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参见附件(43KB)。
高级创伤生命支持
ATLS, advanced trauma life support
创伤病人死亡时间分布
? 数秒至数分钟(脑、脑干、高位脊髓、心脏、主动脉和大血管)
? 数分钟至数小时(硬膜外、下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血)
? 数天至数周(感染、MODS)
黄金时间：强调急诊救治的重要性，在创伤后的数小时内成功的处理患者，可以使患者的死亡率、致残率将至最低。
院前急救的内容
? 维持气道
? 抗休克与止血
? 简单固定
? 转运
记录：创伤发生的时间、地点、发生机制及患者病史、病情。
院前分诊
? 年龄>55或<5岁
? 孕妇
? 有心脏病、肺病或免疫抑制
? DM，肝硬化，肥胖，凝血性疾病
? GCS<14
? RR<10 OR >29
? sBP<90 mmHg
? 连枷胸
? 2处以上长骨骨折
? 踝、腕近段骨折
? 头、颈、躯干、肘和膝关节以里的锐器伤
? 肢体瘫痪
? 骨盆骨折创伤合并烧伤
? 从机动车内抛出
? 同伴死亡
? 被抛出或翻滚的儿童
? 高速机动车事故(车速>64kmh,变形>50cm, 乘客车厢变形>30cm)
? 获救时间>20min
? 坠落高度>6m
? 翻车
? 撞击行人速度>8kmh
? 摩托车撞击>32kmh或人、车分离
依据ATLS处理病人：
? 优先处理最危急患者生命的情况。
? 不必因诊断不明确而延误有效的治疗。
? 病史在首次评估与诊治中不是必需的。
重大事故优先处理原则：
? 在受伤的患者与严重程度不超过医务人员的处理能力时，优先处理那些病情危重、多发创伤的患者。
? 在受伤的患者与严重程度超过了医务人员的处理能力时，优先处理那些耗时短、所需医疗人力与设备少的患者。
首次评估
? A, Airway maintenance and cervical spine protection
? B, Breathing and ventilation
? C, Circulation and hemorrhage control
? D, Disability: neurologic status
? E, Exposure/Enviromental control
特殊人群优先处理原则与成人相同
? 儿童：所需输血量、输液量、药物剂量小，相对体表面积大。
? 孕妇：存在解剖结构和生理功能的改变。
? 老人：生理功能的储备减少。存在DM，CHF，CAD，限制性或阻塞性肺病，肝病，出凝血疾病，周围血管疾病等。合并用药史。
A：维持气道与颈椎保护
? 视、听、感：异物，面、颌骨骨折，气管、吼骨折。(chin lift, jaw thrust)
? 颅脑外伤昏迷或GCS<=8
? 假设复合伤、昏迷患者、锁骨以上钝器伤患者存在颈椎损伤。(颈椎保护)
B：呼吸与通气支持
? 通过视、触、叩、听发现：张力性气胸、连枷胸、肺挫伤、大量血胸、开放性气胸。
注意：张力性气胸患者表现为呼吸困难、频速，正压通气使病情加重。
昏迷的患者气管插管-正压通气会导致气胸。
C：循环与止血
? 失血是创伤患者最常见的死亡原因
? 注意患者的意识状态、皮肤颜色、脉搏
? 止血：活动性外出血采用局部加压包扎止血，不用止血带、止血钳等。
注意：胸腔、腹腔腹膜后内出血及长骨骨折导致的出血。
注意：老年人
D：功能残疾
? 神经系统的功能评价可以用A，V，P，U或GCS。
? 意识障碍的原因：缺氧、脑灌注不足、CNS损伤、饮酒或服用药物。
注意：talk and die, 硬膜外血肿
E：暴露与保温
? 彻底暴露利于对患者的全面检查。
? 环境、输血、输液是导致患者低体温的常见因素。
注意：减少失血量，减少输液是避免因大量输血/液的最好办法。
首次评估伴随的治疗
? A：jaw thrust, chin lift
清醒病人：鼻咽气道
昏迷病人：口咽气道或气管插管、气管切开
? B：治疗张力性气胸，给氧，监测SaO2
? C：建立静脉通路：2条Ivs,化验：血型、配血、Hct、HCG
治疗：2-3L Ringer iv, 无效则输血。同型血vs O型血。
一般不用血管活性药、激素、NaHCO3、或持续晶体，必要时手术治疗。
? E: 保温
首次评估中的辅助检查
? ECG：心脏损伤时出现HR增快、房颤、室早、ST改变，HR减慢、差传、早搏可能是心脏灌注不足或缺氧所致。PEA。
? 尿管：监测肾脏灌注。
在什么情况下不导尿？
尿道出血、会阴淤斑、阴囊内有血、前列腺活动、骨盆骨折，而且应在直肠、外阴检查完成后导尿。怀疑有尿道损伤时，行造影检查。
? 胃管：排空胃腔，避免误吸，观察出血。
首次评估中的辅助检查
? 监测：RR，HR，BP，ABG，SaO2，尿量。
? X线检查：胸AP，骨盆AP，颈椎侧位。不应因妊娠回避必要的X线检查。
? DPL与B-US
二次评估
? 在首次评估结束，患者生命体征平稳后进行二次评估。
? Head to toe
? 全面的神经系统检查，GCS
? X线检查、化验
? Tubes and fingers in every orifice
病史：
? A：Allergies
? M：Medications currently used
? P：Past illnesses/Pregnancy
? L：Last meal
? E：Events/Environment related to the injury
向患者的亲属、现场救治人员询问过去病史和创伤发生的情况。
创伤机制：
? 钝性伤：询问是否使用安全带，方向盘变形，撞击方向，车损情况，是否抛出。
? 穿通伤：受伤的部位，子弹的口径与速度，弹道方向，射击距离。
? 烧伤与低温：爆炸，碎片，吸入有毒气体。饮酒、吸毒、落水等是导致患者热量大量丢失的原因。
? 环境因素：接触化学制剂、有毒物质、射线等，应注意自身保护。
头部
? 眼睛的检查：瞳孔、视力、结膜或眼底出血、穿通伤、晶体、眼球凹陷。
? 颌面部骨折：影响气道时紧急处理。注意筛骨骨折时，胃管从口腔。
颈部与颈椎
? 头、面不创伤的患者应假设有颈椎的损伤，实施颈椎固定并检查。
? 颈椎触痛、皮下气肿、气管偏移、喉骨折。
? 颈部血管的损伤。(超声、造影)
? 急诊医生不要探察颈部的穿通伤：动脉出血、膨胀的血肿、动脉挫伤、气道损伤等应由外科医生探查或与外科医生协同探查。
? 一侧上肢瘫痪可能是颈N根或臂丛N损伤。
胸部
? 视：开放性气胸与连枷胸、血肿。
? 触：锁骨、肋骨、胸骨、软骨骨折。
? 听诊：肺，气胸，血胸。
? 注意心包填塞与张力性气胸的表现。
? X线检查
注意：老年患者心、肺代偿功能差。儿童可能在没有明显骨折的情况下发生严重的胸腔脏器损伤。
腹部
? 具体的诊断通常是困难的，关键是判断手术指征。
? 腹部的体征随时间变化。
? 诊断：腹腔盥洗、腹部超声，循环稳定时CT。
? 骨盆骨折可以合并大量的失血。
? 腹膜后器官的损伤：十二直肠、胰腺、肾脏与输尿管等。
会阴、直肠、阴道
? 会阴区检查：挫伤、裂伤、血肿、尿道出血。
? 直肠检查：出血、前列腺、直肠壁的完整性、扩约肌张力。
? 阴道检查：出血、裂伤。
注意：骨盆骨折、骑跨伤也可以导致女性病人的尿道损伤。
注意：HCG检查
骨骼、肌肉
? 四肢：畸形、触痛、运动功能。
? 骨盆：髂骨、耻骨、会阴、阴囊淤斑提示骨盆骨折，体检要轻。
? 肌腱、韧带损伤导致运动功能障碍
? 血管、神经的损伤可能是筋膜综合征所致。
注意：不检查患者的背部，不是完整的检查。
神经系统
? CNS与周围神经的损伤：意识状态，GCS，瞳孔反应，感觉、运动功能等。
? 固定：颈托与spine board。
? 密切观察神经系统功能状态的变化，请神经外科医师会诊硬膜外、硬膜下血肿、凹陷性骨折的手术治疗。
注意：ET导致ICP升高，因此操作要熟练、迅速。
高级创伤生命支持
ATLS, advanced trauma life support
创伤病人死亡时间分布
? 数秒至数分钟(脑、脑干、高位脊髓、心脏、主动脉和大血管)
? 数分钟至数小时(硬膜外、下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血)
? 数天至数周(感染、MODS)
黄金时间：强调急诊救治的重要性，在创伤后的数小时内成功的处理患者，可以使患者的死亡率、致残率将至最低。
院前急救的内容
? 维持气道
? 抗休克与止血
? 简单固定
? 转运
记录：创伤发生的时间、地点、发生机制及患者病史、病情。
院前分诊
? 年龄>55或<5岁
? 孕妇
? 有心脏病、肺病或免疫抑制
? DM，肝硬化，肥胖，凝血性疾病
? GCS<14
? RR<10 OR >29
? sBP<90 mmHg
? 连枷胸
? 2处以上长骨骨折
? 踝、腕近段骨折
? 头、颈、躯干、肘和膝关节以里的锐器伤
? 肢体瘫痪
? 骨盆骨折创伤合并烧伤
? 从机动车内抛出
? 同伴死亡
? 被抛出或翻滚的儿童
? 高速机动车事故(车速>64kmh,变形>50cm, 乘客车厢变形>30cm)
? 获救时间>20min
? 坠落高度>6m
? 翻车
? 撞击行人速度>8kmh
? 摩托车撞击>32kmh或人、车分离
依据ATLS处理病人：
? 优先处理最危急患者生命的情况。
? 不必因诊断不明确而延误有效的治疗。
? 病史在首次评估与诊治中不是必需的。
重大事故优先处理原则：
? 在受伤的患者与严重程度不超过医务人员的处理能力时，优先处理那些病情危重、多发创伤的患者。
? 在受伤的患者与严重程度超过了医务人员的处理能力时，优先处理那些耗时短、所需医疗人力与设备少的患者。
首次评估
? A, Airway maintenance and cervical spine protection
? B, Breathing and ventilation
? C, Circulation and hemorrhage control
? D, Disability: neurologic status
? E, Exposure/Enviromental control
特殊人群优先处理原则与成人相同
? 儿童：所需输血量、输液量、药物剂量小，相对体表面积大。
? 孕妇：存在解剖结构和生理功能的改变。
? 老人：生理功能的储备减少。存在DM，CHF，CAD，限制性或阻塞性肺病，肝病，出凝血疾病，周围血管疾病等。合并用药史。
A：维持气道与颈椎保护
? 视、听、感：异物，面、颌骨骨折，气管、吼骨折。(chin lift, jaw thrust)
? 颅脑外伤昏迷或GCS<=8
? 假设复合伤、昏迷患者、锁骨以上钝器伤患者存在颈椎损伤。(颈椎保护)
B：呼吸与通气支持
? 通过视、触、叩、听发现：张力性气胸、连枷胸、肺挫伤、大量血胸、开放性气胸。
注意：张力性气胸患者表现为呼吸困难、频速，正压通气使病情加重。
昏迷的患者气管插管-正压通气会导致气胸。
C：循环与止血
? 失血是创伤患者最常见的死亡原因
? 注意患者的意识状态、皮肤颜色、脉搏
? 止血：活动性外出血采用局部加压包扎止血，不用止血带、止血钳等。
注意：胸腔、腹腔腹膜后内出血及长骨骨折导致的出血。
注意：老年人
D：功能残疾
? 神经系统的功能评价可以用A，V，P，U或GCS。
? 意识障碍的原因：缺氧、脑灌注不足、CNS损伤、饮酒或服用药物。
注意：talk and die, 硬膜外血肿
E：暴露与保温
? 彻底暴露利于对患者的全面检查。
? 环境、输血、输液是导致患者低体温的常见因素。
注意：减少失血量，减少输液是避免因大量输血/液的最好办法。
首次评估伴随的治疗
? A：jaw thrust, chin lift
清醒病人：鼻咽气道
昏迷病人：口咽气道或气管插管、气管切开
? B：治疗张力性气胸，给氧，监测SaO2
? C：建立静脉通路：2条Ivs,化验：血型、配血、Hct、HCG
治疗：2-3L Ringer iv, 无效则输血。同型血vs O型血。
一般不用血管活性药、激素、NaHCO3、或持续晶体，必要时手术治疗。
? E: 保温
首次评估中的辅助检查
? ECG：心脏损伤时出现HR增快、房颤、室早、ST改变，HR减慢、差传、早搏可能是心脏灌注不足或缺氧所致。PEA。
? 尿管：监测肾脏灌注。
在什么情况下不导尿？
尿道出血、会阴淤斑、阴囊内有血、前列腺活动、骨盆骨折，而且应在直肠、外阴检查完成后导尿。怀疑有尿道损伤时，行造影检查。
? 胃管：排空胃腔，避免误吸，观察出血。
首次评估中的辅助检查
? 监测：RR，HR，BP，ABG，SaO2，尿量。
? X线检查：胸AP，骨盆AP，颈椎侧位。不应因妊娠回避必要的X线检查。
? DPL与B-US
二次评估
? 在首次评估结束，患者生命体征平稳后进行二次评估。
? Head to toe
? 全面的神经系统检查，GCS
? X线检查、化验
? Tubes and fingers in every orifice
病史：
? A：Allergies
? M：Medications currently used
? P：Past illnesses/Pregnancy
? L：Last meal
? E：Events/Environment related to the injury
向患者的亲属、现场救治人员询问过去病史和创伤发生的情况。
创伤机制：
? 钝性伤：询问是否使用安全带，方向盘变形，撞击方向，车损情况，是否抛出。
? 穿通伤：受伤的部位，子弹的口径与速度，弹道方向，射击距离。
? 烧伤与低温：爆炸，碎片，吸入有毒气体。饮酒、吸毒、落水等是导致患者热量大量丢失的原因。
? 环境因素：接触化学制剂、有毒物质、射线等，应注意自身保护。
头部
? 眼睛的检查：瞳孔、视力、结膜或眼底出血、穿通伤、晶体、眼球凹陷。
? 颌面部骨折：影响气道时紧急处理。注意筛骨骨折时，胃管从口腔。
颈部与颈椎
? 头、面不创伤的患者应假设有颈椎的损伤，实施颈椎固定并检查。
? 颈椎触痛、皮下气肿、气管偏移、喉骨折。
? 颈部血管的损伤。(超声、造影)
? 急诊医生不要探察颈部的穿通伤：动脉出血、膨胀的血肿、动脉挫伤、气道损伤等应由外科医生探查或与外科医生协同探查。
? 一侧上肢瘫痪可能是颈N根或臂丛N损伤。
胸部
? 视：开放性气胸与连枷胸、血肿。
? 触：锁骨、肋骨、胸骨、软骨骨折。
? 听诊：肺，气胸，血胸。
? 注意心包填塞与张力性气胸的表现。
? X线检查
注意：老年患者心、肺代偿功能差。儿童可能在没有明显骨折的情况下发生严重的胸腔脏器损伤。
腹部
? 具体的诊断通常是困难的，关键是判断手术指征。
? 腹部的体征随时间变化。
? 诊断：腹腔盥洗、腹部超声，循环稳定时CT。
? 骨盆骨折可以合并大量的失血。
? 腹膜后器官的损伤：十二直肠、胰腺、肾脏与输尿管等。
会阴、直肠、阴道
? 会阴区检查：挫伤、裂伤、血肿、尿道出血。
? 直肠检查：出血、前列腺、直肠壁的完整性、扩约肌张力。
? 阴道检查：出血、裂伤。
注意：骨盆骨折、骑跨伤也可以导致女性病人的尿道损伤。
注意：HCG检查
骨骼、肌肉
? 四肢：畸形、触痛、运动功能。
? 骨盆：髂骨、耻骨、会阴、阴囊淤斑提示骨盆骨折，体检要轻。
? 肌腱、韧带损伤导致运动功能障碍
? 血管、神经的损伤可能是筋膜综合征所致。
注意：不检查患者的背部，不是完整的检查。
神经系统
? CNS与周围神经的损伤：意识状态，GCS，瞳孔反应，感觉、运动功能等。
? 固定：颈托与spine board。
? 密切观察神经系统功能状态的变化，请神经外科医师会诊硬膜外、硬膜下血肿、凹陷性骨折的手术治疗。
注意：ET导致ICP升高，因此操作要熟练、迅速。
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