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    高血压最新临床试验的结果及其临床意义

    施仲伟

    中图分类号：R544.1文献标识码：A 文章编号：1673—6583(2008)04一0259一04

    高血压是严重危害人类健康的主要危险因素

    之一，临床试验证实降压治疗能够显著减少主要

    心血管病事件。最近公布结果的几项最新l临床试

    验，探讨了进一步扩大治疗人群和改善降压疗效

    等重要问题，现介绍如下。

    l 高龄老年高血压试验(HYVET)

    1.1研究背景

    HYVET试验涉及高龄老年高血压患者的

    降压治疗这一重大临床课题。在过去的五十多年

    中，高血压治疗的概念从无到有，不断发展，降压

    治疗的效益在大多数人群中得到了证实，但是大

    多数临床试验的研究对象都排除了高龄老年患

    者，以致在这一特定人群中，人们并不清楚降压治

    疗是否有益。随着社会的老龄化，80岁以上高龄

    老人的绝对数量以及在总人口中的相对比例都在

    不断增加，高龄老年高血压患者是否需要降压治

    疗以及降压目标等问题已经无法回避。

    问题的复杂性还在于，曾经有一些流行病学

    研究和小规模临床试验提示，在80岁以上老年人

    群中，收缩压增高有利于延长寿命[1]；而积极降压

    治疗虽然能够显著减少脑卒中，但可能会增加死

    亡率口]。上世纪80年代，人们曾经按照老年患者

    的年龄来确定收缩压治疗目标值，这种缺乏科学

    依据的做法已经废弃。近年来指南将各种年龄高

    血压患者的降压目标都定为<140/90

    mm Hg[3“]，同样也不很符合循证医学原则，至少

    在高龄老年患者中缺乏临床试验的支持。

    1.2试验介绍

    HYVET试验入选3 845例收缩压≥160

    mm Hg的高龄高血压患者，(80～105岁，平均

    83.6岁)，随机分人治疗组和安慰剂组，主要观察

    终点为脑卒中(致死或非致死性脑卒中，但不包括

    作者单位：200025 上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科

    短暂脑缺血发作)。治疗组采用吲达帕胺缓释片

    作为基础药物(1.5 mg/d)，若血压未达标(150/

    80 mm Hg)，则加用培哚普利(2～4 mg/d)。由

    于中期分析显示治疗组的主要终点事件及总死亡

    率均显著降低，试验提前终止，患者平均随访1.8

    年[5]。与安慰剂组相比，治疗组的平均血压降低

    15.0/6.1 mm Hg，脑卒中发生率降低30%(P=

    0.06)，总死亡率降低21%(P=0.02)，致死性脑

    卒中减少39%(P=0.046)，心力衰竭减少64%

    (P<0.001)。治疗组的严重不良反应事件发生

    率显著低于安慰剂组(P=0.001)。HYVET试

    验的结果证实，在80岁以上高血压患者中进行以

    利尿剂为基础的降压治疗是安全和有益的，不仅

    能够预防脑卒中，而且有助于降低总死亡率。

    1.3 解读

    在将HYVET试验结果推广应用于临床实

    践之前，应注意该试验的某些局限性。(1)

    HYVET试验设置了多项排除标准，大多数人选

    患者相对“健康”，不吸烟、没有糖尿病、血脂正常、没有心血管疾病。因此，试验结果可能并不完全

    适用于在临床实践中经常遇到的那些有各种合并

    疾病的高龄老年高血压患者。(2)HYVET试验

    入选标准之一是舒张压为90～109 mm Hg(后来

    改为<110 mm Hg)，这与临床实践中高龄老年

    患者以单纯收缩期高血压居多的情况有所不同。

    (3)HYVET试验的降压目标为150/80 mm Hg，比较贴近实际，但与当前指南中<140/

    90 mm Hg的要求不尽相同。(4)HYVET试验

    发现降压治疗能显著降低高龄老年高血压患者总

    死亡率，与过去的研究结果不同，因此最好能有同

    类试验来进一步证实。

    尽管存在上述局限性，HYVET试验仍然是

    一项非常重要的临床试验，提供了80岁以上高血

    压患者需要降压治疗的循证医学证据，使我们对

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    于高血压防治的认识前进了一大步[6]。对该试验

    结果的最保守的解读底线应该是：年龄不是拒绝

    降压治疗的主要理由。在一般健康状况较好的高

    龄老年离血压患者中，积极而适度地降低血压是

    有益的。

    2收缩期高血压患者联合治疗避免心血管病事

    件试验(ACCOMpLISH)

    2.1 研究背景

    当前的降压治疗目标是一般高血压患者降低

    至<140/90 mm Hg，高危患者<130/80 mm

    Hg。为了达到目标，大多数患者需要联合使用两

    种或两种以上的降压药物。指南建议，如果患者

    的治疗前血压水平比治疗目标值高出20/10 mm

    Hg以上，可以从一开始就同时采用两种降压药

    物治疗[3“]。但是在过去的绝大多数临床试验

    中，抗高血压治疗的方案都是先用一种药物，在经

    过一段时间治疗而血压未达标时才开始加用第二

    种药物。因此我们并不清楚，如果从一开始就采

    用两种降压药物治疗，应该优先考虑哪两类药物

    的组合。

    2。2试验介绍

    ACCoMPI。ISH试验是在高危的收缩期高

    血压患者中，比较两种固定复方制剂治疗对主要

    心血管病事件的影响。试验入选11 462例高血

    压患者，随机分组，接受氨氯地平一贝那普利或氢

    氯噻嗪一贝那普利治疗，剂量分别为5mg/20 mg

    组合和12.5 mg/20 mg组合，逐步上调至10 mg/

    40 mg组合和25 mg/40 mg组合。血压仍未达标

    (<140/90 mm Hg，糖尿病或肾病患者<130/80

    mm Hg)时允许加用其他药物。试验原计划5年

    完成，主要终点事件为患者发生心血管病死亡、非

    致死性心肌梗死、非致死性脑卒中、不稳定型心绞

    痛住院、抢救成功的猝死或接受冠状动脉重建治

    疗。二级终点包括总死亡率、心力衰竭住院和新

    发糖尿病口]。

    ACCOMPLISH试验提前终止，平均随访39

    个月。今年3月31日在美国心脏学院(ACC)大

    会上公布了试验结果：与氢氯噻嗪一贝那普利组相

    比，氨氯地平一贝那普利组患者的平均收缩压降低

    o.7mm Hg(P
    (P=0.002)，心血管病死亡、脑卒中或心肌梗死

    的发生率减少20%(P=o.007)，但心血管病死亡

    率、总死亡率等未显著降低。

    2.3 解 读

    ACCOMPLISH试验的结果尚未正式发表，故应小心解读。从大会口头报告的内容来看，氨

    氯地平一贝那普利组合的临床效益显著优于氢氯

    噻嗪一贝那普利组合。这～发现的临床意义为：

    (1)对美国高血压指南中关于降压治疗以利尿剂

    作为初始药物的推荐提出了挑战；(2)再次有力地

    否定了钙拮抗剂不能用于高危患者的说法；(3)提

    示某些药物或药物组合 ......