内科理论与实践2008年第3卷第5期

    糖尿病心脏自主神经病变与心血管事件发生的特点

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    ·综述· 。环殓。

    汤正义

    (上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢病科上海市内分泌代谢病临床医学中心

    上海市内分泌代谢病研究所，上海200025)

    关键词：糖尿病；心脏自主神经病变；心血管事件

    中图分类号：IL587.1：R542.2 文献识别码：C 文章编号：1673—6087(2008)05-0351-03

    糖尿病导致死亡的原因中.心血管事件是主要因素之

    一。虽然在强调糖尿病及其并发症的治疗过程中.也能改

    善糖尿病自主神经病变，但临床专门针对心脏自主神经病

    变(cardiac autonomic neuropathy，CAN)的检查和治疗仍较

    少，最容易被忽视【m。CAN的危害性隐匿、后果严重.相应

    的检查、诊断方法复杂，实际治疗方法和效果也并不理想【3】.

    这就要求在临床上充分了解其特征.才能及时诊断和作出

    恰当的处理。

    糖尿病CAN的发病情况

    目前资料中.尚未见大规模的糖尿病人群中CAN发生

    率的报道.一些研究在有限资源或特定人群中报道的CAN

    发生率的差异很大。从1%到90%Pl。除去患者群体差别外，主要原因是诊断方法和诊断标准的差异(见表1)I埔，使得各

    研究结果缺乏统一性及可比性。除去有重要脏器严重病变

    的患者.国内一糖尿病中心住院患者的CAN发生率约为

    64.O%闱。

    糖尿病病程、患者年龄、血糖控制水平是CAN发病的主

    要影响因素，肥胖、血压、糖尿病其他并发症、血管硬化、体内

    胰岛素含量等也是导致CAN的危险因子嗍，其中可以进行

    临床控制的主要是血糖水平、肥胖、血压和体内胰岛素含量。

    由此可见，与糖尿病其他并发症基本类似，预防糖尿病CAN

    主要在于控制血糖。并及时使用胰岛素[51。

    糖尿病CAN的进展

    患者在CAN早期阶段只出现无症状的心率变化.如窦

    性心率轻度增快、昼夜心率变异程度减小嘲，心电图(ECG)

    或动态心电图(DCG)提示R.R间期变异性轻度减小、QT问

    期轻度延长.频谱分析可以出现高频带轻度异常，心血管反

    射试验可有心率反应性轻度异常，血压反应尚正常。自主神

    经病变的发展与糖尿病病程和血糖控制情况有关.血糖控制

    不佳对病程进展起主要作用c7】，而且当合并有其他微血管并

    发症时会加速自主神经病变的发展is]。确诊自主神经病变时

    患者可出现窦性心动过速、运动耐量减退、无痛性心肌缺血

    等表现，R.R问期变异性进一步减小、QT间期进一步延长，频谱分析可以出现高频带明显异常.心血管反射试验中心率

    反应性有2项或2项以上异常。严重阶段时患者可出现直立

    性低血压、多发的无痛性心肌缺血甚至无痛性心肌梗死(心

    梗)、猝死等严重后果；ECG或DCG和频谱分析都显示心率

    变异性(heart rate variability，HRV)明显减少.心肌同位素锝灌

    注显像可见灌注缺损表现；心血管反射试验除心率反应性异

    常，血压反应性也可出现异常。

    糖尿病CAN的心血管临床表现特点

    一、休息时窭性心动过速、运动耐量减退

    衷1 文献报道中的糖尿病CAN发生率

    万方数据·352·

    自主神经功能障碍早期仅出现无症状的心率变化，如

    日间窦性心率轻度增快、夜间心率减慢不明显、昼夜心率变

    异程度减小。并可能出现休息时窦性心动过速19J。Valensi

    等∞的研究显示CAN组比对照组R-R间期明显缩短。但尽

    管静息心率已明显变化，大多数人并未出现胸闷、心悸等症

    状。CAN患者会出现运动耐量受损，客观指标可表现为运动

    心率峰值明显降低，有明显降低氧流量峰值的趋势【-捌：同时

    心输出量对运动的反应性降低，而且病变的严重程度与运动

    中心率的增加以及最快心率值成反比…1。CAN患者运动时

    的心率反应性、心率峰值、心率贮备、氧流量峰值、氧流量贮

    备均受损。尽管在静息时患者无不适的临床表现，但运动时

    可因心率和氧流量贮备降低.在较正常人运动量小和运动

    时间短的情况下就出现胸闷、心悸等运动不耐受的表现【田。

    所以糖尿病患者运动耐量减退也可作为自主神经功能受损

    的一个参考指标，应及时进行心血管反射试验的客观评估。

    二、直立性低血压

    直立性低血压的定义为从卧位到立位的体位改变引

    起血压下降的反应.收缩压下降>20 mm Hg(1 mm Hg=

    0.133 kPa)。舒张压下降>10 mm Hg。典型的临床表现是头

    晕.其他可有头昏眼花、疲劳乏力、视物模糊、颈部疼痛等症

    状11I。糖尿病患者发生直立性低血压通常是由于控制血管舒

    张的自主神经传出纤维受损。特别是支配内脏血管的自主

    神经纤维受损，使患者从卧位到立位过程中的血管收缩反

    应减弱.不能维持血压的稳定旧。有资料表明。正常人从卧位

    到立位时血浆去甲肾上腺素水平会升高，但自主神经病变

    患者中血浆去甲肾上腺素对体位变化的反应性会降低㈣，这

    可能也是引起直立性低血压的机制之一。

    三、无痛性心肌缺血和心梗

    无痛性心肌缺血和心梗的主要危害是使患者认知缺

    乏，导致不能及时就诊而延误病情，增加死亡危险。导致糖

    尿病患者无痛性心肌缺血的原因很复杂。CAN可能是主要

    的病因之一。现认为糖尿病CAN患者发生无痛性心梗与心

    肌感觉传人纤维受损、痛觉传导受影响、局部对缺血敏感

    性降低有关。Ambepityia等mI的研究显示运动负荷试验中，CAN患者在心肌缺血发生后能继续运动更长时间，心绞痛

    感觉延迟。随后研究者对无痛性心肌缺血的糖尿病患者进

    行冠状动脉(冠脉)造影。发现其中35%的患者有明显冠脉

    狭窄，21%的患者有轻微的冠脉硬化。44%的患者冠脉清晰

    正常㈣.所以提出CAN和无痛性心肌缺血是否与潜在的冠

    脉疾病有关.这值得进一步研究。

    有关CAN与无痛性心肌缺血关系的研究结果差别较

    大【1.阍 ......