书 书 书

    ·讲座·

    作者单位： !"""#! 上海， 复旦大学附属肿瘤医院病理科

    胃肠道癌前病变和癌的 $%" 诊断新标准

    朱雄增

    & & !""" 年， 国际癌症研究机构 (’()*) 出版的 $%+ 肿瘤

    分类 《消化系统肿瘤病理学和遗传学》 一书[,]， 对胃肠道癌

    前病变和癌的诊断名称、 定义和标准作了一些新的规定， 其

    中有些规定与我国目前正在使用的名称和诊断标准有较大

    差异。以下就上皮内瘤变、 腺瘤、 早期胃癌和结直肠癌等内

    容作一介绍。

    一、 上皮内瘤变 (-./0123-/425-15 .263517-1， ’8)

    为了解决癌前病变的一些术语如异型增生 (9:73517-1) 、不典型 (1/:3-1) 、 原位癌 (;10;-.6<1 -.=7-/>) 等在使用上的混

    淆， $%+ 工作小组选用了上皮内瘤变 (上皮内瘤形成) 这一

    术语， 用来表示上皮浸润前的肿瘤性改变。上皮内瘤变包括

    结构上和细胞学上两方面的异常。结构异常指上皮排列紊

    乱和正常细胞极性丧失； 细胞学异常指细胞核不规则、 深染，核质比例增高和核分裂活性增加。 “不典型” ( “1/:3-1” ) 不

    完全等同于上皮内瘤变， 因为细胞学上的不典型可以是反应

    性?修复性改变， 也可以是肿瘤性改变。

    “异型增生” ( “9:73517-1” )可看作上皮内瘤变的同义

    词， 但异型增生侧重于形态学改变， 上皮内瘤变更强调肿瘤

    演进的过程。上皮内瘤变的范围比异型增生更广泛。异型

    增生通常分成轻、 中、 重 # 级。以鳞状上皮为例， 轻度异型增

    生指不典型细胞限于上皮的下 , ? #； 中度异型增生指不典型

    细胞扩展到上皮的中下 ! ? #； 重度异型增生则指不典型细胞

    扩展到上皮的中下 ! ? # 以上， 包括累及整个上皮层， 后者也

    可称为 “原位癌” ( “;10;-.6<1 -.=7-/>” ) 。$%+ 工作小组将

    上皮内瘤变分为 ! 级， 即低级别 (56@ A0192) 和高级别 (4-A4

    A0192) 。低级别上皮内瘤变指结构和细胞学异常限于上皮

    的下半部， 相当于轻度和中度异型增生； 高级别上皮内瘤变

    则指结构和细胞学异常扩展到上皮的上半部， 乃至全层， 相

    当于重度异型增生和原位癌。B1@72: 等[!]研究显示食管的

    各种癌前病变发展为鳞状细胞癌的相对危险性不同， 基底细

    胞增生为 !C ,、 轻度异型增生为 !C !、 中度异型增生为 ,DC E、重度异型增生为 F!C G、 原位癌为 G!C D。结果表明区分重度

    异型增生与原位癌既无临床意义， 又可因诊断为癌而引起患

    者的恐惧， 实无必要。区分腺上皮为轻、 中、 重度异型增生和

    原位腺癌的形态学标准更不易掌握。大多数研究显示胃黏

    膜上皮的轻、 中、 重度异型增生进展成浸润性癌的可能性分

    别为 H ,"I 、 ,JI 和 K F"I[#]。因此， 推荐应用 ! 级系统分

    级上皮内瘤变是恰当的。

    $%+ 工作小组强调在活检时应用上皮内瘤变这一名称

    不排斥同时存在癌的可能性。研究显示一些活检标本诊断

    为高级别上皮内瘤变或重度异型增生病变， 在不到 # 个月内

    发现浸润性癌， 表明最初活检时已经存在癌[#]。L1002// 食管

    术前诊断为高级别上皮内瘤变的患者， 在食管切除标本中高

    达 J"I 存在腺癌[J]。因此， 临床医师对病理诊断为高级别

    上皮内瘤变的患者应进一步检查和密切随访， 尽早发现同时

    存在的癌， 予以积极处理。

    二、 腺瘤 (192.6<1)

    腺瘤定义为一种由管状和 (或) 绒毛状结构组成， 显示

    上皮内瘤变的境界清楚的良性病变， 肿瘤性上皮细胞不成

    熟， 表现为核增大， 强嗜碱性和不同程度复层排列。依据腺

    瘤中腺体或绒毛的复杂程度、 核复层的范围和核形态异常的

    程度可分为低级别或高级别上皮内瘤变。

    腺瘤好发于结肠和直肠， 也可以位于小肠、 阑尾、 胃、 胆

    囊和胰腺等处。大体上， 腺瘤可分为隆起型 (252M1/29) 、 扁平

    型 (N51/) 和凹陷型 (923027729) 型 # 类， 隆起型腺瘤从黏膜表

    面突出， 可有非肿瘤性黏膜构成的长蒂， 也可无蒂。扁平型

    腺瘤和凹陷型腺瘤可依据内窥镜下黏膜变红加以识别。腺

    瘤是根据病变存在上皮内瘤变 (异型增生) 来定义 ......