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心房颤动患者血栓栓塞的预防.pdf
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    参见附件(458kb)。

    +抗凝作为一线治疗各组死亡率、 卒中发生率等终

    点事件的随机试验C A B A N A ( C a t h e t e r A b l a t i o n v s .

    A n t i a r - R h 广h m i c D r u g T h e r a p y f o r A t r i a l

    F i b r i l l a t i o n T r i a l ) 正在进行。 试验将有助于提供关

    于导管消融对心房颤动患者死亡率、 生活质量和医

    疗资源占 用等多方面的证据。

    五、 心房颤动导管消融的未来: 新器械新能量的

    应用

    射频能量是目 前应用最广, 经验最多的消融能

    量, 可以形成稳定、 有效的损伤, 但是过度加热可导

    致焦痴形成、 碳化和爆裂, 而且心内膜损伤易形成

    血栓增加了心房颤动消融时脑卒中的风险。 其它的

    一些能量例如冷冻、 超声、 激光等在心房颤动导管

    消融中的应用正在积极探索之中。

    心房颤动导管消融高度依赖术者的经验, 通过

    新器械的应用将有望易化操作。 磁导航系统是导管

    介入操作领域具有里程碑意义的突破, 它的应用将

    减少对术者操作技巧的依赖, 缩短学习曲线。磁导

    航导管在磁力线的牵引下可轻易到达心腔内的靶

    点, 而依靠人手操作、 通过扭矩作用使导管头端到

    达某些位置是非常困难的。 而且磁导航导管的头端

    非常柔软,既容易与组织紧密贴靠又不易发生穿

    孔。目前使用的导管是与C a r t o - R M 丁 兼容的4 m m

    磁性导管, 行左心房线性消融时预设温度6 5 弋, 功

    率5 0 W , 每点放电5 -1 0 S , 终点为局部双极电位幅

    度降低9 0 % 以上。 P a p p o n e 等报告了4 0 例应用磁导

    航系统进行心房颤动导管消融的经验,其中3 8例

    成功完成操作,缩短心房颤动导管消融的学习曲

    线, 但是操作时间延长。磁导航的应用不但可以使

    电生理医生远离X 线的损害, 而且使远距离实施手

    术成为可能。在美国心律学会2 0 0 6年会上,P a p p o n e 应用磁导航系统在波士顿通过卫星为远

    在米兰的心房颤动患者实施了导管消融。截至

    2 0 0 7年7 月, P a p p o n e中心已经完成了这类手术

    5 0 0 余例。

    机器手控制导管操作系统是另一种机器辅助

    设备, 术者对操纵杆的控制通过软件系统处理实现

    对导管头端进行精细而准确的操控。 该系统可以实

    现导管的精细标测和稳定贴靠, 但是因为消融导管

    与心房壁紧密贴靠, 局部压力较大, 理论上讲容易

    出现心脏穿孔的并发症。 新型机器手控制导管的远

    端安置有压力感受器, 有助于减少因压力过大导致

    心脏穿孔的风险。

    ( 收稿: 2 0 0 7 - 1 1 - 0 5 )

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    [ 中图分类号1 R 5 4 1 . 7 . 5 【 文献标识码]A [ 文章编号】1 0 0 2 - 1 0 9 4 ( 2 0 0 8 ) 0 1 - 0 0 0 7 - 0 4

    心房颤动是最常见的心律失常, 是缺血性脑卒

    中( 下称脑卒中) 的一个重要的独立危险因素。在美

    国约有2 5 0 万人患有心房颤动。一级预防临床试验

    中心房颤动患者脑卒中发生率与F r a m i n g h a m 心脏

    研究对于脑卒中危险的评价一致, 不行抗栓治疗的

    患者脑卒中的年发生率为4 . 5 % 。心房颤动使所有年

    龄组患者脑卒中发生率增加4 -5 倍。

    心房颤动患者的脑卒中多由心源性栓子所致,作者单位: 3 1 0 0 0 3 浙江大学医学院附属第一医院心内科

    通 讯作者: 陈 君柱, E - m a i l : c h e n j u n z h u @ s o h u . c o m

    应用抗凝药物和抗血小板药物预防心房颤动脑卒中

    的发生旨 在抑制患者心源性栓子的形成。

    一、有关抗凝和抗血小板药物在心房颤动患者

    中的临床试验

    比较口服维生素K 拮抗剂V K A与不采用抗栓治

    疗的随机试验的结果显示:对照组脑卒中年平均发

    生率为4 . 5 % , 而华法林组为1 . 4 % ; 华法林可以使脑

    卒中发生的相对危险度 ( R R )降低6 8 % ( 9 5 % C l 为

    5 0 % 一 7 9 % ) ; 绝对风险的下降意味每1 0 0 0 例接受华

    法林治疗患者中每年可减少3 1次脑卒中事件 ( 或

    治疗1 年预防1例脑卒中需要治疗3 2 例) ; 抗凝治

    万方数据疗可有效预防各种程度脑卒中发生;使所有原因导

    致的死亡率下降3 3 % ( 9 5 % C l 为9 % 一5 1 % ) ,使脑卒

    中、体循环栓塞及死亡的复合终点事件降低4 8 %

    ( 9 5 % C 1 为3 4 % - 6 0 % ) 。总之, 已有证据能有力地证

    明心房颤动患者进行抗凝治疗是有效的。在这些研

    究中, 抗凝治疗同时是安全的, 特别凝血酶原国际标

    准化比率( I N R ) 靶目 标鉴3 . 0 时。 与对照组相比, 华法

    林组患者的主要出 血事件没有明显增加。汇总分析

    结果报告对照组每年主要出血事件发生率为1 . 0 % ,华法林组为1 . 3 % 。其中, 颅内出血年发生率在对照

    组为0 . 1 % , 华法林组为0 . 3 % .

    心房颤动患者使用和不使用阿司匹林比较研究

    的发现,支持阿司匹林有效的证据远远不如支持华

    法林的证据。5 个试验比较了阿司匹林与对照组的

    治疗效果。 A F A S A K - 1 , S P A F - I 和E A 盯 3 个试验的汇

    总数据显示:与安慰剂组比较,阿斯匹林组R R R 为

    2 1 % , 9 5 % C I 为0 - 3 8 % , 接近统计学意义的上限。另

    有两个荟萃分析比较心房颤动患者使用阿司匹林与

    对照组治疗效果。第1 个分析发现阿司匹林降低脑

    卒中风险2 2 % ( 9 5 % C I 为2 % - 3 8 % ) ;第2 个分析显

    示阿司匹林作用的不一致性, R R R为2 4 % ( 9 5 % C I 为

    - 3 3 % 一 + 6 6 % ) 0 6 个试验直接比较了口 服V K A治疗与

    阿司匹林治疗情况。总的来说,这些试验结果显示

    V K A治疗降低脑卒中危险的效果显著高于阿司匹

    林。荟萃分析的结果显示:与阿司匹林对比,使用

    V K A治疗降低所有脑卒中事件的R R R 值为4 6 % ( 9 5 %

    C I 为2 9 % - 5 7 % ) ,降低缺血性脑卒中事件的R R R 值

    为5 2 % ( 9 5 % C I 为3 % - 6 3 % ) ; 同时主要出血事件增加

    1 . 7 倍( 9 5 % C I 1 . 2 1 ~ 2 . 4 1 ) ......

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