小儿哮喘.ppt
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参见附件(265KB)。
支气管哮喘(bronchial asthma)简称哮喘，为小儿的常见病、多发病，现已公认是当今世界威胁公共健康最常见的慢性肺部疾病。
哮喘概况
哮喘的定义
* 哮喘是一种由多种细胞(肥大细胞、嗜酸性粒细胞、T淋巴细胞和中性粒细胞等)和细胞组分共同参与的慢性气道炎症性疾患。这种炎症导致气道高反应性，遇到刺激因素时，气道发生阻塞和气流受限，出现反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽，尤其在夜间和/或清晨 。可经治疗或自行缓解。
哮喘的自然发展过程
哮喘可在任何年龄发病，30%病人在 1岁以前出现症状，80% ~ 90%哮喘儿童首次症状出现在4 ~ 5岁前。多数为轻中度，少数严重难治性哮喘多呈常年发作。重症哮喘患儿多在生后第一年发生喘息。轻中度哮喘患儿预后较好。经治疗或随年龄增长，气道横径增大，免疫功能改善而自行缓解。严重激素依赖者且需经常住院治疗者约95%转为成人哮喘。
哮喘危险因素
* 内因:主要指遗传因素。
* 外因:是指环境因素。
* 遗传因素固然重要，但从现代观点来看，越来越多的证据表明，环境因素较遗传因素更为重要。尤其小儿哮喘与接触屋尘螨、被动吸烟、居室地毯和装空调、城市车辆排出大量废气及呼吸道病毒感染有密切关系。
哮喘发作/恶化因素
* 过敏原
* 空气污染
* 呼吸道感染
* 运动或过度通气
* 气侯变化
* 二氧化硫
* 食物, 食物添加剂, 药物
发病机制
哮喘的发病机制十分复杂，遗传和环境因素共同影响哮喘的发生和发展。80年代以来通过纤维支气管镜以及对支气管黏膜活检、支气管肺泡灌液及生化免疫学研究，认识到哮喘是气道慢性炎症性疾病。
临床表现
哮喘起病可急可缓。哮喘的主要症状为喘息，伴有咳嗽、胸闷和呼吸困难。以往的观点为喘息不一定是哮喘，但现代对哮喘更为恰当的观点认为 "有喘息症状者，在排除其他疾病后应首先考虑是哮喘"。
哮喘诊断
* 病史及临床表现
* 体格检查
* 肺功能测定
* 危险因素的过敏状态测定
小儿哮喘诊断
? 一、儿童哮喘
1.反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，与变
应原、呼吸道感染、运动等有关，多夜间或
清晨重，往往有季节性和家族史；
2.发作时哮鸣音，呼吸相延长；
3.支气管舒张剂有显著疗效；
4.除外其他疾病；
5.不典型-舒张试验或激发试验
小儿哮喘诊断
? 对各年龄组疑似哮喘同时肺部有哮鸣音者，可作以下任何一项支气管舒张试验：
(1)用β2受体激动剂(β2激动剂)的气雾剂或溶液雾化吸入；
(2)0.1%肾上腺素0.01 ml/kg皮下注射，每次最大量不超过0.3ml。
在作以上任何一项试验后15分钟，如果喘息明显缓解及肺部哮鸣音明显减少，或一秒钟用力呼气容积(FEV1)上升率≥15%，支气管舒张试验阳性，可作哮喘诊断。
小儿哮喘诊断
关于婴幼儿喘息
? 有特应性体质
? 无特应性体质及家族史
小儿哮喘诊断
二、咳嗽变异性哮喘 (儿童年龄不分大小)
1. 咳嗽持续或反复发作>1月，常在夜间和(或)清晨发作、运动遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效；
2.支气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件)；
3.有个人过敏史或家族过敏史，变应原试验阳性可作辅助诊断；
4.除外其他原因引起的慢性咳嗽。
实验室检查
? 痰液检查 痰中EOS数增多
? 血常规检查 嗜酸性粒细胞计数增高
? 胸部X线检查过度充气及伴血管阴
影增加
? 肺功能测定 第一秒用力呼气容积(FEV1)
峰流速(PEF)下降
? 免疫诊断 皮肤点刺试验、IgE测定、Phadiatop过筛试验阳性
? 毛细支气管炎
? 喘息性支气管炎
? 先天性喉喘鸣
? 异物吸入
? 胃食管反流
? 支气管淋巴结结核
? 充血性心力衰竭
治疗原则 坚持长期、持续、规范、个体化的治疗原则。
发作期快速缓解症状、抗炎、平喘疗法；
缓解期长期控制症状、抗炎、降低气道高反应性、避免触发因素、自我保健原则。
? 尽可能控制消除哮喘症状(包括夜间症状)；
? 使哮喘发作次数减少，甚至不发作；
? 肺功能正常或接近正常；
? 能参加正常活动，包括体育锻炼；
? β2受体激动剂用量最少，乃至不用；
? 所用药物副作用减至最少；乃至没有；
? 预防发展为不可逆性气道阻塞。
是目前治疗哮喘最好的方法。吸入的药物可以较高的浓度迅速到达病变部位，起效快，用药剂量小，全身副作用少，应大力提倡。吸入方法因年龄而异，医护人员应训练指导患儿正确掌握吸入技术，以确保药物疗效。
"全球哮喘管理和预防的策略"(GINA)报告提出哮喘为慢性疾病，需进行长期管理，依据哮喘严重程度在治疗中采用阶梯式治疗方案。
.
哮喘长期管理的阶梯治疗方案
* 降级治疗每1~2个月复核一次治疗方案，如哮喘已被控制并至少维持3个月，则可逐步降级治疗，并确定能维持哮喘控制的最低限度的药物治疗
* 告诉病人病情加剧时的症状及相应的的控制措施
* 升级治疗 如果控制未达到，则要考虑升级治疗，但是首先应审核病人的用药技术及周围环境控制情况
儿童哮喘持续状态的诊断和治疗
* 诊断 哮喘发作时出现严重呼吸困难，在合理应用拟交感神经药物和茶碱类药物仍不见缓解者，为哮喘持续状态(危重状态，life threatening)，由于此时支气管呈严重阻塞，威胁生命，应积极治疗。
儿童哮喘持续状态治疗
儿童哮喘持续状态治疗
肾上腺皮质激素
应早期大剂量应用。
* 甲基强的松龙：每次1~2mg/kg，每6~8小时静脉滴注一次；
* 氢化可地松或琥珀酸氢化可地松每次5~10mg/kg，每6~8小时静脉注一次；
* 地塞米松每次0.25~0.5mg/kg，每日应用2次。地塞米松须经体内代谢后方起作用，所以起效较缓。
异丙肾上腺素
以上治疗无效时，可用异丙肾上腺素静脉滴注。最初以每分0.1μg/kg缓慢滴注(异丙肾上腺素0.5mg加入到10%葡萄糖100ml中，每ml等于5μg )，在心电图和血气监护下，每10~15分钟增加一次剂量，按每分钟0.1μg/kg的速度增加至PaO2及通气功能改善或心率达到180次/分停用。症状好转后可维持用药24小时左右。
维持液体及酸碱平衡
哮喘持续状态常伴轻度脱水、呼吸性酸中毒及代谢性酸中毒。轻度脱水时可给予1/3 张含钠液，最初2小时内按每小时5~10 ml/kg速度静点，以后用1/4~1/5 张含钠液维持，见尿后补钾。根据年龄及脱水情况，酌情增减输液总量。一般补液量为50~120ml/kg。
哮喘长期管理六部分
? 教育病人配合哮喘管理计划，与医生建立合 作伙伴关系；
? 根据临床症状及或肺功能测定正确评估和监测哮喘病情；
? 回避或控制哮喘的触发因素；
? 制定管理哮喘的个体化医疗计划；
? 制定管理急性发作期哮喘的医疗计划；
? 提供定期随访保健。
支气管哮喘(bronchial asthma)简称哮喘，为小儿的常见病、多发病，现已公认是当今世界威胁公共健康最常见的慢性肺部疾病。
哮喘概况
哮喘的定义
* 哮喘是一种由多种细胞(肥大细胞、嗜酸性粒细胞、T淋巴细胞和中性粒细胞等)和细胞组分共同参与的慢性气道炎症性疾患。这种炎症导致气道高反应性，遇到刺激因素时，气道发生阻塞和气流受限，出现反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽，尤其在夜间和/或清晨 。可经治疗或自行缓解。
哮喘的自然发展过程
哮喘可在任何年龄发病，30%病人在 1岁以前出现症状，80% ~ 90%哮喘儿童首次症状出现在4 ~ 5岁前。多数为轻中度，少数严重难治性哮喘多呈常年发作。重症哮喘患儿多在生后第一年发生喘息。轻中度哮喘患儿预后较好。经治疗或随年龄增长，气道横径增大，免疫功能改善而自行缓解。严重激素依赖者且需经常住院治疗者约95%转为成人哮喘。
哮喘危险因素
* 内因:主要指遗传因素。
* 外因:是指环境因素。
* 遗传因素固然重要，但从现代观点来看，越来越多的证据表明，环境因素较遗传因素更为重要。尤其小儿哮喘与接触屋尘螨、被动吸烟、居室地毯和装空调、城市车辆排出大量废气及呼吸道病毒感染有密切关系。
哮喘发作/恶化因素
* 过敏原
* 空气污染
* 呼吸道感染
* 运动或过度通气
* 气侯变化
* 二氧化硫
* 食物, 食物添加剂, 药物
发病机制
哮喘的发病机制十分复杂，遗传和环境因素共同影响哮喘的发生和发展。80年代以来通过纤维支气管镜以及对支气管黏膜活检、支气管肺泡灌液及生化免疫学研究，认识到哮喘是气道慢性炎症性疾病。
临床表现
哮喘起病可急可缓。哮喘的主要症状为喘息，伴有咳嗽、胸闷和呼吸困难。以往的观点为喘息不一定是哮喘，但现代对哮喘更为恰当的观点认为 "有喘息症状者，在排除其他疾病后应首先考虑是哮喘"。
哮喘诊断
* 病史及临床表现
* 体格检查
* 肺功能测定
* 危险因素的过敏状态测定
小儿哮喘诊断
? 一、儿童哮喘
1.反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，与变
应原、呼吸道感染、运动等有关，多夜间或
清晨重，往往有季节性和家族史；
2.发作时哮鸣音，呼吸相延长；
3.支气管舒张剂有显著疗效；
4.除外其他疾病；
5.不典型-舒张试验或激发试验
小儿哮喘诊断
? 对各年龄组疑似哮喘同时肺部有哮鸣音者，可作以下任何一项支气管舒张试验：
(1)用β2受体激动剂(β2激动剂)的气雾剂或溶液雾化吸入；
(2)0.1%肾上腺素0.01 ml/kg皮下注射，每次最大量不超过0.3ml。
在作以上任何一项试验后15分钟，如果喘息明显缓解及肺部哮鸣音明显减少，或一秒钟用力呼气容积(FEV1)上升率≥15%，支气管舒张试验阳性，可作哮喘诊断。
小儿哮喘诊断
关于婴幼儿喘息
? 有特应性体质
? 无特应性体质及家族史
小儿哮喘诊断
二、咳嗽变异性哮喘 (儿童年龄不分大小)
1. 咳嗽持续或反复发作>1月，常在夜间和(或)清晨发作、运动遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效；
2.支气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件)；
3.有个人过敏史或家族过敏史，变应原试验阳性可作辅助诊断；
4.除外其他原因引起的慢性咳嗽。
实验室检查
? 痰液检查 痰中EOS数增多
? 血常规检查 嗜酸性粒细胞计数增高
? 胸部X线检查过度充气及伴血管阴
影增加
? 肺功能测定 第一秒用力呼气容积(FEV1)
峰流速(PEF)下降
? 免疫诊断 皮肤点刺试验、IgE测定、Phadiatop过筛试验阳性
? 毛细支气管炎
? 喘息性支气管炎
? 先天性喉喘鸣
? 异物吸入
? 胃食管反流
? 支气管淋巴结结核
? 充血性心力衰竭
治疗原则 坚持长期、持续、规范、个体化的治疗原则。
发作期快速缓解症状、抗炎、平喘疗法；
缓解期长期控制症状、抗炎、降低气道高反应性、避免触发因素、自我保健原则。
? 尽可能控制消除哮喘症状(包括夜间症状)；
? 使哮喘发作次数减少，甚至不发作；
? 肺功能正常或接近正常；
? 能参加正常活动，包括体育锻炼；
? β2受体激动剂用量最少，乃至不用；
? 所用药物副作用减至最少；乃至没有；
? 预防发展为不可逆性气道阻塞。
是目前治疗哮喘最好的方法。吸入的药物可以较高的浓度迅速到达病变部位，起效快，用药剂量小，全身副作用少，应大力提倡。吸入方法因年龄而异，医护人员应训练指导患儿正确掌握吸入技术，以确保药物疗效。
"全球哮喘管理和预防的策略"(GINA)报告提出哮喘为慢性疾病，需进行长期管理，依据哮喘严重程度在治疗中采用阶梯式治疗方案。
.
哮喘长期管理的阶梯治疗方案
* 降级治疗每1~2个月复核一次治疗方案，如哮喘已被控制并至少维持3个月，则可逐步降级治疗，并确定能维持哮喘控制的最低限度的药物治疗
* 告诉病人病情加剧时的症状及相应的的控制措施
* 升级治疗 如果控制未达到，则要考虑升级治疗，但是首先应审核病人的用药技术及周围环境控制情况
儿童哮喘持续状态的诊断和治疗
* 诊断 哮喘发作时出现严重呼吸困难，在合理应用拟交感神经药物和茶碱类药物仍不见缓解者，为哮喘持续状态(危重状态，life threatening)，由于此时支气管呈严重阻塞，威胁生命，应积极治疗。
儿童哮喘持续状态治疗
儿童哮喘持续状态治疗
肾上腺皮质激素
应早期大剂量应用。
* 甲基强的松龙：每次1~2mg/kg，每6~8小时静脉滴注一次；
* 氢化可地松或琥珀酸氢化可地松每次5~10mg/kg，每6~8小时静脉注一次；
* 地塞米松每次0.25~0.5mg/kg，每日应用2次。地塞米松须经体内代谢后方起作用，所以起效较缓。
异丙肾上腺素
以上治疗无效时，可用异丙肾上腺素静脉滴注。最初以每分0.1μg/kg缓慢滴注(异丙肾上腺素0.5mg加入到10%葡萄糖100ml中，每ml等于5μg )，在心电图和血气监护下，每10~15分钟增加一次剂量，按每分钟0.1μg/kg的速度增加至PaO2及通气功能改善或心率达到180次/分停用。症状好转后可维持用药24小时左右。
维持液体及酸碱平衡
哮喘持续状态常伴轻度脱水、呼吸性酸中毒及代谢性酸中毒。轻度脱水时可给予1/3 张含钠液，最初2小时内按每小时5~10 ml/kg速度静点，以后用1/4~1/5 张含钠液维持，见尿后补钾。根据年龄及脱水情况，酌情增减输液总量。一般补液量为50~120ml/kg。
哮喘长期管理六部分
? 教育病人配合哮喘管理计划，与医生建立合 作伙伴关系；
? 根据临床症状及或肺功能测定正确评估和监测哮喘病情；
? 回避或控制哮喘的触发因素；
? 制定管理哮喘的个体化医疗计划；
? 制定管理急性发作期哮喘的医疗计划；
? 提供定期随访保健。
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