急性心梗诊断治疗新概念.ppt
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参见附件(1723KB)。
一、传统冠心病诊断分类
? 隐匿性冠心病
? 心绞痛
? 心肌梗塞
? 缺血性心肌病
? 猝死
二、现代冠心病诊断分类
? 稳定型心绞痛
? 急性冠脉综合症
(Acute Coronary Syndrome)
? 心力衰竭
? 无痛性心肌缺血
? 猝死
三、急性冠脉综合症的现代
? 不稳定性心绞痛
? 非ST段抬高性心梗
? ST段抬高性心梗
四、急性心梗诊断
(欧洲心脏病学会/美国心脏病学会Eur Hearl J2000：21)
急性心梗诊断
? 有下列之一可确诊为心肌梗死
1)心电图系列观察出现新的病理性Q波
患者可有或无症状
心肌坏死标记物可正常(与采血时间有关)
2)已愈合或已在愈合中心肌梗死的病理改变。
五、急诊胸痛中心(CPC)或胸痛观察室(CPOU)
? 专门对急诊胸痛
尤其是缺血性胸痛进行快速识别，急诊分层；
? 多学科合作
急诊科、心内科、心外科、麻醉科、手术室、导管室；
? 24小时值班
急诊胸痛任何时间都能得到及时诊断和治疗；
? ⑴心绞痛；⑵急性心梗；⑶主动脉夹层；⑷心包炎；
⑸其他心脏情况；⑹肺栓塞；⑺其他情况。
六、急性心梗紧急救护的绿色通道
(Experess passway)
? 急性心梗50%死于院外
? 不稳定心绞痛12%发生心梗
? 美国60%入院，40%回家
? 英国30%入院，70%回家
? 住院发生心梗死亡率6%
? 回家发生心梗死亡率25%
七、胸痛诊断及危险分层
高危患者
? 典型胸痛加急性心梗或急性心肌缺血的心电图改变；
? 典型胸痛心电图正常合并低血压，心力衰竭或伴有二种危险因素(高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等；
? 年龄>30岁，胸痛、压迫感、颈肩放射痛伴消化不良、恶心、呕吐或气促大汗，头晕，意识丧失，心电图在症状出现时呈ST段抬高或压低，T波改变。
九、急性心肌梗塞诊断概念的变化
? 透壁性心肌梗死
非透壁性心肌梗死
心内膜下心肌梗死
? Q波心肌梗死
非Q波心肌梗死
? ST段抬高的心肌梗死
ST段不抬高的心肌梗死
十、急性冠状动脉综合征的分型
? 以心电图ST段改变分型
ST段抬高性ACS
ST段不抬高性ACS
? 以肌钙蛋白为诊断标准
ST抬高ACS阳性--AMI
阴性--UAP
ST段不抬高 阳性--AMI
阴性--UAP
ST段抬高ACS
? 近早实行冠状动脉血流再灌注+最佳辅助治疗(溶栓、PTCA、CABG)。
ST段不抬高ACS
低分子肝素.Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂
48小时仍不能满意控制心绞痛发作
或出现心功能不全或发作时血压下降
所有ST段不抬高的ACS应在一周内行冠状
动脉造影术以确定进一步干预措施。
急性心梗溶栓进展
常用三种溶栓剂开通率(90分钟)
UK 48%-68%
SK 48%-55%
t-PA68%-72%
GUSTO试验显示：
以死亡率与致残性脑卒中为终点计算"净得益"。加速t-PA和静脉Hep组显示死亡率下降14%或每治疗1000例病人挽救10条生命。
溶栓方案的选择
? GUSTO-1、GUSTO-Ⅲ和其它新近试验TIMI-4等提示t-pa方案和合用静脉肝素，是目前获得早期冠状动脉再灌注的最有效疗法
? GUSTO其它结论
? (1)阿司匹林+皮下肝素+链激酶比较，静脉肝素不能
? 提供额外益处增加出血并发症
? (2)联合治疗增加出血危险
? (3)试验中冠状动脉造影研究确定了t-pa+静脉肝素是
? 达到早期冠脉再通和降低死亡率最有效的方法
GUSTO试验和另外两项试验相比
? T-PA加静脉肝素可使绝对死亡率多下降1个百分点，相对死亡率降低1 4个百分点。
保持冠状动脉的开通
保持冠状动脉的开通
早期冠状血流灌注对短期死亡率
TIMI 0/Ⅰ级8.8%
TIMIⅡ级 7%
TIMIⅢ级3.7%
安全性
? 60分钟 t-PA的疗效和安全性
? 20mg快速注射、80mg静脉滴注
? 90分钟冠脉造影TIMI-3级81.1%
? 住院死亡率1.2%
溶栓治疗现代概念
1. >12小时仍可以溶栓
GISSI12-24 小时死亡率下降19%
ISIS-212-24 小时死亡率下降21%±12%
2. >70岁仍可以溶栓
GISSI >75岁死亡率下降18%
ISIS-2 ≥70岁死亡率下降19%
4.血小板GPⅡb/Ⅲa受体阻滞剂改善AMI溶栓治疗再灌注
? TIMI-14(心肌梗死溶栓试验-14)
? abciximab + t-PA(50mg )+小剂量肝素再通率93% ,TIMIⅢ级77% , ST回落率69%
? 全量t-PA+肝素再通率78% ,TIMI Ⅲ级62% , ST回落率44%
急性心肌梗塞开展急诊PTCA条件
一个令人严重关注的问题是常规采用直接PTCA治疗AMI病人，可能导致在相当病人达到再灌注前出现不可接受的延误：
1、在诊断AMI后60-90min内作球囊扩张；
2、PTCA临床成功率应达到90%以上：TIMI血流Ⅱ-Ⅲ级，且无急诊CABG、卒中或死亡；
3、所有作PTCA病人中，急诊CABG率<5%；
4、在所有送到导管室病人中，实际完成血管成形者达85%；
5、死亡率<12%。否则，治疗的重点应放在早期行溶栓治疗。
关于直接PTCA的建议
1、AMI的再灌注仍以溶栓为主；
2、对溶栓禁忌或不适宜溶栓患者以及对升压药无反应的心源性休克患者应首选直接PTCA；
关于直接PTCA的建议
3、对无溶栓禁忌证的高危患者
1)年龄≥70岁；
2)既往有AMI史；
3)广泛前壁心肌梗塞
收缩压<100mmHg
心率>100次/分
Killip分级≥Ⅱ级
最好选择直接PTCA
补救性PTCA
补救性PTCA是指对溶栓治疗失效者紧急进行PTCA。GUSTO试验证实溶栓后90min的冠状动脉TIMI血流是生存的重要预测因素。溶栓失效的患者期早期死亡率较高，对这些病人进行补救性PTCA可以尽早地恢复再灌注，挽救存活心肌。
联合使用溶栓剂和PTCA旨在：
? 联合疗法是否能经常达到冠状动脉早期再通(到达导管室前)？
? 溶栓剂的应用是否降低直接PTCA的成功率？
? 预定的联合方案是否能增加导管操作的并发症？
? 这种治疗是否能改善左室功能？
PACT试验(急性心梗时直接PTCA与
rt-PA溶栓联合预计挽救性PTCA随机试验)
1、用tPA预先治疗病人，如血管未能获得充分再灌注再用血管成形术治疗梗塞血管，比单纯血管成形术产生明显的早期开通效益。
2、早期开通并伴有可测出的心室功能改善为该试验的主要有效标志。
3、血管成形术技术性成功不因存在tPA而受影响，而且联合治疗并不增加并发症。
30天死亡率：
到达导管室时IRA已再通者死亡率为2.1%
需PTCA以达到TIMI 3级者死亡率为3.1%
而从未达到TIMI 3级者死亡率为4.7%
1 年死亡率：
到达导管室时IRA已再通者死亡率为2.8%
需PTCA以达到TIMI 3级者死亡率为5.3%
而从未达到TIMI 3级者死亡率为7.9%
现代心梗再灌注治疗
(三联疗法Triple Therapy)
? 心梗联合疗法(药物+PTCA+Stent)
? AMI溶栓(半量)
? 血小板GPⅡb/Ⅲa受体阻滞剂
? 介入治疗(PTCA+Stent)
SPEED(Strategies for Patency Enhancement in the Emargency Deparement)
530例AMI(<6小时)
半量rt-PA+abciximab+PCI(联合治疗组)；
死亡率3.4%，再梗死1.2%，急诊血管重建术1.6%，非PCI组死亡率3.1%，再梗死4.9%，急诊血管重建术9.3%；
联合治疗组PCI使TIMI-Ⅲ达86%，死亡、再梗死
和紧急血运重建降低abcixionab 组(5.9%对8.1%)；
TIMI-14(心梗溶栓试验-14)
? Abciximab+50mgr-PA+小剂量肝素+PCI
ST段迅速回落比单用溶栓显著增高(49%对8%)
? PCI前已有TIMI Ⅲ 血流者更明显(57%对1%)
? 联合用药又有TIMI Ⅲ 级患者中PCI也显著高于非PCI者(57%对24%)
联合疗法+PCI优点
? 因联合用药给药早 ，更快获得TIMIⅢ级血流；
? 早期PCI使获得TIMI Ⅲ级血流者增多；
? 已使用溶栓剂和血小板GPⅡb/Ⅲa受体使更多；患者获得冠脉再通；
? 联合疗法使行PCI的预后 改善；
? 联合疗法即改善AMI早期也改善AMI晚期的心肌再灌注。
AMI的治疗史回顾
50年代：卧床休息死亡率30%左右
镇静止痛
对症治疗
60年代：冠心病监护病房(CCU)
心电血压监护
抗心律失常药物，电除颤
AMI的治疗史回顾
70年代：Swan Gane导管死亡率14%左右
血流动力学监测
血管活性药物应用
IABP、CABG
以处理并发症为主的被动治疗为主线。
一、传统冠心病诊断分类
? 隐匿性冠心病
? 心绞痛
? 心肌梗塞
? 缺血性心肌病
? 猝死
二、现代冠心病诊断分类
? 稳定型心绞痛
? 急性冠脉综合症
(Acute Coronary Syndrome)
? 心力衰竭
? 无痛性心肌缺血
? 猝死
三、急性冠脉综合症的现代
? 不稳定性心绞痛
? 非ST段抬高性心梗
? ST段抬高性心梗
四、急性心梗诊断
(欧洲心脏病学会/美国心脏病学会Eur Hearl J2000：21)
急性心梗诊断
? 有下列之一可确诊为心肌梗死
1)心电图系列观察出现新的病理性Q波
患者可有或无症状
心肌坏死标记物可正常(与采血时间有关)
2)已愈合或已在愈合中心肌梗死的病理改变。
五、急诊胸痛中心(CPC)或胸痛观察室(CPOU)
? 专门对急诊胸痛
尤其是缺血性胸痛进行快速识别，急诊分层；
? 多学科合作
急诊科、心内科、心外科、麻醉科、手术室、导管室；
? 24小时值班
急诊胸痛任何时间都能得到及时诊断和治疗；
? ⑴心绞痛；⑵急性心梗；⑶主动脉夹层；⑷心包炎；
⑸其他心脏情况；⑹肺栓塞；⑺其他情况。
六、急性心梗紧急救护的绿色通道
(Experess passway)
? 急性心梗50%死于院外
? 不稳定心绞痛12%发生心梗
? 美国60%入院，40%回家
? 英国30%入院，70%回家
? 住院发生心梗死亡率6%
? 回家发生心梗死亡率25%
七、胸痛诊断及危险分层
高危患者
? 典型胸痛加急性心梗或急性心肌缺血的心电图改变；
? 典型胸痛心电图正常合并低血压，心力衰竭或伴有二种危险因素(高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等；
? 年龄>30岁，胸痛、压迫感、颈肩放射痛伴消化不良、恶心、呕吐或气促大汗，头晕，意识丧失，心电图在症状出现时呈ST段抬高或压低，T波改变。
九、急性心肌梗塞诊断概念的变化
? 透壁性心肌梗死
非透壁性心肌梗死
心内膜下心肌梗死
? Q波心肌梗死
非Q波心肌梗死
? ST段抬高的心肌梗死
ST段不抬高的心肌梗死
十、急性冠状动脉综合征的分型
? 以心电图ST段改变分型
ST段抬高性ACS
ST段不抬高性ACS
? 以肌钙蛋白为诊断标准
ST抬高ACS阳性--AMI
阴性--UAP
ST段不抬高 阳性--AMI
阴性--UAP
ST段抬高ACS
? 近早实行冠状动脉血流再灌注+最佳辅助治疗(溶栓、PTCA、CABG)。
ST段不抬高ACS
低分子肝素.Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂
48小时仍不能满意控制心绞痛发作
或出现心功能不全或发作时血压下降
所有ST段不抬高的ACS应在一周内行冠状
动脉造影术以确定进一步干预措施。
急性心梗溶栓进展
常用三种溶栓剂开通率(90分钟)
UK 48%-68%
SK 48%-55%
t-PA68%-72%
GUSTO试验显示：
以死亡率与致残性脑卒中为终点计算"净得益"。加速t-PA和静脉Hep组显示死亡率下降14%或每治疗1000例病人挽救10条生命。
溶栓方案的选择
? GUSTO-1、GUSTO-Ⅲ和其它新近试验TIMI-4等提示t-pa方案和合用静脉肝素，是目前获得早期冠状动脉再灌注的最有效疗法
? GUSTO其它结论
? (1)阿司匹林+皮下肝素+链激酶比较，静脉肝素不能
? 提供额外益处增加出血并发症
? (2)联合治疗增加出血危险
? (3)试验中冠状动脉造影研究确定了t-pa+静脉肝素是
? 达到早期冠脉再通和降低死亡率最有效的方法
GUSTO试验和另外两项试验相比
? T-PA加静脉肝素可使绝对死亡率多下降1个百分点，相对死亡率降低1 4个百分点。
保持冠状动脉的开通
保持冠状动脉的开通
早期冠状血流灌注对短期死亡率
TIMI 0/Ⅰ级8.8%
TIMIⅡ级 7%
TIMIⅢ级3.7%
安全性
? 60分钟 t-PA的疗效和安全性
? 20mg快速注射、80mg静脉滴注
? 90分钟冠脉造影TIMI-3级81.1%
? 住院死亡率1.2%
溶栓治疗现代概念
1. >12小时仍可以溶栓
GISSI12-24 小时死亡率下降19%
ISIS-212-24 小时死亡率下降21%±12%
2. >70岁仍可以溶栓
GISSI >75岁死亡率下降18%
ISIS-2 ≥70岁死亡率下降19%
4.血小板GPⅡb/Ⅲa受体阻滞剂改善AMI溶栓治疗再灌注
? TIMI-14(心肌梗死溶栓试验-14)
? abciximab + t-PA(50mg )+小剂量肝素再通率93% ,TIMIⅢ级77% , ST回落率69%
? 全量t-PA+肝素再通率78% ,TIMI Ⅲ级62% , ST回落率44%
急性心肌梗塞开展急诊PTCA条件
一个令人严重关注的问题是常规采用直接PTCA治疗AMI病人，可能导致在相当病人达到再灌注前出现不可接受的延误：
1、在诊断AMI后60-90min内作球囊扩张；
2、PTCA临床成功率应达到90%以上：TIMI血流Ⅱ-Ⅲ级，且无急诊CABG、卒中或死亡；
3、所有作PTCA病人中，急诊CABG率<5%；
4、在所有送到导管室病人中，实际完成血管成形者达85%；
5、死亡率<12%。否则，治疗的重点应放在早期行溶栓治疗。
关于直接PTCA的建议
1、AMI的再灌注仍以溶栓为主；
2、对溶栓禁忌或不适宜溶栓患者以及对升压药无反应的心源性休克患者应首选直接PTCA；
关于直接PTCA的建议
3、对无溶栓禁忌证的高危患者
1)年龄≥70岁；
2)既往有AMI史；
3)广泛前壁心肌梗塞
收缩压<100mmHg
心率>100次/分
Killip分级≥Ⅱ级
最好选择直接PTCA
补救性PTCA
补救性PTCA是指对溶栓治疗失效者紧急进行PTCA。GUSTO试验证实溶栓后90min的冠状动脉TIMI血流是生存的重要预测因素。溶栓失效的患者期早期死亡率较高，对这些病人进行补救性PTCA可以尽早地恢复再灌注，挽救存活心肌。
联合使用溶栓剂和PTCA旨在：
? 联合疗法是否能经常达到冠状动脉早期再通(到达导管室前)？
? 溶栓剂的应用是否降低直接PTCA的成功率？
? 预定的联合方案是否能增加导管操作的并发症？
? 这种治疗是否能改善左室功能？
PACT试验(急性心梗时直接PTCA与
rt-PA溶栓联合预计挽救性PTCA随机试验)
1、用tPA预先治疗病人，如血管未能获得充分再灌注再用血管成形术治疗梗塞血管，比单纯血管成形术产生明显的早期开通效益。
2、早期开通并伴有可测出的心室功能改善为该试验的主要有效标志。
3、血管成形术技术性成功不因存在tPA而受影响，而且联合治疗并不增加并发症。
30天死亡率：
到达导管室时IRA已再通者死亡率为2.1%
需PTCA以达到TIMI 3级者死亡率为3.1%
而从未达到TIMI 3级者死亡率为4.7%
1 年死亡率：
到达导管室时IRA已再通者死亡率为2.8%
需PTCA以达到TIMI 3级者死亡率为5.3%
而从未达到TIMI 3级者死亡率为7.9%
现代心梗再灌注治疗
(三联疗法Triple Therapy)
? 心梗联合疗法(药物+PTCA+Stent)
? AMI溶栓(半量)
? 血小板GPⅡb/Ⅲa受体阻滞剂
? 介入治疗(PTCA+Stent)
SPEED(Strategies for Patency Enhancement in the Emargency Deparement)
530例AMI(<6小时)
半量rt-PA+abciximab+PCI(联合治疗组)；
死亡率3.4%，再梗死1.2%，急诊血管重建术1.6%，非PCI组死亡率3.1%，再梗死4.9%，急诊血管重建术9.3%；
联合治疗组PCI使TIMI-Ⅲ达86%，死亡、再梗死
和紧急血运重建降低abcixionab 组(5.9%对8.1%)；
TIMI-14(心梗溶栓试验-14)
? Abciximab+50mgr-PA+小剂量肝素+PCI
ST段迅速回落比单用溶栓显著增高(49%对8%)
? PCI前已有TIMI Ⅲ 血流者更明显(57%对1%)
? 联合用药又有TIMI Ⅲ 级患者中PCI也显著高于非PCI者(57%对24%)
联合疗法+PCI优点
? 因联合用药给药早 ，更快获得TIMIⅢ级血流；
? 早期PCI使获得TIMI Ⅲ级血流者增多；
? 已使用溶栓剂和血小板GPⅡb/Ⅲa受体使更多；患者获得冠脉再通；
? 联合疗法使行PCI的预后 改善；
? 联合疗法即改善AMI早期也改善AMI晚期的心肌再灌注。
AMI的治疗史回顾
50年代：卧床休息死亡率30%左右
镇静止痛
对症治疗
60年代：冠心病监护病房(CCU)
心电血压监护
抗心律失常药物，电除颤
AMI的治疗史回顾
70年代：Swan Gane导管死亡率14%左右
血流动力学监测
血管活性药物应用
IABP、CABG
以处理并发症为主的被动治疗为主线。
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