055脊柱、四肢手术的麻醉.doc
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第55章脊柱、四肢手术的麻醉
脊柱、四肢手术的麻醉可选用区域阻滞、全麻或两者合用的方法。除了掌握常规的麻醉方法外，还需要高度熟练的其它技能，如纤维支气管镜插管、休克的紧急处理、自体输血、急性等容性血液稀释、红细胞回收、诱发电位监测等技术。另外，对术中的体位、体液平衡、末梢血供以及特殊的并发症也应引起足够的重视。
第1节术前准备
术前应对病人的疾病及全身情况有全面了解和估计，应特别注意并存疾病及治疗情况，检查重要脏器的功能，是否发生过麻醉并发症，估计施行区域阻滞和气管插管的困难程度等。另外，还要了解手术方式、体位及术中是否进行特殊操作(如"唤醒试验")，这些信息对制定麻醉方案极为重要。骨科医师最好在门诊时先请麻醉医师会诊，共同检查骨科疾病和全身情况，确定手术指征，在入院前做好各种必要的检查，入院后进行术前准备，这样可提高医疗质量和工作效率，缩短住院天数。术前应注意下列具体问题。
一、心血管系统方面
1. 高血压为骨科老年病人常见的并存疾病。未加以控制的高血压病人术中出血多，血压波动大，脑血管意外和心衰的发生率高。术前应把血压降至适当水平，并对心功能做出估计，检查肾功能和眼底，以了解高血压的严重程度。抗高血压药和麻醉药之间存在协同作用，但目前多数主张应继续使用至手术日晨，术前停药有可能促使高血压反跳，对曾有脑血管意外的老年病人尤须提高警惕。脑血管意外的复发率与术前是否很好控制血压有关，舒张压若高于110mmHg，脑血管意外复发率约高三倍。
2. 房室传导阻滞和病态窦房结综合征，虽比较少见，但偶尔可遇到。老年病人有心动过缓，须仔细询问病史，详细检查心电图。Ⅱ度以上房室传导阻滞者，手术麻醉有较大危险性，须做好充分准备，宜安放临时心脏起搏器，以备心脏停搏治疗。室性早搏常见于老年病人，术前须用利多卡因治疗，最好待其消失后再手术。束支传导阻滞亦常见，左束支传导阻滞多数为病理性须加注意，右束支传导阻滞可能为非器质性改变，须结合临床症状估计其心脏功能。
3. 术前有心肌梗死史者，手术危险大，须认真考虑利弊，慎重决定手术。心梗病史越久者，再梗死发生率越小，所以选择性手术应延至梗死6个月后进行。术前须做心功能测定，并继续使用抗心绞痛药物。术中需给予硝酸甘油和β受体阻滞药以维持冠状动脉血供和降低心率。术前做好急救准备。
4. 畸形性骨炎(peget病)为慢性骨骼系统疾病，随年龄增长而多见。此病多伴心血管病变，如外周血管阻力降低，心排血量增加，脉压增大，重者可致心力衰竭。Howarth认为35%骨被侵犯后，可表现心脏改变，同时血碱性磷酸酶升高。此类病人常因长管骨病理骨折、骨新生物、股骨头萎缩而需手术治疗。多发关节挛缩须行矫形手术的小儿，应注意有无心血管畸形，如Marfan's综合征常并存心血管病变。术前估计心功能时，除注意日常心功能外，尚须全面衡量，根据Goldman心脏预后分析记分法估计预后。
二、呼吸系统方面
1. 有无慢性肺疾病，如气管炎、肺气肿，有无咳嗽、咳痰、气喘和呼吸困难。这与术中的呼吸管理和术后的呼吸支持有关。
2. 气道有无呼吸道解剖畸形，对类风湿关节炎病人要检查脊柱活动受限程度，有无颈椎强直、张口障碍。颈椎结核病人有无咽后壁脓肿和颈部活动受限。颈椎的强直和活动受限有可能发生气管插管困难，术前应选定插管方案。估计气管内插管有困难时，应采用表麻清醒经鼻盲探插管，必要时实施纤维光导支气管镜引导插管。以下列出有可能发生气管插管困难的疾病(表55-1)。
表55-1 有可能发生气管插管困难的疾病
病名困难原因强直性脊柱炎颈椎融合青少年类风湿性关节炎颈椎强直下颌骨发育不全成人类风湿性关节炎多处畸形颈椎强直和不稳定以前做过椎骨融合术颈椎强直和活动受限颈椎先天性畸形骨骺发育异常软骨发育不全颈椎骨折或结核颈椎活动限制有四肢瘫痪的危险 3. 有无呼吸功能障碍类风湿性关节炎、脊柱侧凸畸形、肌营养不良性疾患，都可影响呼吸功能。强直性脊柱炎因脊椎间和脊肋关节固定，胸廓活动受限，肺活量降低。其降低程度取决于疾病严重程度，一般降低40%，严重者可降低60%以上。严重胸廓活动受限，可使胸式呼吸消失，此类病人应避免肌间沟或锁骨上法臂丛阻滞，否则一旦膈神经阻滞，自主呼吸将无法维持。肌营养不良、肌强直、先天性肌无力病人，均可因呼吸肌无力而致肺活量降低。脊髓前角灰质炎后遗症多见于下肢，偶尔上肢亦可累及，并有肺活量下降，容易引发肺部感染。对骨科病人做胸部X线摄片有重要意义，可了解肺部情况，并可做术后对照。严重肌营养不良性疾病常并存心脏传导障碍，表现为心电图异常和心肌肥大，可从X线胸片证实。
三、肝、肾功能和电解质
骨肿瘤化疗后，可出现肝损害。肝病病人对麻醉和手术的耐受性减退，术后易致肝功能进一步受损。对肝功能异常病人，除非急诊手术，术前应积极保肝治疗，待肝功能正常后再手术，术后应同样积极保肝治疗。
血尿素氮、酚红排泄试验是检查肾功能常用的方法，血清肌酐浓度反映肾小球滤过率。肌酐为肌肉代谢产物，含量维持恒定，当任何肾小球滤过率下降时其含量即增高，一般肌酐含量增加一倍，肾小球滤过率降低50%。
电解质的检查除钾、钠、氯外，骨科病人还应查血钙。骨髓瘤、骨癌、甲状旁腺机能亢进均有血钙升高，脊柱结核、截瘫长期卧床可有低血钙，术前均须纠正。
四、肾上腺皮质功能
骨科病人术前还需了解肾上腺皮质功能。脊柱结核可能合并肾上腺结核，表现肾上腺皮质功能不足。类风湿、哮喘或股骨头无菌坏死病人，可能长期服用激素，术前必须了解肾上腺皮质功能，并恢复激素用药，以防术中出现皮质功能不足。
五、其它方面
恶性肿瘤患者多伴低血容量、贫血和低蛋白血症，术前须给予少量输血，补充蛋白、糖和维生素，纠正酸碱和电解质失衡等。术前需做凝血功能检查，仔细询问有无血友病、镰刀形红细胞病、胆碱酯酶缺乏症及恶性高热等遗传性疾病。
第2节 骨科病人的某些特殊问题
一、类风湿性关节炎
类风湿性关节炎是一种不知起因的、以免疫为媒介的一种滑膜炎，这种疾病会使关节发生破坏而发生畸形和不稳定，并累及心脏瓣膜和心包，给临床麻醉带来很多难题：①腕关节的屈曲畸形以及桡动脉壁的钙化，使桡动脉穿刺变得异常困难；②颈椎关节炎的融合屈曲给中心静脉穿刺带来难度；③类风湿性关节炎导致寰枢椎的不稳定，给气管插管带来一定困难。当颈部弯曲时可能引起半脱位，急性寰枢椎半脱位会导致脊髓压迫，甚至发生脊髓动脉压迫引起四肢瘫痪或是突然死亡。因此在麻醉处理上必须避免颈部弯曲，并保持颈部稳定，可选用表面麻醉，适当应用镇静剂，保持患者清醒的情况下作纤维支气管镜插管。严重类风湿性关节炎患者术毕由于麻醉剂和镇静剂的作用会引起术后呼吸道梗阻，因此术后采用镇痛镇静时，应进行氧饱和度监测，并用鼻导管吸氧。发生意外时对类风湿性关节炎的患者进行心肺复苏比较困难，甚至气管切开也不可能，只能行环甲膜穿刺和喷射通气。
二、强直性脊柱炎
强直性脊柱炎以男性多见，由于脊柱韧带、椎间盘逐渐骨化，最终导致整个脊柱僵硬，胸廓顺应性下降，肺功能受到限制。但因膈肌的代偿反应，肺活量仅有轻微降低。如合并主动脉瓣病变和严重的传导阻滞，应先行主动瓣脉置换术和安装人工心脏起搏器。对脊柱骨折和颈椎不稳定的患者应选择合适的体位。麻醉考虑注意以下问题：
1. 使用纤维支气管镜进行气管插管。
2. 在患者清醒时先选择好最合适的手术体位。
3. 上肢手术若用臂丛阻滞，应采用腋路法而不用肌间沟法。
4. 颈部不能活动的患者，椎骨往往已融合，施行椎管内麻醉很困难，甚至不可能，应选用全身麻醉。对于颈部活动度尚可的病人，椎骨的融合可能是不完全的，可成功地实施椎管内麻醉。
第3节脊柱、四肢手术的体位要求
脊柱、四肢手术常要求多种体位。不合适体位可以导致术后的多种问题。当手术区在心脏平面以上时，可能出现空气栓塞，这种手术包括颈椎手术、坐位肩部手术、侧卧位全髋置换术和俯卧位腰椎手术等。虽然空气栓塞十分罕见，但在上述手术中发生不易纠正的循环抑制时，应考虑到空气栓塞的可能。
麻醉中可能发生关节牵拉伤或错位；骨突起处受压，可引起组织缺血和坏死，尤其是应用控制性降压的长时间手术更易发生；俯卧位对眼眶周围软组织的直接压迫，可导致视网膜动脉的闭塞；对其它周围神经的直接压迫可导致术后功能性麻痹。侧卧位时，可在上胸部下面放置腋垫来缓解对腋动、静脉的压迫。长时间侧卧位手术的患者，病人的固定架必须仔细安置，以免影响股静脉回流。肢体动脉阻塞可通过氧饱和度监护仪或触摸末梢动脉来监测，静脉阻塞可致静脉栓塞综合征，表现为下肢水肿、功能性麻痹、术后血中肌酸磷酸激酶增高和肌红蛋白尿。
类风湿性关节炎患者的手术体位是非常重要的，不能过度屈曲颈部。对该类患者应选择区域阻滞，因为病人自己可以保持颈部的稳定。俯卧位时更应注意呼吸循环管理，防止并发症(表55-2)。
表55-2俯卧位的麻醉问题
气道 气管导管扭曲或移位 长时间俯卧位致上呼吸道粘膜水肿会形成术后气道梗阻血管 上肢动脉或静脉栓塞(可用指末氧饱和度监测) 髋关节过于屈曲导致股静脉回流障碍易产生术后深静脉栓塞腰椎椎板切除术由于体位引起腹压及硬膜外静脉压增高，导致术中出血增加神经 臂丛神经过度伸展或受压 在鹰嘴部位尺神经受压 腓骨上方压迫造成腓总神经受压 髂嵴部位受压致股外侧皮神经损伤头颈部 颈部大幅度过屈或过伸 眼部受压引起视力障碍 眼球缺乏润滑油和覆盖保护，导致角膜摩擦损伤 头托压迫致眶上神经损伤 颈部过度旋转造成臂丛神经损伤及椎动脉供血障碍腰部 过度脊椎前凸导致脊髓损伤
第4节脊柱、四肢手术的麻醉选择
脊柱、四肢手术可用区域阻滞、全身麻醉或两者联合，主要决定于患者的健康状况、手术时间及方式、麻醉医师的技能和习惯以及病人和手术医师的要求等。区域阻滞和全身麻醉相比有以下优点：术后镇痛效果好、恶心呕吐发生率低、呼吸循环抑制轻、有利于患肢血供、减少出血量和静脉血栓形成的机会等。为减轻病人的恐惧和焦虑，区域阻滞时可进行轻度或中度的镇静。对区域阻滞失败或有区域阻滞禁忌证的病人、复杂手术的病人及大多数小儿病人应选用全身麻醉。一般可静脉诱导快速气管内插管。估计有气管插管困难时，应在表面麻醉下清醒气管内插管或用纤维支气管镜进行气管插管。麻醉维持可用静吸复合的方法，常用药有笑气、安氟醚、异氟醚、地氟醚、芬太尼、异丙酚、咪唑安定等。大多数手术无须深麻醉。对短小的小儿手术，可使用氯胺酮麻醉。另外，联合使用区域阻滞和浅全麻(用喉罩通气)，不仅具有区域阻滞的优点，还能确保气道通畅和充分镇静。
第5节几种主要骨科手术的麻醉
一、全髋置换术
全髋手术的麻醉处理因手术复杂程度和患者全身情况不同而异。复杂手术例如髋骨移植、长段股骨植入、拆除人工假体以及有可能进入盆腔或损伤髂血管的手术，麻醉和术中管理要求高，风险大。
大多数全髋置换手术由于患者活动受限，心肺功能难以估计。老年患者常常伴有全身性疾病，术中输液量和速度不易掌握，加上通气/血流比例失调和栓子导致的肺血管内膜损伤等因素，易产生低氧血症和肺水肿。为此，对老年或全身条件差的患者，尤其是复杂的手术，应使用有创血流动力学监测。
大多数全髋置换术取侧卧位，对潜在肺功能障碍患者易产生体位性通气/血流失调引起低氧血症。肩部受压可能影响腋动脉和臂丛神经，股部加压影响股部神经血管，尤其在控制性降压患者容易发生。应在上胸部下边放置腋垫和谨慎安置股部的固定架，以避免或减轻对血管和神经的压迫。
二、全膝置换术
全膝置换术的病人通常患有类风湿性关节炎和骨关节的退行性变，这些病人除了骨关节病变以外，一般还并存其他重要脏器的损害和功能不全，这给麻醉带来一定风险。
目前对一次性施行双侧全膝关节置换术存有争议。膝关节炎通常为双侧，一次性手术可免去两次住院的麻烦，受到病人的喜欢，但围手术期的管理更为复杂，术后并发症的发生率也会增加。因此应注意以下几点：①术中加强血流动力学监测；②术后提供满意的硬膜外镇痛；③术后进行24~48小时的密切监护。
当胫骨和股骨腔内置入骨粘合剂时，急性血流动力学改变并不常见，然而在大幅度扩髓后嵌入长干的股骨假体时却可发生。小幅度的扩髓可以减少栓塞的发生率。完成全膝置换放松止血带后，在右心房内可发现大量栓子，这可能引起全麻中肺血管阻力的增加。
由于术中采用止血带，术中失血较少，但是术后引流每侧平均达500~1000ml，因此，许多高危病人需要在监护室内监测24小时或更长时间，直到伤口引流量减少。在双侧膝关节同时施行手术的病人术后最初几小时低血压更为常见，保持术后血流动力学稳定将是术后处理的重点。术中止血带充气时，血液纤溶活性增强，因此，该类手术后一般常用抗纤溶药物，以减小术后出血量。全膝置换术较全髋置换术相比，前者术后疼痛更加明显，可采用硬膜外和股神经、坐骨神经阻滞或鞘内注射吗啡的方法进行术后镇痛。
三、胸椎手术
胸椎手术主要为畸形(如脊柱侧弯)矫正、骨折固定或肿瘤切除等。脊柱侧弯可分为先天性和继发性两类，矫正手术的目的是改善和维持姿势，防止脊柱弯曲和肺功能不全进一步发展。先天性脊柱侧弯患者常存在其他先天性疾病，如心脏病、气道畸形、先天性神经系统缺陷等。继发性脊柱侧弯主要继发于脊髓灰质炎、家族性自主神经异常、脊髓外伤、神经纤维瘤等疾病。这些都可能为手术体位的选择、脊髓功能监测、液体控制、术后呼吸管理和镇痛带来困难。俯卧位手术时，由于唤醒试验或手术操作等，可改变病人的位置，所以应经常检查以防止气管导管扭曲、手臂和眼睛受压。
对矫正脊柱弯曲的手术，应作脊髓功能监测，因为牵拉脊髓可能影响脊髓前动脉血供，导致脊髓缺血。胸椎手术可能会大量出血，应考虑采用术前自体血储备、术中血液稀释、控制性降压及红细胞回收等技术。有创动脉压和中心静脉压监测是必要的。对合并有神经肌肉疾病、先天性心脏病及严重肺功能不全的病人，术后可能需要24小时或更长时间的机械通气支持，应在ICU病房进行监测和镇痛。......（后略) ......
第55章脊柱、四肢手术的麻醉
脊柱、四肢手术的麻醉可选用区域阻滞、全麻或两者合用的方法。除了掌握常规的麻醉方法外，还需要高度熟练的其它技能，如纤维支气管镜插管、休克的紧急处理、自体输血、急性等容性血液稀释、红细胞回收、诱发电位监测等技术。另外，对术中的体位、体液平衡、末梢血供以及特殊的并发症也应引起足够的重视。
第1节术前准备
术前应对病人的疾病及全身情况有全面了解和估计，应特别注意并存疾病及治疗情况，检查重要脏器的功能，是否发生过麻醉并发症，估计施行区域阻滞和气管插管的困难程度等。另外，还要了解手术方式、体位及术中是否进行特殊操作(如"唤醒试验")，这些信息对制定麻醉方案极为重要。骨科医师最好在门诊时先请麻醉医师会诊，共同检查骨科疾病和全身情况，确定手术指征，在入院前做好各种必要的检查，入院后进行术前准备，这样可提高医疗质量和工作效率，缩短住院天数。术前应注意下列具体问题。
一、心血管系统方面
1. 高血压为骨科老年病人常见的并存疾病。未加以控制的高血压病人术中出血多，血压波动大，脑血管意外和心衰的发生率高。术前应把血压降至适当水平，并对心功能做出估计，检查肾功能和眼底，以了解高血压的严重程度。抗高血压药和麻醉药之间存在协同作用，但目前多数主张应继续使用至手术日晨，术前停药有可能促使高血压反跳，对曾有脑血管意外的老年病人尤须提高警惕。脑血管意外的复发率与术前是否很好控制血压有关，舒张压若高于110mmHg，脑血管意外复发率约高三倍。
2. 房室传导阻滞和病态窦房结综合征，虽比较少见，但偶尔可遇到。老年病人有心动过缓，须仔细询问病史，详细检查心电图。Ⅱ度以上房室传导阻滞者，手术麻醉有较大危险性，须做好充分准备，宜安放临时心脏起搏器，以备心脏停搏治疗。室性早搏常见于老年病人，术前须用利多卡因治疗，最好待其消失后再手术。束支传导阻滞亦常见，左束支传导阻滞多数为病理性须加注意，右束支传导阻滞可能为非器质性改变，须结合临床症状估计其心脏功能。
3. 术前有心肌梗死史者，手术危险大，须认真考虑利弊，慎重决定手术。心梗病史越久者，再梗死发生率越小，所以选择性手术应延至梗死6个月后进行。术前须做心功能测定，并继续使用抗心绞痛药物。术中需给予硝酸甘油和β受体阻滞药以维持冠状动脉血供和降低心率。术前做好急救准备。
4. 畸形性骨炎(peget病)为慢性骨骼系统疾病，随年龄增长而多见。此病多伴心血管病变，如外周血管阻力降低，心排血量增加，脉压增大，重者可致心力衰竭。Howarth认为35%骨被侵犯后，可表现心脏改变，同时血碱性磷酸酶升高。此类病人常因长管骨病理骨折、骨新生物、股骨头萎缩而需手术治疗。多发关节挛缩须行矫形手术的小儿，应注意有无心血管畸形，如Marfan's综合征常并存心血管病变。术前估计心功能时，除注意日常心功能外，尚须全面衡量，根据Goldman心脏预后分析记分法估计预后。
二、呼吸系统方面
1. 有无慢性肺疾病，如气管炎、肺气肿，有无咳嗽、咳痰、气喘和呼吸困难。这与术中的呼吸管理和术后的呼吸支持有关。
2. 气道有无呼吸道解剖畸形，对类风湿关节炎病人要检查脊柱活动受限程度，有无颈椎强直、张口障碍。颈椎结核病人有无咽后壁脓肿和颈部活动受限。颈椎的强直和活动受限有可能发生气管插管困难，术前应选定插管方案。估计气管内插管有困难时，应采用表麻清醒经鼻盲探插管，必要时实施纤维光导支气管镜引导插管。以下列出有可能发生气管插管困难的疾病(表55-1)。
表55-1 有可能发生气管插管困难的疾病
病名困难原因强直性脊柱炎颈椎融合青少年类风湿性关节炎颈椎强直下颌骨发育不全成人类风湿性关节炎多处畸形颈椎强直和不稳定以前做过椎骨融合术颈椎强直和活动受限颈椎先天性畸形骨骺发育异常软骨发育不全颈椎骨折或结核颈椎活动限制有四肢瘫痪的危险 3. 有无呼吸功能障碍类风湿性关节炎、脊柱侧凸畸形、肌营养不良性疾患，都可影响呼吸功能。强直性脊柱炎因脊椎间和脊肋关节固定，胸廓活动受限，肺活量降低。其降低程度取决于疾病严重程度，一般降低40%，严重者可降低60%以上。严重胸廓活动受限，可使胸式呼吸消失，此类病人应避免肌间沟或锁骨上法臂丛阻滞，否则一旦膈神经阻滞，自主呼吸将无法维持。肌营养不良、肌强直、先天性肌无力病人，均可因呼吸肌无力而致肺活量降低。脊髓前角灰质炎后遗症多见于下肢，偶尔上肢亦可累及，并有肺活量下降，容易引发肺部感染。对骨科病人做胸部X线摄片有重要意义，可了解肺部情况，并可做术后对照。严重肌营养不良性疾病常并存心脏传导障碍，表现为心电图异常和心肌肥大，可从X线胸片证实。
三、肝、肾功能和电解质
骨肿瘤化疗后，可出现肝损害。肝病病人对麻醉和手术的耐受性减退，术后易致肝功能进一步受损。对肝功能异常病人，除非急诊手术，术前应积极保肝治疗，待肝功能正常后再手术，术后应同样积极保肝治疗。
血尿素氮、酚红排泄试验是检查肾功能常用的方法，血清肌酐浓度反映肾小球滤过率。肌酐为肌肉代谢产物，含量维持恒定，当任何肾小球滤过率下降时其含量即增高，一般肌酐含量增加一倍，肾小球滤过率降低50%。
电解质的检查除钾、钠、氯外，骨科病人还应查血钙。骨髓瘤、骨癌、甲状旁腺机能亢进均有血钙升高，脊柱结核、截瘫长期卧床可有低血钙，术前均须纠正。
四、肾上腺皮质功能
骨科病人术前还需了解肾上腺皮质功能。脊柱结核可能合并肾上腺结核，表现肾上腺皮质功能不足。类风湿、哮喘或股骨头无菌坏死病人，可能长期服用激素，术前必须了解肾上腺皮质功能，并恢复激素用药，以防术中出现皮质功能不足。
五、其它方面
恶性肿瘤患者多伴低血容量、贫血和低蛋白血症，术前须给予少量输血，补充蛋白、糖和维生素，纠正酸碱和电解质失衡等。术前需做凝血功能检查，仔细询问有无血友病、镰刀形红细胞病、胆碱酯酶缺乏症及恶性高热等遗传性疾病。
第2节 骨科病人的某些特殊问题
一、类风湿性关节炎
类风湿性关节炎是一种不知起因的、以免疫为媒介的一种滑膜炎，这种疾病会使关节发生破坏而发生畸形和不稳定，并累及心脏瓣膜和心包，给临床麻醉带来很多难题：①腕关节的屈曲畸形以及桡动脉壁的钙化，使桡动脉穿刺变得异常困难；②颈椎关节炎的融合屈曲给中心静脉穿刺带来难度；③类风湿性关节炎导致寰枢椎的不稳定，给气管插管带来一定困难。当颈部弯曲时可能引起半脱位，急性寰枢椎半脱位会导致脊髓压迫，甚至发生脊髓动脉压迫引起四肢瘫痪或是突然死亡。因此在麻醉处理上必须避免颈部弯曲，并保持颈部稳定，可选用表面麻醉，适当应用镇静剂，保持患者清醒的情况下作纤维支气管镜插管。严重类风湿性关节炎患者术毕由于麻醉剂和镇静剂的作用会引起术后呼吸道梗阻，因此术后采用镇痛镇静时，应进行氧饱和度监测，并用鼻导管吸氧。发生意外时对类风湿性关节炎的患者进行心肺复苏比较困难，甚至气管切开也不可能，只能行环甲膜穿刺和喷射通气。
二、强直性脊柱炎
强直性脊柱炎以男性多见，由于脊柱韧带、椎间盘逐渐骨化，最终导致整个脊柱僵硬，胸廓顺应性下降，肺功能受到限制。但因膈肌的代偿反应，肺活量仅有轻微降低。如合并主动脉瓣病变和严重的传导阻滞，应先行主动瓣脉置换术和安装人工心脏起搏器。对脊柱骨折和颈椎不稳定的患者应选择合适的体位。麻醉考虑注意以下问题：
1. 使用纤维支气管镜进行气管插管。
2. 在患者清醒时先选择好最合适的手术体位。
3. 上肢手术若用臂丛阻滞，应采用腋路法而不用肌间沟法。
4. 颈部不能活动的患者，椎骨往往已融合，施行椎管内麻醉很困难，甚至不可能，应选用全身麻醉。对于颈部活动度尚可的病人，椎骨的融合可能是不完全的，可成功地实施椎管内麻醉。
第3节脊柱、四肢手术的体位要求
脊柱、四肢手术常要求多种体位。不合适体位可以导致术后的多种问题。当手术区在心脏平面以上时，可能出现空气栓塞，这种手术包括颈椎手术、坐位肩部手术、侧卧位全髋置换术和俯卧位腰椎手术等。虽然空气栓塞十分罕见，但在上述手术中发生不易纠正的循环抑制时，应考虑到空气栓塞的可能。
麻醉中可能发生关节牵拉伤或错位；骨突起处受压，可引起组织缺血和坏死，尤其是应用控制性降压的长时间手术更易发生；俯卧位对眼眶周围软组织的直接压迫，可导致视网膜动脉的闭塞；对其它周围神经的直接压迫可导致术后功能性麻痹。侧卧位时，可在上胸部下面放置腋垫来缓解对腋动、静脉的压迫。长时间侧卧位手术的患者，病人的固定架必须仔细安置，以免影响股静脉回流。肢体动脉阻塞可通过氧饱和度监护仪或触摸末梢动脉来监测，静脉阻塞可致静脉栓塞综合征，表现为下肢水肿、功能性麻痹、术后血中肌酸磷酸激酶增高和肌红蛋白尿。
类风湿性关节炎患者的手术体位是非常重要的，不能过度屈曲颈部。对该类患者应选择区域阻滞，因为病人自己可以保持颈部的稳定。俯卧位时更应注意呼吸循环管理，防止并发症(表55-2)。
表55-2俯卧位的麻醉问题
气道 气管导管扭曲或移位 长时间俯卧位致上呼吸道粘膜水肿会形成术后气道梗阻血管 上肢动脉或静脉栓塞(可用指末氧饱和度监测) 髋关节过于屈曲导致股静脉回流障碍易产生术后深静脉栓塞腰椎椎板切除术由于体位引起腹压及硬膜外静脉压增高，导致术中出血增加神经 臂丛神经过度伸展或受压 在鹰嘴部位尺神经受压 腓骨上方压迫造成腓总神经受压 髂嵴部位受压致股外侧皮神经损伤头颈部 颈部大幅度过屈或过伸 眼部受压引起视力障碍 眼球缺乏润滑油和覆盖保护，导致角膜摩擦损伤 头托压迫致眶上神经损伤 颈部过度旋转造成臂丛神经损伤及椎动脉供血障碍腰部 过度脊椎前凸导致脊髓损伤
第4节脊柱、四肢手术的麻醉选择
脊柱、四肢手术可用区域阻滞、全身麻醉或两者联合，主要决定于患者的健康状况、手术时间及方式、麻醉医师的技能和习惯以及病人和手术医师的要求等。区域阻滞和全身麻醉相比有以下优点：术后镇痛效果好、恶心呕吐发生率低、呼吸循环抑制轻、有利于患肢血供、减少出血量和静脉血栓形成的机会等。为减轻病人的恐惧和焦虑，区域阻滞时可进行轻度或中度的镇静。对区域阻滞失败或有区域阻滞禁忌证的病人、复杂手术的病人及大多数小儿病人应选用全身麻醉。一般可静脉诱导快速气管内插管。估计有气管插管困难时，应在表面麻醉下清醒气管内插管或用纤维支气管镜进行气管插管。麻醉维持可用静吸复合的方法，常用药有笑气、安氟醚、异氟醚、地氟醚、芬太尼、异丙酚、咪唑安定等。大多数手术无须深麻醉。对短小的小儿手术，可使用氯胺酮麻醉。另外，联合使用区域阻滞和浅全麻(用喉罩通气)，不仅具有区域阻滞的优点，还能确保气道通畅和充分镇静。
第5节几种主要骨科手术的麻醉
一、全髋置换术
全髋手术的麻醉处理因手术复杂程度和患者全身情况不同而异。复杂手术例如髋骨移植、长段股骨植入、拆除人工假体以及有可能进入盆腔或损伤髂血管的手术，麻醉和术中管理要求高，风险大。
大多数全髋置换手术由于患者活动受限，心肺功能难以估计。老年患者常常伴有全身性疾病，术中输液量和速度不易掌握，加上通气/血流比例失调和栓子导致的肺血管内膜损伤等因素，易产生低氧血症和肺水肿。为此，对老年或全身条件差的患者，尤其是复杂的手术，应使用有创血流动力学监测。
大多数全髋置换术取侧卧位，对潜在肺功能障碍患者易产生体位性通气/血流失调引起低氧血症。肩部受压可能影响腋动脉和臂丛神经，股部加压影响股部神经血管，尤其在控制性降压患者容易发生。应在上胸部下边放置腋垫和谨慎安置股部的固定架，以避免或减轻对血管和神经的压迫。
二、全膝置换术
全膝置换术的病人通常患有类风湿性关节炎和骨关节的退行性变，这些病人除了骨关节病变以外，一般还并存其他重要脏器的损害和功能不全，这给麻醉带来一定风险。
目前对一次性施行双侧全膝关节置换术存有争议。膝关节炎通常为双侧，一次性手术可免去两次住院的麻烦，受到病人的喜欢，但围手术期的管理更为复杂，术后并发症的发生率也会增加。因此应注意以下几点：①术中加强血流动力学监测；②术后提供满意的硬膜外镇痛；③术后进行24~48小时的密切监护。
当胫骨和股骨腔内置入骨粘合剂时，急性血流动力学改变并不常见，然而在大幅度扩髓后嵌入长干的股骨假体时却可发生。小幅度的扩髓可以减少栓塞的发生率。完成全膝置换放松止血带后，在右心房内可发现大量栓子，这可能引起全麻中肺血管阻力的增加。
由于术中采用止血带，术中失血较少，但是术后引流每侧平均达500~1000ml，因此，许多高危病人需要在监护室内监测24小时或更长时间，直到伤口引流量减少。在双侧膝关节同时施行手术的病人术后最初几小时低血压更为常见，保持术后血流动力学稳定将是术后处理的重点。术中止血带充气时，血液纤溶活性增强，因此，该类手术后一般常用抗纤溶药物，以减小术后出血量。全膝置换术较全髋置换术相比，前者术后疼痛更加明显，可采用硬膜外和股神经、坐骨神经阻滞或鞘内注射吗啡的方法进行术后镇痛。
三、胸椎手术
胸椎手术主要为畸形(如脊柱侧弯)矫正、骨折固定或肿瘤切除等。脊柱侧弯可分为先天性和继发性两类，矫正手术的目的是改善和维持姿势，防止脊柱弯曲和肺功能不全进一步发展。先天性脊柱侧弯患者常存在其他先天性疾病，如心脏病、气道畸形、先天性神经系统缺陷等。继发性脊柱侧弯主要继发于脊髓灰质炎、家族性自主神经异常、脊髓外伤、神经纤维瘤等疾病。这些都可能为手术体位的选择、脊髓功能监测、液体控制、术后呼吸管理和镇痛带来困难。俯卧位手术时，由于唤醒试验或手术操作等，可改变病人的位置，所以应经常检查以防止气管导管扭曲、手臂和眼睛受压。
对矫正脊柱弯曲的手术，应作脊髓功能监测，因为牵拉脊髓可能影响脊髓前动脉血供，导致脊髓缺血。胸椎手术可能会大量出血，应考虑采用术前自体血储备、术中血液稀释、控制性降压及红细胞回收等技术。有创动脉压和中心静脉压监测是必要的。对合并有神经肌肉疾病、先天性心脏病及严重肺功能不全的病人，术后可能需要24小时或更长时间的机械通气支持，应在ICU病房进行监测和镇痛。......（后略) ......
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