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编号:16052
神经病变-贾培红.ppt
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    参见附件(109KB)。

    糖尿病神经病变

    北京大学第一医院内分泌科

    贾培红

    糖尿病神经病变(Diabetic neuropathy)

    * 糖尿病微血管并发症，糖尿病的结果而非病因

    * 患病率报道不一，10-90%。

    初诊糖尿病时7.5%存在

    * 年龄：任意，但多见于40岁后

    * 躯体神经病变--足溃疡(生活质量)

    足病风险增加1.7倍

    畸形 12倍

    溃疡史36倍

    * 植物神经病变--致命(生存)

    5-10年死亡率25-50%

    * 1.DSPN 2腕管综合征(正中神经 单枝)3.内脏植物神经病变4.其他

    * 复合、异质性，广泛异常(植物和躯体神经受累，不同综合症(亚临床-临床表现)取决于受累神经。临床表现阴匿，进展缓慢，与其他疾病症状相似(除外诊断)。治疗病因和对症

    发病机制

    * 目前无确切机制，可能是多种因素的共同作用。

    * 1.代谢学说(多元醇通路)

    * 2. AGE

    * 3.缺血学说

    * 4.氧化应激

    * 5.神经生长因子

    * 6.层粘连蛋白

    * 7.自身免疫

    症状特点

    1.感觉(局部和弥漫)

    负性：麻木、发死、 "袜套样 "、平

    衡丧失和无痛性损伤。

    正性：烧烁、针刺样痛、电刺激、发

    紧和触觉高敏

    2.运动

    远端：手的精细协调运动丧失

    近端：上楼、坐或卧位起立和上

    臂抬高过肩困难

    局部

    3.植物神经

    泌汗异常、瞳孔调节异常、体位性低血压、胃轻瘫、神经性膀胱和心率调节异常等的相应症状。

    疾病分类

    分类方法(San Antonio Convention)：

    1.亚临床神经病变(电子诊断或定量感觉测定+无主观症状)

    2.局灶性神经病变或综合症

    3.弥漫性神经病变

    伴远端对称性感觉运动神经和植物神经病变的综合症

    * 亚临床神经病变的诊断

    1.神经传导速度和波幅

    2. 定量感觉测定(QST)

    振动、触觉、温热冷觉阈值

    3.植物神经功能测定(QAFT)

    深呼吸、VALSALVA动作和体位改变的心率变化。

    * 局灶性神经病变

    1.单支神经病变和卡压综合征

    (1)单支神经病变，老年人好发

    起病急伴疼痛，自限性，6-8周缓解。血管阻塞，临近神经替代梗阻后受损的神经功能。

    C3、C6、C7、尺、正中和腓神经

    (2)腕管综合征

    起病缓，进展，持续，自行缓解(鉴别)

    常见部位：尺、正中和桡神经；股和大腿外侧皮神经；腓、足底正中和外侧神经

    * 弥漫性神经病变

    近端或远端

    远端对称性多神经病变(DSPN)

    最为常见，广泛认知。起病隐匿，应激或开始治疗急性加重。感觉、运动的小纤维、大纤维和二者。

    小纤维-疼痛、植物神经、热觉

    大纤维-运动、振动觉、本体感觉和触觉

    小纤维神经病变(风险--足溃疡坏疽)

    早期无症状或电生理的神经损害证据

    疼痛和下肢的痛觉过敏，继而热觉和轻触觉和针刺觉的丧失。

    突出症状：疼痛，C类纤维，烧灼伴所有刺 激均认为疼痛

    晚期疼痛感丧失，温热觉丧失

    泌汗减少、皮肤干燥、血管扩张受损和足凉

    反射和运动力量完整

    电生理检查可以正常，评价难点

    10g 单尼龙纤维和针刺感觉检查异常

    温热觉阈值、神经血管功能、疼痛和植物神经功能检查异常。

    (1)急性痛性神经病变

    糖尿病早期，突出，伴随胰岛素或磺脲类药加重--胰岛素神经炎(血糖下降过快？)

    病史小于6个月，夜间加重，足部多见，疼痛强度性质不一。

    可伴明显的体重下降和抑郁症自限

    (2)慢性痛性神经病变

    更为常见，6个月后，麻醉止痛药-成瘾

    高血糖降低疼痛阈值，随治疗缓解。

    顺序：

    最初神经功能完整(C和A?神经)-无痛

    C类受损，交感神经敏感和外周植物神经刺激-疼痛

    可乐定、酚妥拉明和美西律辣椒辣素 (耗竭P物质)

    C类死亡， A?神经(传递各种刺激如触觉)-疼痛，脊髓水平的重新整合，患者冷觉过敏；

    最后所有纤维死亡，大脑皮层痛感慢性无需外界刺激。

    大纤维神经病变(风险-Charcot's 足)

    感觉、运动或二者，多为体征而非症状

    运动功能、本体感觉、振动觉和冷热觉

    有髓鞘纤维，快速传递纤维，长.糖尿病神经枯萎倾向，易受累，电生理检查容易发现。

    症状轻，踩棉花感，感觉地板"奇怪"，不能翻书，不能区分硬币。

    临床表现：振动觉(最早)、本体感觉受损

    1.踝反射受抑

    2.感觉性共剂失调

    3.A-?类纤维，深部咬痛，钝痛(骨和足的类似牙痛)

    压榨痛或痉挛样痛:

    三环类抗抑郁药(阿米替林:睡前10-25毫克开始,最大量150毫克/天)

    曲马多:可待因的1/10,初始50毫克/天,最大量四次.

    加巴喷丁:初始100-200毫克TID,常量2克/天

    卡马西平:

    麻醉剂:

    新:文拉法新 利多卡因贴 硝酸异山梨醇酯(30毫克 局部喷剂 针对痛热感)

    4.足部小肌肉丧失-锤型足伴手足无力

    5.跟腱分射异常

    6.血流增加(热足)

    大部分DSPN混合性，最普遍"手套和袜套征"。早期多部位的感觉缺失。某些患者严重的远端肌肉无力伴感觉缺失。

    试验室检查

    * 除外其他病因造成的神经病变

    维生素B12、叶酸和甲状腺激素

    电解质、 血沉和全血细胞计数

    * 空腹血糖和糖化血红蛋白

    电生理检查：评价外周神经功能最为敏感，与神经活检的病理学结果相符。尽管能够量化功能异常，但对糖尿病并非特异

    * 肌电图和神经传导速度：反映大直径纤维长度依赖的退行性变。

    影像学检查

    * MRI：颈、胸和/或腰部

    除外继发性神经病变有较大意义。

    * CT：脊髓。

    除外压迫性损伤

    * 脑部显象伴MRI

    除外颅内血管瘤和压迫性和梗塞性眼运动性麻痹

    诊断

    * 符合WHO的糖尿病诊断

    * 糖尿病导致长期的高血糖

    * 患者主要表现为下肢远端的感觉运动性多神经病变

    * 糖尿病视网膜病变或肾脏病变基本上与神经病变相似

    * 除外其他造成感觉运动性多神经病变的病因

    分期

    N0--无神经病变

    N1A--神经传导异常的无症状性神经病变

    N1B--N1A+异常的神经学检查

    N2A--轻微的症状性糖尿病多神经病变：

    感觉、运动和植物神经症状，行

    走无异常

    N2B--严重的症状性糖尿病多神经病变

    (同N2A但出现行走异常)

    N3--残疾性(DISABLING)糖尿病多神

    经病变

    鉴别诊断

    创伤卡压综合征(骨科)

    炎症结节病、麻风病、HIV和莱姆病

    肿瘤 网状细胞增多症 白血病

    内分泌/代谢尿毒症

    血管 血管炎

    中毒酒精 砷汞中毒

    自身免疫

    治疗

    * 一般目前的治疗

    控制血糖 :防止和阻止

    对症治疗

    * 未来可能的治疗

    醛糖还原酶抑制剂

    ?-硫辛酸(肌醇)

    ?-亚麻酸：PGE

    神经生长因子

    免疫球蛋白