心力衰竭的药物治疗.doc
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参见附件(52kb)。
心力衰竭的药物治疗
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一、利尿剂
所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者均应给予利尿剂。NYHA心功能I级患者一般不需应用利尿剂。作用机制：通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收遏制心力衰竭时的钠潴留，减少静脉回流而减轻肺淤血，降低前负荷而改善心功能。常用的利尿剂包括袢利尿剂，噻嗪类利尿剂和保钾利尿剂。 利尿剂治疗心衰时注意点：
1.利尿剂应从小剂量开始。
2.排钾利尿剂应与潴钾利尿剂联合应用。
3.一般应与其他药物如ACEI和β受体阻滞剂联合应用。
4.一旦病情控制，即可以最小有效量长期维持，一般需无限期使用。
5.应用过程中注意监测电解质及肾功能。
(一)袢利尿剂
呋噻米 用法：口服起始量20-40mg，1日1-2次，必要时6-8小时后追加20-40mg，最大剂量1日600mg，但是一般控制在100mg以内，分2-3次服用。急性左心衰时起始40mg静脉注射，必要时每小时追加80mg，直至出现满意疗效。
布他美尼 用法：口服起始量0.5-1.0mg，必要时4-5小时重复，最大剂量1日10mg。急性左心衰时起始1-2mg静脉注射，必要时间隔20分钟重复。
(二)噻嗪类利尿剂
不良反应：
1.电解质丢失，尤其是低钠，低钾、低镁。后二者易诱发心律失常。
2.低血压和氮质血症。见于过量使用时，但也可能是心力衰竭恶化的表现。
3.神经内分泌激活。故应与ACEI以及β-受体阻滞剂联合应用。
4.高尿酸血症，糖代谢异常。
氯噻酮 用法：口服起始量12.5-25mg，1日1次，最大剂量1日100mg。
氢氯噻嗪 用法：口服起始量25mg，1日1-2次或隔日治疗，最大剂量1日200mg。每日100mg时已达最大效应，再增加剂量亦无效。
(三)保钾利尿剂
不良反应：高钾血症；低钠血症；胃肠道反应
氨苯蝶啶 用法：口服起始量50-75mg，1日2次，与其他利尿剂合用时，剂量减少，最大剂量1日200mg。
阿米洛利 用法：口服起始量2.5-5mg，1日1次，最大剂量1日20mg。
二、血管紧张素转换酶抑制剂
作用机制：(1)抑制循环和组织中的肾素-血管紧张素系统；(2)作用于激肽酶Ⅱ，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平。
不良反应：
1. 低血压，在治疗开始几天或增加剂量时易发生。
2. 肾功能恶化，尤其是已有明显肾功能损害者。
3. 咳嗽，其特点为干咳，停药后咳嗽消失，要注意排除其他原因引起的咳嗽。
4. 高血钾，因可阻止醛固酮合成而减少钾的丢失。易出现于原肾功能不良，或口服补钾药及保钾利尿剂，尤其是合并糖尿病时发生高血钾。
5. 血管性水肿，较为罕见，但危险性较大，多见于首次用药或治疗最初24小时内。由于可能是致命性的，因此如临床上一旦疑为血管神经性水肿， 应该避免所有的ACEI。
6.头痛，眩晕，失眠等。
注意点：
1. 从小剂量开始，如能耐受每隔3-7天增加剂量。
2. 开始治疗后的1-2周内应监测肾功能和血钾。
3. 应告知患者疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降低疾病进展的危险化。
4. 需无限期、终生应用。应尽可能用到目标剂量或最大耐受剂量。
禁忌证：
1. 对ACEI曾有致命性不良反应的患者，如血管神经性水肿，无尿性肾衰或妊娠妇女绝对禁用ACEI。
2. 对双侧肾动脉狭窄，血肌酐水平明显升高(>225μmol/l或>3mg/dl)，高血钾症(>5.5mmol/l)，低血压(收缩压<90mmHg时)应慎用ACEI，对低血压者待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI。
常用ACEI的参考剂量 药物起始剂量目标剂量卡托普利6.25mg Tid50mg Tid依那普利2.5mg Bid10-20mg Bid福辛普利5-10mg qd40mg qd赖诺普利2.5-5mg qd20-40mg qd奎那普利5mg Bid20mg Bid雷米普利1.25-2.5mg qd10mg qd培朵普利2mg qd8-16mg qd赖诺普利2.5mg qd5-10mg qd西拉普利1.25mg qd2.5-5mg qd
三、β-受体阻滞剂
适用于所有NYNA心功能Ⅱ、Ⅲ级患者病情稳定，LVEF<40%者均必须应用β-受体阻滞剂、除非有禁忌证或不能耐受。应在ACEI和利尿剂应用的基础上应用β-受体阻滞剂。NYHA Ⅳ级的患者在病情稳定，无液体潴留，体重恒定，且不需要静脉用药的情况下，在医师的指导下应用。必须指出的是目前有证据对慢性心力衰竭有效的β-受体阻滞剂仅有3种：选择性的β1受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔、兼有β1、β2和α1受体阻滞剂作用的卡维地洛。作用机制：慢性心力衰竭的患者存在肾上腺素能系统的过度激活和β1-受体的过度表达而介导心肌重构和心腔扩大，β-受体阻滞剂通过阻断上述环节还减缓心力衰竭的进展。
β-阻滞剂具体用量 药物起始剂量目标剂量美托洛尔缓释片12.5mg qd150-200mg/d卡维地洛3.125mg Bid50-100mg/d 比索洛尔1.25mg qd10mg/d
不良反应：
1. 低血压
2. 心动过缓及房室传导阻滞
3. 心衰加重
4. 对血脂、血糖的影响
注意点：
1. 不能用于抢救，只有在病情稳定时才能加用β-受体阻滞。
2. 应从小剂量开始 ......
心力衰竭的药物治疗
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一、利尿剂
所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者均应给予利尿剂。NYHA心功能I级患者一般不需应用利尿剂。作用机制：通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收遏制心力衰竭时的钠潴留，减少静脉回流而减轻肺淤血，降低前负荷而改善心功能。常用的利尿剂包括袢利尿剂，噻嗪类利尿剂和保钾利尿剂。 利尿剂治疗心衰时注意点：
1.利尿剂应从小剂量开始。
2.排钾利尿剂应与潴钾利尿剂联合应用。
3.一般应与其他药物如ACEI和β受体阻滞剂联合应用。
4.一旦病情控制，即可以最小有效量长期维持，一般需无限期使用。
5.应用过程中注意监测电解质及肾功能。
(一)袢利尿剂
呋噻米 用法：口服起始量20-40mg，1日1-2次，必要时6-8小时后追加20-40mg，最大剂量1日600mg，但是一般控制在100mg以内，分2-3次服用。急性左心衰时起始40mg静脉注射，必要时每小时追加80mg，直至出现满意疗效。
布他美尼 用法：口服起始量0.5-1.0mg，必要时4-5小时重复，最大剂量1日10mg。急性左心衰时起始1-2mg静脉注射，必要时间隔20分钟重复。
(二)噻嗪类利尿剂
不良反应：
1.电解质丢失，尤其是低钠，低钾、低镁。后二者易诱发心律失常。
2.低血压和氮质血症。见于过量使用时，但也可能是心力衰竭恶化的表现。
3.神经内分泌激活。故应与ACEI以及β-受体阻滞剂联合应用。
4.高尿酸血症，糖代谢异常。
氯噻酮 用法：口服起始量12.5-25mg，1日1次，最大剂量1日100mg。
氢氯噻嗪 用法：口服起始量25mg，1日1-2次或隔日治疗，最大剂量1日200mg。每日100mg时已达最大效应，再增加剂量亦无效。
(三)保钾利尿剂
不良反应：高钾血症；低钠血症；胃肠道反应
氨苯蝶啶 用法：口服起始量50-75mg，1日2次，与其他利尿剂合用时，剂量减少，最大剂量1日200mg。
阿米洛利 用法：口服起始量2.5-5mg，1日1次，最大剂量1日20mg。
二、血管紧张素转换酶抑制剂
作用机制：(1)抑制循环和组织中的肾素-血管紧张素系统；(2)作用于激肽酶Ⅱ，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平。
不良反应：
1. 低血压，在治疗开始几天或增加剂量时易发生。
2. 肾功能恶化，尤其是已有明显肾功能损害者。
3. 咳嗽，其特点为干咳，停药后咳嗽消失，要注意排除其他原因引起的咳嗽。
4. 高血钾，因可阻止醛固酮合成而减少钾的丢失。易出现于原肾功能不良，或口服补钾药及保钾利尿剂，尤其是合并糖尿病时发生高血钾。
5. 血管性水肿，较为罕见，但危险性较大，多见于首次用药或治疗最初24小时内。由于可能是致命性的，因此如临床上一旦疑为血管神经性水肿， 应该避免所有的ACEI。
6.头痛，眩晕，失眠等。
注意点：
1. 从小剂量开始，如能耐受每隔3-7天增加剂量。
2. 开始治疗后的1-2周内应监测肾功能和血钾。
3. 应告知患者疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降低疾病进展的危险化。
4. 需无限期、终生应用。应尽可能用到目标剂量或最大耐受剂量。
禁忌证：
1. 对ACEI曾有致命性不良反应的患者，如血管神经性水肿，无尿性肾衰或妊娠妇女绝对禁用ACEI。
2. 对双侧肾动脉狭窄，血肌酐水平明显升高(>225μmol/l或>3mg/dl)，高血钾症(>5.5mmol/l)，低血压(收缩压<90mmHg时)应慎用ACEI，对低血压者待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI。
常用ACEI的参考剂量 药物起始剂量目标剂量卡托普利6.25mg Tid50mg Tid依那普利2.5mg Bid10-20mg Bid福辛普利5-10mg qd40mg qd赖诺普利2.5-5mg qd20-40mg qd奎那普利5mg Bid20mg Bid雷米普利1.25-2.5mg qd10mg qd培朵普利2mg qd8-16mg qd赖诺普利2.5mg qd5-10mg qd西拉普利1.25mg qd2.5-5mg qd
三、β-受体阻滞剂
适用于所有NYNA心功能Ⅱ、Ⅲ级患者病情稳定，LVEF<40%者均必须应用β-受体阻滞剂、除非有禁忌证或不能耐受。应在ACEI和利尿剂应用的基础上应用β-受体阻滞剂。NYHA Ⅳ级的患者在病情稳定，无液体潴留，体重恒定，且不需要静脉用药的情况下，在医师的指导下应用。必须指出的是目前有证据对慢性心力衰竭有效的β-受体阻滞剂仅有3种：选择性的β1受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔、兼有β1、β2和α1受体阻滞剂作用的卡维地洛。作用机制：慢性心力衰竭的患者存在肾上腺素能系统的过度激活和β1-受体的过度表达而介导心肌重构和心腔扩大，β-受体阻滞剂通过阻断上述环节还减缓心力衰竭的进展。
β-阻滞剂具体用量 药物起始剂量目标剂量美托洛尔缓释片12.5mg qd150-200mg/d卡维地洛3.125mg Bid50-100mg/d 比索洛尔1.25mg qd10mg/d
不良反应：
1. 低血压
2. 心动过缓及房室传导阻滞
3. 心衰加重
4. 对血脂、血糖的影响
注意点：
1. 不能用于抢救，只有在病情稳定时才能加用β-受体阻滞。
2. 应从小剂量开始 ......
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