椎管内麻醉.doc
http://www.100md.com
参见附件(33kb)。
椎管内麻醉
【定义】：
将药物(局麻药、阿片类)注入椎管内某一腔隙，可逆性阻断脊神经传导功能或减弱其兴奋性的一种麻醉方法。包括：蛛网膜下腔阻滞(又称腰麻，Subarachnoid block)和硬脊膜外腔阻滞(又称硬膜外麻醉，Epidural block)。大量临床研究已表明，腰麻和硬膜外麻醉可延迟手术应激反应，减少术中出血，降低术后血栓栓塞发生率，从而降低高危病人术后并发症的发病率。另外，硬膜外阻滞还可用于术后镇痛，是目前胸、腹部手术术后和分娩镇痛的主要镇痛方法。
【解 剖】
一、 椎管：由33块脊椎的椎孔上下相连而成的管状结构。位于骶 骨内的椎管称为骶管。
二、 韧带 ：连接椎弓的韧带自外向内有棘上韧带、棘间韧带和黄韧带。穿刺针经皮肤至蛛网膜下腔或硬膜外腔时，须经过上述三个韧带组织。
三、 脊膜：脊髓自内向外分别有三层被膜：软膜、蛛网膜和硬脊膜。
四、 硬脊膜外腔 ：为硬脊膜和椎管内壁(即黄韧带和骨膜)之间的潜在腔隙。
五、 蛛网膜下腔 ：为蛛网膜与软膜间的腔隙，其内充满脑脊液。
六、 脊髓和脊神经：脊髓上与延髓相连，其下端成人止于第1、2腰椎之间，儿童终止位置较低，新生儿在第3腰椎下缘。与临床麻醉有关的脊神经在体表分布范围的解剖标志是：锁骨下由第 2胸神经支配， 乳头连线由第4胸神经支配，剑突由第6胸神经支配，肋缘连线由第8胸神经支配，脐部由第10胸神经支 配，耻骨联合由第12胸神经支配，大腿前面由 第1～3腰神经支配 。
【椎管内麻醉对生理功能的影响】
一、 椎管内麻醉的作用部位：椎管内麻醉时药物的主要作用部位是脊神经根。蛛网膜下腔阻滞时，局麻药物经脑脊液稀释及扩散后直接作用于脊神经和脊髓表面，而硬膜外阻滞时，药物首先是在硬膜外腔扩散，进而通过不同途径产生麻醉作用。脊神经阻滞后，相应的支配区域出现麻醉现象，感觉神经阻滞后感觉和痛感消失，运动神经阻滞后产生肌肉松弛，交感神经阻滞后使内脏牵拉反应减轻。
二、 心血管系统：椎管内麻醉时，由于交感神经被阻滞，使阻滞神经支配区域的小动脉扩张而致外周血管阻力降低；静脉扩张而使静脉系统容量增加，故出现回心血量减少，心排出量下降导致血压降低。但是，低血压的发生和血压下降的幅度则与阻滞范围的大小、病人的全身状况和机体的代偿能力密切相关。阻滞平面高、麻醉范围广和病人循环系统代偿能力不足是阻滞后发生血压下降的主要原因。
三、 呼吸系统：椎管内麻醉对呼吸功能的影响主要取决于支配肋间肌和膈肌运动功能的脊神经被阻滞的范围和程度。当肋间肌大部或全部麻痹，肺通气功能有不同程度的影响。一旦膈神经(颈3-5脊神经)也被阻滞，则可能导致严重通气不足或呼吸停止。
四、 消化系统：椎管内麻醉时交感神经被阻滞，迷走神经的功能相对亢进，胃肠蠕动增强，可引起恶心呕吐。手术牵拉腹腔内脏或血压下降迅速且下降幅度较大时，中枢缺血缺氧，可兴奋呕吐中抠亦会引起恶心呕吐。
五、 泌尿系统：腰骶段的交感神经阻滞后，尿道括约肌收缩，而逼尿肌松弛，可产生尿潴留。
【蛛网膜下腔阻滞】
将局麻药注入到蛛网膜下腔阻滞脊神经，使其支配的相应区域产生麻醉作用的方法，称为蛛网膜下腔阻滞，简称腰麻。根据所给局麻药液的比重与脑脊液比重的关系，可分为重比重腰麻、轻比重腰麻和等比重腰麻。
一、 腰麻穿刺技术：通常采用侧卧位或坐位。首选穿刺点为L3-4脊间隙，其次为L4-5，L2-3脊间隙。
二、 常用局麻药：
1. 丁卡因：1%丁卡因溶液 lml，加上 10% 葡萄糖溶液和3%麻黄碱溶液各 lml，配备成丁卡因重比重溶液，临床上简称1：1：1 重比重液。l%丁卡因溶液lml，加注射用水9 ml成为1% 浓度的轻比重溶液。成人一次用量为8-10 mg，最多不超过15 mg。起效时间约5～10分钟。作用时间2～3小时。
2. 布比卡因：应用10%葡萄糖配备成重比重溶液或用注射用水配备成轻比重溶液。成人一次用量为10～15mg，最多不超过20mg。其起效时间约5～10分钟作用时间1.5～3小时。
3. 罗哌卡因：局麻药溶液配置同布比卡因。成人一次用量为10-25mg。
三、 影响腰麻神经阻滞范围的因素：
1. 局麻药剂量：剂量=浓度×容积。是影响蛛网膜下腔神经阻滞范围最重要的因素。
2. 腰麻药液的比重：重比重药液在脑脊液中易向低处扩散，轻比重药液在脑脊液中易向高处扩散。
3. 病人体位：根据所用药物的比重不同，通过调整病人体位，如头高或头低位，使局麻药在脑脊液中向不同方向扩散。
4. 其它因素：包括穿刺间隙、腹腔压力和注药速度。
四、 适应症：腰麻适用于3小时内下腹部盆腔、下肢和肛门会阴部手术。
五、 禁忌症:中枢神经系统疾病、脊柱畸形、外伤或结核、休克、败血症、靠近穿刺部位皮肤感染和心脏病等，都视为腰麻禁忌症
六、 并发症:
1. 广泛脊神经阻滞：由于广泛交感神经和运动神经被阻滞，可分别出现血压下降、心动过缓和呼吸运动障碍。严重低血压，可引起呼吸中枢缺血缺氧，产生呼吸抑制。 如果并用镇静剂或麻醉性镇痛剂，更易引起呼吸抑制或呼吸停止。如呼吸抑制未及时发现，长时间缺氧或二氧比碳储留可引起呼吸停止和心跳骤停。
2. 腰麻后头痛：一般在腰麻后72小时内发生。特点是抬头和坐起时头痛较剧，平卧时减轻或消失。主要与脑脊液由穿刺针针眼漏出而造成颅内压降低有关。预防措施包括术中应积极补液，术后令病人去枕平卧6小时。治疗包括对症镇痛，如无效可采用原穿刺部位硬膜外注入中分子右旋糖酐或自体血填充。
3. 尿潴留: 当骶 2～ 4发出支配膀胱的副交感神经被阻滞后，抑制膀胱迫 尿肌的收缩和膀胱内括约肌的松弛，产生排尿困难。通常阻滞作用消除后排尿功能会立即恢复。必要可予以导尿。
4. 神经损伤： 穿刺操作不当时，可损伤脊神经根或脊髓 ......
椎管内麻醉
【定义】：
将药物(局麻药、阿片类)注入椎管内某一腔隙，可逆性阻断脊神经传导功能或减弱其兴奋性的一种麻醉方法。包括：蛛网膜下腔阻滞(又称腰麻，Subarachnoid block)和硬脊膜外腔阻滞(又称硬膜外麻醉，Epidural block)。大量临床研究已表明，腰麻和硬膜外麻醉可延迟手术应激反应，减少术中出血，降低术后血栓栓塞发生率，从而降低高危病人术后并发症的发病率。另外，硬膜外阻滞还可用于术后镇痛，是目前胸、腹部手术术后和分娩镇痛的主要镇痛方法。
【解 剖】
一、 椎管：由33块脊椎的椎孔上下相连而成的管状结构。位于骶 骨内的椎管称为骶管。
二、 韧带 ：连接椎弓的韧带自外向内有棘上韧带、棘间韧带和黄韧带。穿刺针经皮肤至蛛网膜下腔或硬膜外腔时，须经过上述三个韧带组织。
三、 脊膜：脊髓自内向外分别有三层被膜：软膜、蛛网膜和硬脊膜。
四、 硬脊膜外腔 ：为硬脊膜和椎管内壁(即黄韧带和骨膜)之间的潜在腔隙。
五、 蛛网膜下腔 ：为蛛网膜与软膜间的腔隙，其内充满脑脊液。
六、 脊髓和脊神经：脊髓上与延髓相连，其下端成人止于第1、2腰椎之间，儿童终止位置较低，新生儿在第3腰椎下缘。与临床麻醉有关的脊神经在体表分布范围的解剖标志是：锁骨下由第 2胸神经支配， 乳头连线由第4胸神经支配，剑突由第6胸神经支配，肋缘连线由第8胸神经支配，脐部由第10胸神经支 配，耻骨联合由第12胸神经支配，大腿前面由 第1～3腰神经支配 。
【椎管内麻醉对生理功能的影响】
一、 椎管内麻醉的作用部位：椎管内麻醉时药物的主要作用部位是脊神经根。蛛网膜下腔阻滞时，局麻药物经脑脊液稀释及扩散后直接作用于脊神经和脊髓表面，而硬膜外阻滞时，药物首先是在硬膜外腔扩散，进而通过不同途径产生麻醉作用。脊神经阻滞后，相应的支配区域出现麻醉现象，感觉神经阻滞后感觉和痛感消失，运动神经阻滞后产生肌肉松弛，交感神经阻滞后使内脏牵拉反应减轻。
二、 心血管系统：椎管内麻醉时，由于交感神经被阻滞，使阻滞神经支配区域的小动脉扩张而致外周血管阻力降低；静脉扩张而使静脉系统容量增加，故出现回心血量减少，心排出量下降导致血压降低。但是，低血压的发生和血压下降的幅度则与阻滞范围的大小、病人的全身状况和机体的代偿能力密切相关。阻滞平面高、麻醉范围广和病人循环系统代偿能力不足是阻滞后发生血压下降的主要原因。
三、 呼吸系统：椎管内麻醉对呼吸功能的影响主要取决于支配肋间肌和膈肌运动功能的脊神经被阻滞的范围和程度。当肋间肌大部或全部麻痹，肺通气功能有不同程度的影响。一旦膈神经(颈3-5脊神经)也被阻滞，则可能导致严重通气不足或呼吸停止。
四、 消化系统：椎管内麻醉时交感神经被阻滞，迷走神经的功能相对亢进，胃肠蠕动增强，可引起恶心呕吐。手术牵拉腹腔内脏或血压下降迅速且下降幅度较大时，中枢缺血缺氧，可兴奋呕吐中抠亦会引起恶心呕吐。
五、 泌尿系统：腰骶段的交感神经阻滞后，尿道括约肌收缩，而逼尿肌松弛，可产生尿潴留。
【蛛网膜下腔阻滞】
将局麻药注入到蛛网膜下腔阻滞脊神经，使其支配的相应区域产生麻醉作用的方法，称为蛛网膜下腔阻滞，简称腰麻。根据所给局麻药液的比重与脑脊液比重的关系，可分为重比重腰麻、轻比重腰麻和等比重腰麻。
一、 腰麻穿刺技术：通常采用侧卧位或坐位。首选穿刺点为L3-4脊间隙，其次为L4-5，L2-3脊间隙。
二、 常用局麻药：
1. 丁卡因：1%丁卡因溶液 lml，加上 10% 葡萄糖溶液和3%麻黄碱溶液各 lml，配备成丁卡因重比重溶液，临床上简称1：1：1 重比重液。l%丁卡因溶液lml，加注射用水9 ml成为1% 浓度的轻比重溶液。成人一次用量为8-10 mg，最多不超过15 mg。起效时间约5～10分钟。作用时间2～3小时。
2. 布比卡因：应用10%葡萄糖配备成重比重溶液或用注射用水配备成轻比重溶液。成人一次用量为10～15mg，最多不超过20mg。其起效时间约5～10分钟作用时间1.5～3小时。
3. 罗哌卡因：局麻药溶液配置同布比卡因。成人一次用量为10-25mg。
三、 影响腰麻神经阻滞范围的因素：
1. 局麻药剂量：剂量=浓度×容积。是影响蛛网膜下腔神经阻滞范围最重要的因素。
2. 腰麻药液的比重：重比重药液在脑脊液中易向低处扩散，轻比重药液在脑脊液中易向高处扩散。
3. 病人体位：根据所用药物的比重不同，通过调整病人体位，如头高或头低位，使局麻药在脑脊液中向不同方向扩散。
4. 其它因素：包括穿刺间隙、腹腔压力和注药速度。
四、 适应症：腰麻适用于3小时内下腹部盆腔、下肢和肛门会阴部手术。
五、 禁忌症:中枢神经系统疾病、脊柱畸形、外伤或结核、休克、败血症、靠近穿刺部位皮肤感染和心脏病等，都视为腰麻禁忌症
六、 并发症:
1. 广泛脊神经阻滞：由于广泛交感神经和运动神经被阻滞，可分别出现血压下降、心动过缓和呼吸运动障碍。严重低血压，可引起呼吸中枢缺血缺氧，产生呼吸抑制。 如果并用镇静剂或麻醉性镇痛剂，更易引起呼吸抑制或呼吸停止。如呼吸抑制未及时发现，长时间缺氧或二氧比碳储留可引起呼吸停止和心跳骤停。
2. 腰麻后头痛：一般在腰麻后72小时内发生。特点是抬头和坐起时头痛较剧，平卧时减轻或消失。主要与脑脊液由穿刺针针眼漏出而造成颅内压降低有关。预防措施包括术中应积极补液，术后令病人去枕平卧6小时。治疗包括对症镇痛，如无效可采用原穿刺部位硬膜外注入中分子右旋糖酐或自体血填充。
3. 尿潴留: 当骶 2～ 4发出支配膀胱的副交感神经被阻滞后，抑制膀胱迫 尿肌的收缩和膀胱内括约肌的松弛，产生排尿困难。通常阻滞作用消除后排尿功能会立即恢复。必要可予以导尿。
4. 神经损伤： 穿刺操作不当时，可损伤脊神经根或脊髓 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见DOC附件(33kb)。