麟 娜畔稗哪黔料姗粼妙缈料羚 绷我 肥缉咫赞 摧 甲 彩 洲黔， 明 钾 瀚 缨

    L r } 房颤动合并心力衰竭的药物治疗

    一 一 ， ，..1璐颤走题】 艇..

    、，haha、 、 、 。、、、、、、 、 二一 、、 ha 二 、 ~ ‘ 、撇、 、 吟麟

    【 中图 分类号】8 5 4 1 . 7 十 5 , 8 5 4 1 . 6 ' 1 【 文献标识码】A [ 文章编号】1 0 0 2 - 1 0 9 4 ( 2 0 0 8 ) 0 1 - 0 0 1 4 -03

    心房颤动和心力衰竭是当 代影响人类健康的两

    种主要心血管病。 心房颤动可诱发和加重心力衰竭，心力衰竭可触发和持续心房颤动， 两者互为因果， 形

    成恶性循环， 严重影响患者的预后〔 1 - 2 1 。 据文献报道，在一般人群中两者合并存在的发生率约> 1 . 0 %， 但

    随着年龄增大和心功能恶化而发生率逐步增高[ 2 - 4 1 0

    约4 2 % 的心房颤动患者可发生心力衰竭; 而在心力

    衰竭N Y H A 心功能分级II一m级和W级的患者中， 合

    并心房颤动者分别为1 0 . 1 %一1 5 . 4 % 和4 9 . 8 % 。 在

    我国心房颤动住院病例中， 合并心力衰竭患者约为

    3 3 . 1 % I s ] 。而且， 近年报道的C H A R M , S O L V D , V A L I A N T

    等试验均证实， 在平均随访的2 ~ 3 年中， 心房颤动

    合并心力衰竭患者的死亡率明显高于窦性心律合并

    心力衰竭患者( 0 ,0 . 0 1 ) +' 。故必须合理和及时地

    治疗心房颤动合并心力衰竭患者， 设法改善此类患

    者的生活质量和生存率。

    一、 病因治疗

    与任何疾患一样， 纠治病因是改善患者症状和

    预后的基础治疗。虽然， 心房颤动和心力衰竭均可

    由心源性和非心源性疾患所致， 但两者的常见基本

    病因均为瓣膜性心脏病、 冠心病、 心肌病、 高血压心

    脏病等〔 4 . e - - 9 1 。当两者合并存在时， 必要和及时的病因

    鉴别诊断和选择瓣膜纠治术、 缺血心肌再灌注治疗

    及将血压控制至目 标水平等病因相关性治疗和去除

    诱发因素十分重要。其目的为阻断上述恶性循环，是根治心房颤动、 控制心室率和改善心功能的基础。

    二、 复律治疗

    心房颤动合并心力衰竭时， 复律治疗优于控制

    心室率治疗， 这是因为: ①规则的心搏能改善血流动

    力学; ②心房收缩功能的恢复， 改善房室同步功能和

    心室充盈量， 由此进一步增加心搏出量( 约增加2 5 %

    一 3 0 % ) ; ③可预防和逆转心动过速性心肌病; ④降

    作者单位: 3 1 0 0 1 6 浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科

    E - m. 卫 1 : l u d u a n 1 9 4 1 @s i n a . c o m

    低心房血栓形成和栓塞事件的风险，从而改善患者

    的心功能和生活质量[ 2 . 4 . 9 1 。 近年来， 对A F F 工 R M试验中

    心力衰竭患者的重新评估、 C H F - S T A T , D I A M O N 等研

    究均支持上述观点【 1 0 - 1 2 1 。但如何维持窦性心律和预

    防心房颤动复发仍是复律治疗的难题。

    心房颤动合并心力衰竭时， 若病情危急， 应予心

    脏电复律。 推荐复律药物可选用多非利特( 适应证/

    证据为I / A ) 、 胺碘酮( IIa/ A ) 或伊布利特( I f a/

    A ) ; 而复律成功后， 多选用前两者维持窦性心律[( 9 . 1 气

    但应注意多非利特的治疗窗较为窄小，在治疗时约

    4 . 8 % 患者可发生尖端扭转型室性心动过速I Z I 。此外，由于射频导管消融( 下称射频消融) 根治心房颤动的

    适应证拓宽和成功率提高， 美国心律学会、 欧洲心律

    协会和欧洲心律失常学会《 2 0 0 7 心房颤动导管和手

    术消融专家共识》 的发表〔 1 4 1 ， 使心房颤动合并心力衰

    竭时的复律治疗进一步得到重视。我院已 对1 0 余

    例心房颤动合并心力衰竭患者进行射频消融治疗，恢复窦性心律> 8 5 % ， 左心室内径明显缩小， 左心室

    射血分数( L V E F ) 明显增高， 心功能明显改善， 差异

    有显著性意义( 待发表) 。

    三、 控制心室率治疗

    心房颤动合并心力衰竭时，目 前多数病人的主

    要治疗目 标仍是控制心室率和预防血栓栓塞 ( I /

    C ) 。尤其在应用一种以上抗心律失常药物复律或维

    持窦性心律失常失败时，更应选择控制心室率策略

    或非药物治疗C z R i s ) 。因为快心室率心房颤动可使脑、冠状动脉和肾血流量分别下降2 3 % ~ 4 0 % , 2 2 % - 4 0 %

    和2 0 % 左右，而慢心室率心房颤动可使重要脏器的

    血流量进一步下降， 二者均可使心功能更加恶化。 目

    前， 推荐的控制心室率目 标是清醒静息时6 0 - 8 0 次

    / m i n ， 轻中度活动时9 0 -1 1 5 次/m i n ， 且以动态

    心电图监测和适度平板运动试验来评估较为可靠。

    在伴有急性状况( 低血压、 不稳定型心绞痛、 急

    性肺水肿等) 的心房颤动合并心力衰竭时， 无预激综

    合征者应推荐首选控制心室率药物为静脉应用地高

    万方数据辛类药物( I / B ) ， 次选静脉应用胺碘AM( H a / C ) o

    无急性状况时推荐首选控制心室率药物为口服地高

    辛类药物( 工 / C ) ， 次选为口服胺碘酮( II b / C ) + 1 3 ' 0

    由于地高辛对控制静息时心室率有效率较高， 改善

    心力衰竭患者症状明显， 故常作为首选药物。而伴

    有预激综合征的心房颤动合并心力衰竭患者， 推荐

    首选控制心室率药物为胺碘酮( I / A ) o

    R受体阻滞剂和非二氢毗咤类钙拮抗剂虽是

    一般心房颤动控制心室率的一线药物， 但因两者均

    可使心功能恶化和血压降低， 故对合并心力衰竭的

    患者一般不宜应用非二氢咄咤类钙拮抗剂， p受体

    阻滞剂也须谨慎使用， 严格掌握适应证〔 2 9 . 1 3 3 , ①适用

    于快心室率心房颤动伴N 丫 H A 心功能分级 II , D I 级

    的病情稳定者; ②必须在充分应用血管紧张素转换

    酶抑制剂、 利尿剂和洋地黄类等药物控制心力衰竭

    和血流动力学稳定的基础上应用; ③从小剂量开始，推荐剂量为比索洛尔1 . 2 5 m g/天，美托洛尔

    6 . 2 5 m g/ 天， 卡维地洛3 . 1 2 5 m g / 天等; ④若无明

    显副作用， 每1 ~ 4 周渐增剂量， 最大推荐剂量为比

    索洛尔I O m g / 天， 美托洛尔1 0 0 m g / 天， 卡维地洛

    5 0 m g/ 天等; ⑤在有相关禁忌证( 如急性左侧心力

    衰竭、 明显液体赌留、 二度和三度房室传导阻滞等)

    时不得应用; ⑥用药后在清醒静息时心室率< 5 5 次

    / m i n或非高血压患者收缩压较用药前下降>

    1 O m m H g时应予减量或停药，但在未出现严重不良

    反应时不宜突然停药。至今已有多个随机对照试验

    认证， 在心房颤动合并心力衰竭时， 谨慎应用R受

    体阻滞剂可改善患者的症状和预后[[ 2 4 3 0 p受体阻滞

    剂具有控制心房颤动心室率起效快、 抑制心脏和血

    管重构、 减少儿茶酚胺类物质对心脏和血管的损害、降低心肌耗氧量、 提高心室颤动闲值等优势 ......