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心房颤动的抗栓治疗.pdf
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    内科理论与实践2008年第3卷第4期

    心房颤动的抗栓治疗

    刘铭雅.魏盟

    (上海交通大学附属第六人民医院心内科。上海200233)

    关键词:心房颤动;抗栓治疗; 分层治疗;华法林; 阿司匹林;抗凝药物

    中围分类号:R541.75;R543.31 文献识别码:A 文章编号:1673-6087(2008)04_0235—04

    心房颤动(房颤)是缺血性脑卒中的一个重要

    的独立危险因素。房颤可使各年龄段患者脑卒中的

    危险增加如5倍,其年发生率随年龄而增加,50—59

    岁为1.5%,60~69岁为2.8%,70~79岁为9.9%,80~

    89岁为23.5%,平均为4.5%ll】。由非瓣膜性房颤引

    起缺血性脑卒中的年发生率为5%。是无房颤者的

    2—7倍。若考虑短暂性脑缺血发作(,11A)和无症状

    的脑卒中,则年发生率为7%。因此,对于房颤患者,预防缺血性脑卒中的发生对于减少致残率和死亡

    率尤为重要。

    从循证医学角度看待房颤抗栓治疗的必要性

    20世纪80年代后期至90年代初。国外相继

    开展了大规模、随机对照的临床试验。评价华法林

    抗凝治疗预防房颤患者缺血性脑卒中的作用.其中

    最著名的5个一级预防临床试验分别是房颤患者

    阿司匹林和抗凝血药物试验(atrial fi“llation as-

    pirin锄d antico雒:ulation,AFASAK)、房颤患者脑卒

    中预防试验(8咖ke prevention in枷al肺riUati叽,SPAn、波士顿地区房颤抗凝试验(Boston area anti.

    co胛:ulation trial f打atIial fibrillation, BAATAn、非

    风湿性房颤患者脑卒中预防试验(s咖ke prevention

    in nondleumatic atrial fibriⅡation,SPINAF')、加拿大

    房颤抗凝研究(C肌adi锄砒rial仙rillation锄ticoagu—

    lation。CAFA)湖,1个二级预防临床试验是欧洲房

    ·专家论坛·

    颤试验(Europe龃atrial砧rillati叩trial,EA兀),另一

    个为来自于临床实践的房颤(aflticoagulation and

    risk f如tor inatrial仙riUation,ATRIA)研究f7】。上述

    临床研究的特点及结果总结如表l。

    5项房颤血栓栓塞一级预防试验荟萃分析的

    结果表明.华法林治疗使缺血性脑卒中的相对危险

    降低68%.这意味着每治疗32例患者,每年可减少

    l例缺血性脑卒中的发生。严重出血的年发生率安

    慰剂组为1.0%,华法林组为1.3%,2组差异无统计

    学意义。EAFr二级预防临床试验结果显示华法林

    治疗使缺血性脑卒中的相对危险降低与其他5个

    一级预防试验一致。但绝对危险降低更多。每治疗

    13例患者.每年即可减少l例缺血性脑卒中的发

    生。ATRIA研究是来自于临床实践的患者,年龄偏

    大。80岁以上患者占23%。结果显示华法林治疗使

    缺血性脑卒中的相对危险降低5l%。严重出血并发

    症与安慰剂组无显著差异。这表明l临床试验中华法

    林抗凝治疗的有效性和安全性可以在临床实践中

    的获益。

    房颤抗栓治疗指南治疗策略——分层治疗

    国外目前关于房颤抗栓治疗的指南主要来源

    于2项:美国胸科医师协会(ACCP)指南和美国心

    脏病学学会/美国心脏协会/欧洲心脏病学会(ACc,AH觚SC)指南。2001年上述2家机构分别公布了

    裹1 各临床试验的特点和结果

    INR:国际标准化比值

    万方数据各自的抗栓治疗指南。2004年ACCP更新了部分指

    南内容嗍.2006年8月ACC,AHA厄SC公布了最新

    的房颤抗栓治疗建议阴。同年。国内专家也合力推出

    了“心房颤动:目前的认识和治疗建议”,其中对房

    颤的抗栓治疗也有较为详尽的阐释。纵观新近推出

    的指南,不难看出,指南在抗栓治疗指征的确认、脑

    卒中危险人群的区分、抗栓治疗方案的选择、老年

    患者抗栓治疗策略及抗凝目标值的界定等方面的

    认识更趋于严谨。

    2006年ACC,AHA厄SC指南明确提出。除孤立

    性房颤和有禁忌证外。建议所有房颤患者均服用抗

    栓药物,以预防血栓栓塞。具体抗栓治疗的选择应

    以脑卒中的危险分层作为分级治疗的标准。

    ACC/AH加SC的最新版房颤治疗指南中.根 据栓塞发生的风险程度不同.将血栓栓塞的危险因

    素进一步划分为高、中、低危3层:①高危因素为既

    往血栓栓塞病史(包括r兀A)、左房室瓣狭窄和人工

    瓣膜置换;②中危因素包括年龄≥75岁、高血压、心力衰竭、左心室收缩功能受损(射血分数≤35%

    或缩短指数≤25%)、糖尿病;③低危因素包括年龄

    65~75岁、女性、冠心病 ......

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