巾华消化杂志 2 0 0 6年 3月第 2 6卷第 3 期 Ch i n —

    J Di g,Ma r ,2 0 0 —

    6,Vo1 .26,No.3

    胃肠道 淋 巴瘤

    欧阳钦 易智慧

    胃肠道含有十分丰富 的淋 巴组织 ， 其所拥有 的淋 巴细胞

    较任何免疫器官都 多， 这 种淋 巴组 织称为获得性 黏膜相关 淋

    巴样组织 ( mu c o s a - a s s o c i a t e d l y mp h o i d t i s s u e ，MAI T) ， 包括

    派伊 尔士淋 巴集结 、 圊有膜 内淋 巴细胞 、 上 皮内淋 巴细胞 和

    肠系膜淋 巴结 。就 淋巴瘤 而言， 胃肠道是结 外淋 巴瘤最 常见

    的原发部位 ， 占结外 淋巴瘤 的 3 O%～6 O%， 以非霍 奇金淋 巴

    瘤( NHI )为 多 ， 极 少 数 为 霍 奇 金 病 。其 中 绝 大 部 分 是

    MAL T来源 。

    胃肠道淋 巴瘤 的分类 体现 了对其认 识深 化的过 程 。早

    在 1 9 8 8年研究结外淋 巴瘤 的鼻祖 I s a a c s o n提出 胃肠 道淋 巴

    瘤 的病理分类 ， 是形态学与免疫学 相结合 的分类 法 。包括病

    变部位 、 细胞来源和分化程度等。1 9 9 4年周际淋巴瘤研究会

    提 出修 订 的“ 欧 美 淋 巴瘤 之分 类 ( REAL) ” ， 为 目前 最 新 的

    NHL分类 ， 在 I s a a c s o n分类基础上新增 分子遗传学指 标 ， 强

    调每一类型的临床和 实验室特 点。2 0 0 0年 WHO 淋 巴瘤 分

    类 中将 MAL T淋 巴瘤正式 划归结 外边缘 区 B细胞 淋 巴瘤 。

    目前文献所用分类多采用 REAl 或 W HO分类 。

    胃肠道 淋 巴瘤 的 临床 分 期 一 直 沿 用 1 9 7 7年 提 出 的

    Mu s s h o f f 分类系统 ： l期 ： 病变局 限于 胃肠道 ； 1 I期 ： 病 变越

    过胃肠道 向腹腔 内发展 ， 腹腔 内淋 巴结受 累， 范 围不超 过横

    膈 ； I l l 期 ： 横膈双侧受 累或 外加侵犯 一个结 外器 官或两 者 皆

    有 ； Ⅳ期 ； 弥漫或播散 侵犯一个 或多个结 外器官 。1 9 9 4年修

    订后的 An n Ar b o r 分类 系统中将Ⅲ期并 入Ⅳ期 ， 若 有脏器受

    累 ， 须标记受 累脏器 。亦有主张按 改 良的 Du k e s分 期或恶性

    肿瘤的 TNM 分期 。

    一

    、 胃 MAI T淋 巴瘤

    1 .胃 MAL T 及 MAI T 淋 巴瘤 ： 1 9 8 3年英 国病 理 学 家

    I s a a c s o n和 Wr i g h t首先提 出 MAI T概念 ， 意指长期 抗原 刺

    激能使黏膜上皮 相关的淋巴组织产 生免疫应答及 局部炎症 ，并从无到有 ， 发生免疫反应性淋 巴增殖 ， 由良性 到恶性 ， 产生

    异常 克 隆 而 导 致 淋 巴 瘤 。 胃 MAI T 淋 巴 瘤 来 源 于 胃

    MAI T， 为结外 型 NHI 中最常见者 ， 约 占 4 O%， 也是原 发性

    胃恶性淋 巴瘤 的主要类 型 ， 几 乎全是 B细胞 来源 ， 多呈 低恶

    性 特征 。

    近年在西方 国家， 胃 MAL T淋 巴瘤有 明显增多之势 ， 年

    发病 率 达 5 . 9 / 1 0 ～ 7 . 1 / 1 0 。国 内 1 9 9 2年前仅 有 个 案报

    道 ， 近 l O年来总例数 已逾 4 0 0例 。由于该病 多演化缓慢 、 长

    期 局限、 预 后 良好 ， 远处 转移极少 ， 以及 可有 高、 低度 恶性并

    存 等特 征， 近年来又发现 其与 幽门螺杆 菌 ( Hp) 感染 的特殊

    关系， 以及 早期抗 Hp治疗 后淋 巴瘤 可完全 消失， 故 引起学

    术界极 大兴趣 ， 并在发 生机制 、 早 期诊 断及治疗 方面 取得 显

    著成绩 ， 视为近 年来 胃肠道研 究进 展最 大的领 域 。| s a a c s o n

    等认为使“胃 MALT淋 巴瘤从概念走 向治愈”。

    作者单位： 6 1 0 0 4 1 成都， 四川大学华西医院消化内科

    — —

    209-

    ·

    讲座 ·

    2 .胃 MAI T淋 巴瘤 的临 床病 理 特征 ： 在西 方 国家 ， 胃

    MAL T淋 巴瘤见于 5 O～7 O岁患者 ， 男女 比例 1 . 5 ： 1 ， 国内发

    病年龄偏低 。我院分析 7 8例患 者平 均年龄 为 4 8 . 2岁 ， 较 胃

    癌年轻 1 O岁 ； 男女 比例 1 . O 5： 1 。起病 隐匿 ， 症状 主要为上腹

    疼痛 、 消化不 良、 体 重下 降 、 贫 血等 ， 无 法 与 慢性 胃炎 、 溃 疡

    病 、 胃癌区分 。发现上 腹包块 、 肝 脾肿 大及淋 巴结肿 大时 病

    程 已届晚期 。因此 ， 凡遇年轻消化不 良患 者， 特 别是女性 ， 对

    胃镜诊 断的慢 性胃炎 、 不典 型溃疡 或多 形性病 变 ， 不可掉 以

    轻心 。

    胃 MAI T淋 巴瘤最 常累及 胃窦及 胃体远 端 ， 但也 可发

    生在 胃的任何部位 ， 可呈 多灶 分布 ， 可呈息 肉、 溃疡 ， 亦可有

    结节样增 生 、 胃壁增厚等改变 ， 病 变可局 限或弥散分 布、 跨 区

    域甚至越过幽 门。

    淋 巴瘤细胞主要为 中心细胞样 ( CCI ) 细胞 ， 类 似淋 巴滤

    泡 中心细胞 ， 细胞 小至中等大小 ， 较均 匀一致 ， 核多致 密而深

    染 、 有裂， 类似小 裂 细胞。表层 CCL细 胞易 向浆 细胞 分化 ，常出现核 内包 涵体 ( Du t e h e r S b o d i e s ) 。瘤 细胞 浸润 至腺 体

    上 皮 组 织 中，破 坏 腺 上 皮 ，形 成 特 征 性 淋 巴 上 皮 损 害

    ( 1 y mp h o e p i t h e l i a l l e s i o n，L EL) 。与反应性 淋 巴增 生鉴 别 困

    难。 胃 MAI T淋 巴瘤 的某些 组织学特点提 示有 活跃的免疫

    应答 反 应. 如散 在转 化母 细胞 、 浆 细胞 分化 、 滤 泡殖 民地化

    ( f o l l i c u l a r c o l o n i z a t i o n ， 即瘤 组 织取 代反 应性 淋 巴滤泡 的 生

    发中心) 。

    出现转化母细胞提示 MAL T淋 巴瘤开 始 向弥漫性 大 B

    细胞淋 巴瘤( DI B CL ) 转化 ， 这些细胞 聚集 成片 或簇 ， 生长 融

    合最终使原 已形 成的 MAI T淋 巴瘤形 态 消失 ， 向高 度恶 性

    淋 巴瘤 、 甚 至 DI B CL转化

    3 . 胃 MAI T淋 巴瘤 与 Hp感 染相 关 的证据 ： 在 绝 大部

    分 胃 MAI T淋巴瘤 胃黏膜中找到 Hp， 阳性率达 9 O%， 但 随

    后发现从慢性 胃炎至淋 巴瘤的演 化 中， Hp密度 及检测 率递

    减。病 例对照研 究显 示先前 的 Hp感染 与 以后 发生 的 胃淋

    巴瘤相关 。已从两项研究 中获得 直接 证据 ， 支持 Hp在 胃淋

    巴瘤 发病 中的重要 性， 即在 尚未发生淋 巴瘤 的慢性 胃炎阶段

    检测 到淋巴瘤 B细胞 克隆 ......