳定的
情况下可良好反映甲状腺功能状态
影响TBG的因素
妊娠
服用雌激素
甲状腺功能亢进症
* 实验室检查
血清TSH和甲状腺激素测定
T3，T4：是反映功能的良好指标，测定方法稳定。
在甲状腺激素结合蛋白(TBG)稳定的
情况下可良好反映甲状腺功能状态
影响TBG的因素
妊娠雄激素
服用雌激素糖皮质激素
低蛋白血症
甲状腺功能亢进症
* 实验室检查
血清TSH和甲状腺激素测定
FT3、FT4：测定方法相对不太稳定
有影响TBG的因素时选用
甲状腺功能亢进症
* 实验室检查
血清TSH和甲状腺激素测定
FT3、FT4：测定方法相对不太稳定
有影响TBG的因素时选用
妊娠肝病
服用雌激素肾病
糖皮质激素
甲状腺功能亢进症
* 实验室检查
甲状腺自身抗体
TRAb(TSH受体抗体)：有商业药盒
TSAb(甲状腺剌激抗体)：测定复杂
甲状腺功能亢进症
* 实验室检查
甲状腺自身抗体
TRAb(TSH受体抗体)：有商业药盒
TSAb(甲状腺剌激抗体)：测定复杂
可作为病因诊断
判断预后
停药指标
预测新生儿甲亢
甲状腺功能亢进症
* 实验室检查
131I摄取：不作常规检查
与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别
甲状腺功能亢进症
* 实验室检查
131I摄取：一般情况下不需要
与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别
Graves甲亢亚甲炎
结节性甲肿伴甲亢 产后甲状腺炎
高功能腺瘤碘甲亢
甲状腺功能亢进症
* 实验室检查
同位素显像-甲状腺结节性质判定
甲状腺功能亢进症
* 实验室检查
同位素显像-甲状腺结节性质判定
高功能腺瘤,结节
热结节
甲状腺功能亢进症
* 实验室检查
同位素显像-甲状腺结节性质判定
高功能腺瘤、结节无功能者
热结节冷结节
甲状腺功能亢进症
* 诊断
Graves甲亢：临床甲亢表现
甲状腺弥漫性肿大
T3、T4↑
TSH↓
或伴有突眼、胫前
粘液性水肿等
甲状腺功能亢进症
* 诊断
结节性甲肿伴甲亢：有甲状腺肿病史
临床甲亢表现
甲状腺结节性肿大
T3、T4↑，TSH↓
中老年病人多见
扫描可见多发热结节
或冷热结节
甲状腺功能亢进症
* 诊断
自主功能性腺瘤：甲状腺单结节
直径一般在4cm以上
临床甲亢表现
T3、T4↑，TSH↓
甲扫：腺瘤部位热结节
其余部位显影淡或不显影
甲状腺功能亢进症
* 鉴别诊断
亚甲炎：有发热等全身症状
甲状腺肿大疼痛(放射)
T3、T4↑、TSH↓
131I摄取↓
对激素治疗有特殊效果
甲状腺功能亢进症
* 鉴别诊断
安静型甲状腺炎：
甲状腺无痛性肿大
病程呈甲亢-甲减-正常过程
甲亢阶段：T3、T4↑
131I摄取↓
甲减阶段：T3、T4↓
131I摄取↑
甲状腺功能亢进症
* 鉴别诊断
桥本甲状腺炎
桥本氏甲亢：兼有桥本和甲亢
临床表现与Graves甲亢相似
但甲状腺质地较韧
血清TgAbT和TPOAb高滴度
对抗甲状腺药物治疗反应敏感
甲状腺功能亢进症
* 鉴别诊断
桥本甲状腺炎
桥本氏甲亢：兼有桥本和甲亢
临床表现与Graves甲亢相似
但甲状腺质地较韧
血清TgAbT和TPOAb高滴度
对抗甲状腺药物治疗反应敏感
桥本假性甲亢(桥本一过性甲亢)：
破坏引起
甲亢一过性
131I摄取降低
甲状腺功能亢进症
* 治疗
一般治疗：注意休息
补充足够热量和营养、糖、蛋白质和B族维生素
失眠较重者可给镇静安眠剂
心悸明显者给β受体阻滞剂
甲状腺功能亢进症
* 治疗
针对甲亢治疗：
抗甲状腺药物
131I
手术
甲状腺功能亢进症
* 治疗
抗甲状腺药物- 他巴唑
丙基硫氧嘧啶(PTU)
适应症：病情轻
甲状腺轻中度肿大
年龄在20岁以下
妊娠甲亢
年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者
Graves甲亢的治疗
Graves甲亢的治疗
甲状腺功能亢进症
* 治疗
抗甲状腺药物规律治疗1.5-2年以上
甲状腺功能亢进症
* 治疗
抗甲状腺药物规律治疗1.5-2年以上
评估后决定是否停药
甲状腺功能亢进症
* 治疗
抗甲状腺药物规律治疗1.5-2年以上
评估后决定是否停药
甲状腺明显缩小及TSAb阴性者
停药后复发率低
停药时甲状腺仍较大或TSAb阳性者
停药后复发率高
甲状腺功能亢进症
* 治疗
抗甲状腺药物规律治疗2年以上
评估后决定是否停药
甲状腺明显缩小及TSAb阴性者
停药后复发率低
停药时甲状腺仍较大或TSAb阳性者
停药后复发率高
故对此类患者应再延长治疗
抗甲状腺药物治疗
* 甲状腺制剂
对甲亢的缓解率无影响
可用于抗甲状腺药物治疗过程中
出现甲状腺功能低下
甲状腺进一步增大
甲状腺功能亢进症
* 抗甲状腺药物
常见副作用：
粒细胞减少-一般不需要停药，减少抗甲状腺药物，加用一般升白细胞药物
皮疹-抗组织胺药物
皮疹严重应停药
甲状腺功能亢进症
* 抗甲状腺药物
严重副作用
粒细胞缺乏-危及生命
通常发生在最初大剂量治疗的2-3个月内
再次用药的1个月内
预防-在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少于2.5×109/L，中性粒细胞少于1.5×109/L应考虑停药
甲状腺功能亢进症
* 抗甲状腺药物
严重副作用：粒细胞缺乏-危及生命
通常发生在最初大剂量治疗
的2-3个月内
再次用药的1个月内
预防-在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少于2.5×109/L，中性粒细胞少于1.5×109/L应考虑停药
告知病人-用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应迅速到医院检查
甲状腺功能亢进症
* 抗甲状腺药物
粒细胞缺乏治疗-立即停用抗甲状腺药物
禁止使用其他抗甲状腺药物
采取无菌隔离措施
广谱抗生素
皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子(rhG-CSF)2-5mg/kg.d，或重组人粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(rhGM-CSF)3-10μg/kg.d，白细胞恢复正常后即停用
甲状腺功能亢进症
* 治疗
抗甲状腺药物
PTU特异性副作用-抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)
多数病人无临床表现，仅部分呈ANCA相关性小血管炎
发热
肌肉关节疼痛
肺和肾损害
多见于中青年女性
处理：停用后多可恢复
少数重症需大剂量激素和免疫抑制剂治疗
建议：有条件者在PTU治疗前测定ANCA抗体
并在治疗过程中监测尿常规及ANCA抗体
甲状腺功能亢进症
* 治疗......（后略) ......
《中国甲状腺疾病诊治指南》
中华医学会内分泌学分会
甲状腺功能亢进症
甲状腺功能亢进症
* 概念
甲状腺功能亢进症：甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢
甲状腺功能亢进症
* 概念
甲状腺功能亢进症：甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢
甲状腺毒症(Thyrotoxicosis)：任何原因引起血循环中甲状腺激素过多，引起甲亢表现
甲状腺功能亢进症
* 概念
甲状腺毒症(Thyrotoxicosis)
包括甲状腺滤泡被炎症破坏、滤泡内储存的甲 状腺激素过量进入循环引起的甲状腺机能亢进
亚急性甲状腺炎
安静型甲状腺炎
产后甲状腺炎
甲状腺功能亢进症
* 病因
甲状腺功能亢进症：
Graves病
结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿)
自主高功能腺瘤(Plummer disease)
碘甲亢
垂体性甲亢
HCG相关性甲亢
甲状腺功能亢进症
* 病因
甲状腺功能亢进症：
Graves病
结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿)
自主高功能腺瘤(Plummer disease)
碘甲亢
垂体性甲亢
HCG相关性甲亢
Graves甲亢最常见，占所有甲亢的85%
甲状腺功能亢进症
* 临床表现
甲亢：神经过敏、烦躁失眠
心悸，心动过速、心律失常
乏力、怕热、多汗、体重减轻
食欲亢进、大便次数增多或腹泻
周期性麻痹(男性)
女性月经稀少
甲状腺功能亢进症
* 临床表现
甲亢：重症肌无力(1%)
淡漠型甲亢：老年患者
乏力、厌食
抑郁、嗜睡
体重减轻
甲状腺功能亢进症
* 临床表现
甲状腺：
Graves甲亢：弥漫性肿大
质软或韧
无压痛
甲状腺上下极可触及震颤
闻及血管杂音
甲状腺功能亢进症
* 临床表现
甲状腺：
Graves甲亢：弥漫性肿大
质软或韧
无压痛
甲状腺上下极可触及震颤
闻及血管杂音
结节性甲状腺肿伴甲亢---多结节
自主高功能腺瘤---单结节
甲状腺功能亢进症
* 临床表现
心血管系统:
心率增快
心脏扩大
心律失常--早搏、心房纤颤
脉压增大
少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿
甲状腺功能亢进症
* 临床表现
眼部表现
单纯性眼征-甲状腺激素增多所致的
交感神经兴奋性增高、眼肌紧张性增高
浸润性眼征-Graves眼病(GO)
眶后组织的自身免疫炎症
甲状腺功能亢进症
* 临床表现
眼部表现
单纯性突眼-无症状
轻度突眼：突眼度不超过18毫米
瞬目减少
炯炯发亮
上睑挛缩
眼裂增宽
甲状腺功能亢进症
* 临床表现
眼征
浸润性突眼-症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降
甲状腺功能亢进症
* 临床表现
眼征
浸润性眼征 -症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降
-眼球显著突出
突眼度多超过18毫米
二侧多不对称
少数患者仅有单侧突眼
-眼睑肿胀，结膜充血水肿
-眼球活动受限，严重者眼球固定
-眼睑闭合不全
甲状腺功能亢进症
* 实验室检查
血清TSH和甲状腺激素测定
sTSH或uTSH测定是诊断甲亢的首选检查指标，可作为单一指标进行甲亢筛查。
甲亢：降低(<0.1mU/L)
但垂体性甲亢不降低或升高
甲状腺功能亢进症
* 实验室检查
血清TSH和甲状腺激素测定
T3，T4：反映功能的良好指标，测定方法稳定。
在甲状腺激素结合蛋白(TBG)稳定的
情况下可良好反映甲状腺功能状态。
甲状腺功能亢进症
* 实验室检查
血清TSH和甲状腺激素测定
T3，T4：是反映功能的良好指标，测定方法稳定。
在甲状腺激素结合蛋白(TBG)稳定的
情况下可良好反映甲状腺功能状态
影响TBG的因素
妊娠
服用雌激素
甲状腺功能亢进症
* 实验室检查
血清TSH和甲状腺激素测定
T3，T4：是反映功能的良好指标，测定方法稳定。
在甲状腺激素结合蛋白(TBG)稳定的
情况下可良好反映甲状腺功能状态
影响TBG的因素
妊娠雄激素
服用雌激素糖皮质激素
低蛋白血症
甲状腺功能亢进症
* 实验室检查
血清TSH和甲状腺激素测定
FT3、FT4：测定方法相对不太稳定
有影响TBG的因素时选用
甲状腺功能亢进症
* 实验室检查
血清TSH和甲状腺激素测定
FT3、FT4：测定方法相对不太稳定
有影响TBG的因素时选用
妊娠肝病
服用雌激素肾病
糖皮质激素
甲状腺功能亢进症
* 实验室检查
甲状腺自身抗体
TRAb(TSH受体抗体)：有商业药盒
TSAb(甲状腺剌激抗体)：测定复杂
甲状腺功能亢进症
* 实验室检查
甲状腺自身抗体
TRAb(TSH受体抗体)：有商业药盒
TSAb(甲状腺剌激抗体)：测定复杂
可作为病因诊断
判断预后
停药指标
预测新生儿甲亢
甲状腺功能亢进症
* 实验室检查
131I摄取：不作常规检查
与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别
甲状腺功能亢进症
* 实验室检查
131I摄取：一般情况下不需要
与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别
Graves甲亢亚甲炎
结节性甲肿伴甲亢 产后甲状腺炎
高功能腺瘤碘甲亢
甲状腺功能亢进症
* 实验室检查
同位素显像-甲状腺结节性质判定
甲状腺功能亢进症
* 实验室检查
同位素显像-甲状腺结节性质判定
高功能腺瘤,结节
热结节
甲状腺功能亢进症
* 实验室检查
同位素显像-甲状腺结节性质判定
高功能腺瘤、结节无功能者
热结节冷结节
甲状腺功能亢进症
* 诊断
Graves甲亢：临床甲亢表现
甲状腺弥漫性肿大
T3、T4↑
TSH↓
或伴有突眼、胫前
粘液性水肿等
甲状腺功能亢进症
* 诊断
结节性甲肿伴甲亢：有甲状腺肿病史
临床甲亢表现
甲状腺结节性肿大
T3、T4↑，TSH↓
中老年病人多见
扫描可见多发热结节
或冷热结节
甲状腺功能亢进症
* 诊断
自主功能性腺瘤：甲状腺单结节
直径一般在4cm以上
临床甲亢表现
T3、T4↑，TSH↓
甲扫：腺瘤部位热结节
其余部位显影淡或不显影
甲状腺功能亢进症
* 鉴别诊断
亚甲炎：有发热等全身症状
甲状腺肿大疼痛(放射)
T3、T4↑、TSH↓
131I摄取↓
对激素治疗有特殊效果
甲状腺功能亢进症
* 鉴别诊断
安静型甲状腺炎：
甲状腺无痛性肿大
病程呈甲亢-甲减-正常过程
甲亢阶段：T3、T4↑
131I摄取↓
甲减阶段：T3、T4↓
131I摄取↑
甲状腺功能亢进症
* 鉴别诊断
桥本甲状腺炎
桥本氏甲亢：兼有桥本和甲亢
临床表现与Graves甲亢相似
但甲状腺质地较韧
血清TgAbT和TPOAb高滴度
对抗甲状腺药物治疗反应敏感
甲状腺功能亢进症
* 鉴别诊断
桥本甲状腺炎
桥本氏甲亢：兼有桥本和甲亢
临床表现与Graves甲亢相似
但甲状腺质地较韧
血清TgAbT和TPOAb高滴度
对抗甲状腺药物治疗反应敏感
桥本假性甲亢(桥本一过性甲亢)：
破坏引起
甲亢一过性
131I摄取降低
甲状腺功能亢进症
* 治疗
一般治疗：注意休息
补充足够热量和营养、糖、蛋白质和B族维生素
失眠较重者可给镇静安眠剂
心悸明显者给β受体阻滞剂
甲状腺功能亢进症
* 治疗
针对甲亢治疗：
抗甲状腺药物
131I
手术
甲状腺功能亢进症
* 治疗
抗甲状腺药物- 他巴唑
丙基硫氧嘧啶(PTU)
适应症：病情轻
甲状腺轻中度肿大
年龄在20岁以下
妊娠甲亢
年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者
Graves甲亢的治疗
Graves甲亢的治疗
甲状腺功能亢进症
* 治疗
抗甲状腺药物规律治疗1.5-2年以上
甲状腺功能亢进症
* 治疗
抗甲状腺药物规律治疗1.5-2年以上
评估后决定是否停药
甲状腺功能亢进症
* 治疗
抗甲状腺药物规律治疗1.5-2年以上
评估后决定是否停药
甲状腺明显缩小及TSAb阴性者
停药后复发率低
停药时甲状腺仍较大或TSAb阳性者
停药后复发率高
甲状腺功能亢进症
* 治疗
抗甲状腺药物规律治疗2年以上
评估后决定是否停药
甲状腺明显缩小及TSAb阴性者
停药后复发率低
停药时甲状腺仍较大或TSAb阳性者
停药后复发率高
故对此类患者应再延长治疗
抗甲状腺药物治疗
* 甲状腺制剂
对甲亢的缓解率无影响
可用于抗甲状腺药物治疗过程中
出现甲状腺功能低下
甲状腺进一步增大
甲状腺功能亢进症
* 抗甲状腺药物
常见副作用：
粒细胞减少-一般不需要停药，减少抗甲状腺药物，加用一般升白细胞药物
皮疹-抗组织胺药物
皮疹严重应停药
甲状腺功能亢进症
* 抗甲状腺药物
严重副作用
粒细胞缺乏-危及生命
通常发生在最初大剂量治疗的2-3个月内
再次用药的1个月内
预防-在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少于2.5×109/L，中性粒细胞少于1.5×109/L应考虑停药
甲状腺功能亢进症
* 抗甲状腺药物
严重副作用：粒细胞缺乏-危及生命
通常发生在最初大剂量治疗
的2-3个月内
再次用药的1个月内
预防-在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少于2.5×109/L，中性粒细胞少于1.5×109/L应考虑停药
告知病人-用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应迅速到医院检查
甲状腺功能亢进症
* 抗甲状腺药物
粒细胞缺乏治疗-立即停用抗甲状腺药物
禁止使用其他抗甲状腺药物
采取无菌隔离措施
广谱抗生素
皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子(rhG-CSF)2-5mg/kg.d，或重组人粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(rhGM-CSF)3-10μg/kg.d，白细胞恢复正常后即停用
甲状腺功能亢进症
* 治疗
抗甲状腺药物
PTU特异性副作用-抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)
多数病人无临床表现，仅部分呈ANCA相关性小血管炎
发热
肌肉关节疼痛
肺和肾损害
多见于中青年女性
处理：停用后多可恢复
少数重症需大剂量激素和免疫抑制剂治疗
建议：有条件者在PTU治疗前测定ANCA抗体
并在治疗过程中监测尿常规及ANCA抗体
甲状腺功能亢进症
* 治疗......（后略) ......
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