急腹症临床诊治思路.ppt
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参见附件(149kb)。
急腹症临床诊治思路
南昌市第二医院普外科
姜卫
一 概念
急腹症指急性腹痛为突出表现的急性腹腔内脏器病变，这些病变通常以外科手术治疗为手段。病因复杂，临床表现不一，病情可在短时间内急聚变化，由此，正确诊断，及时处理十分重要。
二诊断：
* 1 病史
1)关于腹痛的情况:病史的询问在急腹症的诊断中占相当重要的地位。一般而言。腹痛最先发生的部位，腹痛最明显的位置，病人不敢触摸的地方，多数是病变所在。
在大多数情况下：
a)先出现发热，咳嗽，呕吐后出现的腹痛多为内科疾病;
b)腹痛没有固定位置是内科疾病;
c)腹痛出现后喜按或按压后腹痛缓解;
d)腹痛随体位改变而减轻，可能是内科疾病；
e)腹痛随时间的增加而减轻。
以上几条与外科急腹症相反。
2)相关病史
3)腹痛放射及牵涉部位
2 体格检查：注意一般情况，心肺及胸部情况，由于急性心肌梗死，下叶肺炎，胸膜炎可表现为急性腹痛，因此可能忽视心肺体征。
1)视诊：注意患者的神志，面部表情，体位姿势，有无脱水及休克征象，有无巩膜苍白 黄染等。
急性腹膜炎----下肢屈曲
空腔脏器穿孔---烦躁不安，不停翻转
急性腹腔内出血----面色苍白甚至休克
全腹膨隆---肠梗阻或麻痹性肠梗阻
局部膨隆或不对称性膨隆---肠扭转，腹腔囊肿
胃型或蠕动波----出现梗阻
腹式呼吸渐弱或消失----腹膜炎
2)触诊：一般取仰卧曲膝位，检查时首先自疼痛较远的部位开始。最后检查病变部位。手法要轻柔肌紧张是腹膜反射所致，高度紧张呈板样腹是消化道穿孔(老年人，小孩，肥胖，休克病人比实际病情要轻)
3)叩诊：鼓音，实音，浊音，有无随体位变动而改变。
4)听诊：正常肠鸣音3-5次/分，肠鸣音亢进是机械性肠梗阻，肠鸣音3分钟未闻及是急性腹膜炎麻痹性肠梗阻
5)直肠指诊：
直肠癌，盆腔脓肿，妇科疾病有好处
* 辅助检查：
1)实验室检查：血常规，尿常规，大便常规，生化电解质，血尿淀粉酶。
2)诊断性腹腔穿刺:(移动性浊音诊断不明时)
a)穿刺点 5ml注射器进入腹腔时再进1cm
b)颜色
混浊脓性---化脓性感染(阑尾穿孔等)
血性-------腹腔内活动性出血，实质性脏器破裂
淡红色液体-急性坏死性胰腺炎
影像学检查：
a:X线
膈下游离气体-胃肠穿孔
多个气液面----肠梗阻
b:超声波
肝胆胰脾肾输尿管腹腔脓肿
CT：肝脾肿瘤等
处理原则：
1 一般处理---对症治疗
1)缺水
2)电解质纠正
3)禁食，胃肠减压，抗炎，纠酸治疗
4)对诊断不明禁用度冷丁，吗啡等药物
2 抗休克处理
处于休克状态的患者，应先抢救休克，在抗休克同时进行必要的检查，以明确诊断和制立治疗方案，有时患者病情严重，不除去病灶，休克难于纠正，如腹腔大出血，绞窄性肠梗阻，急性化脓性胆管等，只要诊断明确，应该在抗休克的同时当机立断进行手术探查，止血，去除病灶，合理的引流才能最大限度拯救病人生命。
手术治疗
手术治疗
* 手术适应症
1)腹部实质性脏器破裂导致进行性腹腔内出血，经过输血，补液，止血等措施，休克难于纠正，肝脾异位妊娠破裂患者出血量较大，诊断后需要及早手术治疗。
2)确诊为空腔脏器穿孔(穿孔大，腹膜炎明显应及早手术治疗)。
3)单纯性机械性肠梗阻严格非手术治疗72小时后出现肠管血运障碍及腹膜刺激症状及早手术治疗
4)胆道感染，血压下降和明显精神症状者及早手术治疗
5)患者病因不明，但体格检查有明显腹膜刺激症状经过保守治疗腹部体征不是减轻或炎症扩散时及早手术治疗
腹部触诊
-最主要检查方法
* 腹壁软硬度
* 触痛
* 压痛-病变部位
* 肌紧张-腹膜炎体征：
轻度-早期炎症、出血
明显-细菌感染炎症
高度-板样硬-化学刺激
* 反跳痛-腹膜反应
* 肝、脾肿物
* 异常搏动-血管瘤
* 腹部叩诊
肝浊音界：缩小-气腹征
移动性浊音-腹腔积液
鼓音-肠腔胀气
* 腹部听诊
肠鸣音：活跃、高调、气过水声
-机械肠梗阻
消失-麻痹性肠梗阻
血管杂音：血管瘤
* 直肠指诊-应重视
肛门松弛度
直肠温度
肿物
触痛
指套分泌物及血迹
辅助检查
* 实验室：
血常规-红细胞、血红蛋白-出血
白细胞-炎症
淀粉酶-血、尿-急性胰腺炎
尿胆红素-阻塞性黄疸
脓汁涂片：
革兰染色阴性杆菌-继发性腹膜炎
溶血性链球菌-原发性腹膜炎
* X线检查-重要
腹部立位片：膈下游离气体-气腹
多个液气平-肠梗阻
结石影-结石症
膈肌位置-腹腔压力
钡剂灌肠-低位肠梗阻
* B超检查-普遍常用
肝、胆、胰、脾、肾-损伤破裂
-病理改变
腹腔积液-积血
积液
* CT检查-针对性、必要性
实质脏器-破裂、出血
急性胰腺炎-重要意义
* 内镜检查-上、下消化道出血
-确诊意义
* 腹腔穿刺-- 移动性浊音
腹腔内出血
腹腔内积液
分 类
* 炎性急腹症：持续性腹痛、阵发性逐渐重
发热、血白细胞增高
* 穿孔性急腹症：突发全腹痛、腹膜炎体征
* 梗阻性急腹症：腹胀、腹痛、恶心、呕吐、停止排气便
* 扭转性急腹症：腹胀伴阵发性绞痛，停止排气便
* 结石性急腹症：阵发性绞痛、黄疸或血尿
* 痉挛性急腹症：阵发性剧痛可缓解、反复发作
* 血管性急腹症：刀割样缺血性腹痛
临床常见病
炎性急腹症
急性阑尾炎-最常见急腹症
* 症状：腹痛-持续性隐痛-胀痛-剧痛
上腹痛-脐周-右下腹
胃肠症-厌食、恶心、呕吐、腹泻
全身症-乏力、发热、心率快
* 体征：右下腹局限压痛-重要体征
腹膜刺激征-反跳痛、肌紧张
右下腹包快-边界不清、固定
体温升高
* 实验室检查：血常规-白细胞计数升高
* 超声波检查：阑尾肿大或周围脓肿 ......
急腹症临床诊治思路
南昌市第二医院普外科
姜卫
一 概念
急腹症指急性腹痛为突出表现的急性腹腔内脏器病变，这些病变通常以外科手术治疗为手段。病因复杂，临床表现不一，病情可在短时间内急聚变化，由此，正确诊断，及时处理十分重要。
二诊断：
* 1 病史
1)关于腹痛的情况:病史的询问在急腹症的诊断中占相当重要的地位。一般而言。腹痛最先发生的部位，腹痛最明显的位置，病人不敢触摸的地方，多数是病变所在。
在大多数情况下：
a)先出现发热，咳嗽，呕吐后出现的腹痛多为内科疾病;
b)腹痛没有固定位置是内科疾病;
c)腹痛出现后喜按或按压后腹痛缓解;
d)腹痛随体位改变而减轻，可能是内科疾病；
e)腹痛随时间的增加而减轻。
以上几条与外科急腹症相反。
2)相关病史
3)腹痛放射及牵涉部位
2 体格检查：注意一般情况，心肺及胸部情况，由于急性心肌梗死，下叶肺炎，胸膜炎可表现为急性腹痛，因此可能忽视心肺体征。
1)视诊：注意患者的神志，面部表情，体位姿势，有无脱水及休克征象，有无巩膜苍白 黄染等。
急性腹膜炎----下肢屈曲
空腔脏器穿孔---烦躁不安，不停翻转
急性腹腔内出血----面色苍白甚至休克
全腹膨隆---肠梗阻或麻痹性肠梗阻
局部膨隆或不对称性膨隆---肠扭转，腹腔囊肿
胃型或蠕动波----出现梗阻
腹式呼吸渐弱或消失----腹膜炎
2)触诊：一般取仰卧曲膝位，检查时首先自疼痛较远的部位开始。最后检查病变部位。手法要轻柔肌紧张是腹膜反射所致，高度紧张呈板样腹是消化道穿孔(老年人，小孩，肥胖，休克病人比实际病情要轻)
3)叩诊：鼓音，实音，浊音，有无随体位变动而改变。
4)听诊：正常肠鸣音3-5次/分，肠鸣音亢进是机械性肠梗阻，肠鸣音3分钟未闻及是急性腹膜炎麻痹性肠梗阻
5)直肠指诊：
直肠癌，盆腔脓肿，妇科疾病有好处
* 辅助检查：
1)实验室检查：血常规，尿常规，大便常规，生化电解质，血尿淀粉酶。
2)诊断性腹腔穿刺:(移动性浊音诊断不明时)
a)穿刺点 5ml注射器进入腹腔时再进1cm
b)颜色
混浊脓性---化脓性感染(阑尾穿孔等)
血性-------腹腔内活动性出血，实质性脏器破裂
淡红色液体-急性坏死性胰腺炎
影像学检查：
a:X线
膈下游离气体-胃肠穿孔
多个气液面----肠梗阻
b:超声波
肝胆胰脾肾输尿管腹腔脓肿
CT：肝脾肿瘤等
处理原则：
1 一般处理---对症治疗
1)缺水
2)电解质纠正
3)禁食，胃肠减压，抗炎，纠酸治疗
4)对诊断不明禁用度冷丁，吗啡等药物
2 抗休克处理
处于休克状态的患者，应先抢救休克，在抗休克同时进行必要的检查，以明确诊断和制立治疗方案，有时患者病情严重，不除去病灶，休克难于纠正，如腹腔大出血，绞窄性肠梗阻，急性化脓性胆管等，只要诊断明确，应该在抗休克的同时当机立断进行手术探查，止血，去除病灶，合理的引流才能最大限度拯救病人生命。
手术治疗
手术治疗
* 手术适应症
1)腹部实质性脏器破裂导致进行性腹腔内出血，经过输血，补液，止血等措施，休克难于纠正，肝脾异位妊娠破裂患者出血量较大，诊断后需要及早手术治疗。
2)确诊为空腔脏器穿孔(穿孔大，腹膜炎明显应及早手术治疗)。
3)单纯性机械性肠梗阻严格非手术治疗72小时后出现肠管血运障碍及腹膜刺激症状及早手术治疗
4)胆道感染，血压下降和明显精神症状者及早手术治疗
5)患者病因不明，但体格检查有明显腹膜刺激症状经过保守治疗腹部体征不是减轻或炎症扩散时及早手术治疗
腹部触诊
-最主要检查方法
* 腹壁软硬度
* 触痛
* 压痛-病变部位
* 肌紧张-腹膜炎体征：
轻度-早期炎症、出血
明显-细菌感染炎症
高度-板样硬-化学刺激
* 反跳痛-腹膜反应
* 肝、脾肿物
* 异常搏动-血管瘤
* 腹部叩诊
肝浊音界：缩小-气腹征
移动性浊音-腹腔积液
鼓音-肠腔胀气
* 腹部听诊
肠鸣音：活跃、高调、气过水声
-机械肠梗阻
消失-麻痹性肠梗阻
血管杂音：血管瘤
* 直肠指诊-应重视
肛门松弛度
直肠温度
肿物
触痛
指套分泌物及血迹
辅助检查
* 实验室：
血常规-红细胞、血红蛋白-出血
白细胞-炎症
淀粉酶-血、尿-急性胰腺炎
尿胆红素-阻塞性黄疸
脓汁涂片：
革兰染色阴性杆菌-继发性腹膜炎
溶血性链球菌-原发性腹膜炎
* X线检查-重要
腹部立位片：膈下游离气体-气腹
多个液气平-肠梗阻
结石影-结石症
膈肌位置-腹腔压力
钡剂灌肠-低位肠梗阻
* B超检查-普遍常用
肝、胆、胰、脾、肾-损伤破裂
-病理改变
腹腔积液-积血
积液
* CT检查-针对性、必要性
实质脏器-破裂、出血
急性胰腺炎-重要意义
* 内镜检查-上、下消化道出血
-确诊意义
* 腹腔穿刺-- 移动性浊音
腹腔内出血
腹腔内积液
分 类
* 炎性急腹症：持续性腹痛、阵发性逐渐重
发热、血白细胞增高
* 穿孔性急腹症：突发全腹痛、腹膜炎体征
* 梗阻性急腹症：腹胀、腹痛、恶心、呕吐、停止排气便
* 扭转性急腹症：腹胀伴阵发性绞痛，停止排气便
* 结石性急腹症：阵发性绞痛、黄疸或血尿
* 痉挛性急腹症：阵发性剧痛可缓解、反复发作
* 血管性急腹症：刀割样缺血性腹痛
临床常见病
炎性急腹症
急性阑尾炎-最常见急腹症
* 症状：腹痛-持续性隐痛-胀痛-剧痛
上腹痛-脐周-右下腹
胃肠症-厌食、恶心、呕吐、腹泻
全身症-乏力、发热、心率快
* 体征：右下腹局限压痛-重要体征
腹膜刺激征-反跳痛、肌紧张
右下腹包快-边界不清、固定
体温升高
* 实验室检查：血常规-白细胞计数升高
* 超声波检查：阑尾肿大或周围脓肿 ......
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