当前位置: 100md首页 > 医学版 > 医学资料 > ppt&课件 > 课件06
编号:9878
新生儿坏死性小肠结肠炎.ppt
http://www.100md.com
    参见附件(116KB)。

    新生儿坏死性小肠结肠炎

    暨南大学医学院一附院儿科

    柳国胜 主讲

    一般概况

    新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)是发病机制尚未完全明了的严重胃肠道疾病。在所有NICU的病婴中NEC的总的发生率在1%~5%之间，其中62%~94%的患者是早产儿，胎龄越小，NEC的发生率越高。尽管在NEC的发病机制上始发因素尚未证实，流行病学的观察到感染、肠道喂养及胃肠道局部缺血性损害在这一疾病发生中的潜在作用。该病通常发生在生后3~10天，范围是从生后24小时至3个月。

    病因及发病机制

    * 缺氧缺血性损伤

    * 胃肠道营养

    * 感染性疾病

    * 危险因素

    缺氧缺血性损伤

    * 选择性的内脏缺血

    * 低血压

    * 低体温

    * 缺氧

    * 喂养

    * 贫血

    * 脐导管插入术

    * 窒息缺氧时，肠壁血流可减少到正常的35%-50%，末端回肠、升结肠可减少到正常的10%-30%，因而导致肠粘膜缺血损伤。

    * 氧自由基、血管运动肠多肽、炎性介质均被认为是粘膜损伤的中介物。

    胃肠道营养

    所有发生NEC的婴儿中90%~95%是胃肠道喂养，故胃肠道营养也被认为起主要作用。

    * 未经消化的配方乳为细菌的繁殖提供了底物

    * 营养的吸收期间肠对氧的需求增加

    * 不成熟的免疫系统

    * 胃肠道运动障碍或静止

    * 肠系膜血管调节能力不成熟或缺乏

    * 缺氧或感染的应激

    * 代谢需求增加可以导致组织缺氧

    尽管知道肠道营养有上述不利，但大多数肠道喂养的早产儿并没有发生NEC。此外，胃肠道营养同胃肠道外营养比较起来更容易管理，对粘膜产生有益的营养作用。再者，与导管相关的败血症、高糖血症、胆汁淤积及佝偻病是早产儿使用胃肠道外营养的并发症，胃肠道营养可避免这些并发症发生，因此为力图预防NEC发生而作出停止牛乳喂养的决定应该仔细权衡。

    母乳的一项有益的作用即防止NEC的发生已经被提出，母乳中潜在的保护性因子包括大量的乳酸杆菌，抗葡萄球菌介质，免疫球蛋白，补体组成成份，溶菌酶、乳酸过氧化物酶，乳铁蛋白，巨噬细胞及淋巴细胞。母乳喂养的婴儿也确实发生了NEC，这表明其它一些因素超过母乳的保护性作用，这些因素必须在NEC的发生发展中被提及。

    感染性疾病

    虽然只有30%的NEC患儿血培养阳性，而目前许多报道仍认为感染是NEC的重要发病因素，NEC可集中发病，采取严格感染控制措施后可减少NEC的发生，甚至消失。该病发生发展有类似于败血症和感染性休克样的临床表现，可出现多脏器功能衰竭，有作者认为NEC是胃肠功能衰竭在新生儿期的一种特殊表现，严重时常伴多功能衰竭、呼衰(91%)、肾衰(85%)、心衰(33%)和肝衰(15%)。

    * TNF和PAF可诱导NEC的发生

    * 免疫球蛋白能有预防NEC的发生

    提示：NEC与感染的关系非常密切

    危险因素

    * 早产

    * 围产期窒息

    * 呼吸窘迫综合征

    * 脐插管术

    * 低体温

    * 休克

    * 缺氧

    * 动脉导管未闭

    * 青紫型先天性心脏病

    * 红细胞增多症

    * 血小板增多症

    * 贫血

    * 交换输血

    * 先天性胃肠道畸形

    * 慢性腹泻

    * 非母乳的配方乳

    * 鼻-空肠喂养

    * 高渗配方乳

    * 喂养量过多增加过快

    * 流行期间住院

    * 坏死性细菌的肠道移位

    临床表现

    * NEC相关的症状和体征

    * 突发性NEC与隐匿性NEC的比较

    * 不同病区NEC的表现

    NEC相关的症状和体征

    胃肠道

    * 腹胀

    * 腹部触痛

    * 喂养不耐受

    * 胃排空延迟

    * 呕吐

    * 潜隐的或肉眼可见的便血

    * 大便性状改变或腹泻

    * 腹部团块

    * 腹壁红斑

    全身症状

    * 昏睡

    * 呼吸暂停或呼吸困难

    * 体征不稳定

    * "不对劲"

    * 酸中毒(代谢性或呼吸性)

    * 血糖不稳定

    * 灌注不足或休克

    * 弥漫的血管内凝血(DIC)

    * 血糖呈阳性

    突发性NEC与隐匿性NEC的比较

    突发的NEC

    * 足月儿或早产儿

    * 急性灾难性的病情恶化

    * 呼吸困难

    * 休克或酸中毒

    * 明显腹胀

    * 血培养阳性

    隐匿的NEC

    * 通常为早产儿

    * 1~2天的渐进期

    * 喂养不耐受

    * 大便性状改变

    * 间歇性腹胀

    * 大便潜血

    不同病区NEC的表现

    一般病房

    * 逐渐康复的足月儿或早产儿

    * 不存在危险因素的早产儿

    * 发作的年龄与胎龄成反比

    * 喂养紊乱是重要的临床特征

    * 渐进或爆发发作

    重症监护病房

    * 生后的足月儿或早产儿

    * 其它持续的医学问题/危险因素

    * 生后一周发作

    * 喂养紊乱不常见

    * 通过ICU的护理，症状和体征可能不典型

    临床分期

    贝尔等设计的NEC的临床分期系统

    * IA期-可疑NEC

    * IB期-临床NEC

    * ⅡA期-确诊NEC(轻度)

    * ⅡB期-确诊NEC(中度)

    * ⅢA期-进展期NEC(重度，肠完整无损)

    * ⅢB期-进展期NEC(重度，肠穿孔)

    IA期-可疑NEC

    * 全身症状 ：体温不稳定、呼吸暂停、心率减慢、嗜睡

    * 肠道症状：饲喂前胃潴留增加、轻度腹胀、呕吐、大便潜血(+)

    * 放射线的症状：正常或肠扩张，轻度肠梗阻

    * 治疗：NPO，在培养之前使用抗生素三天.

    IB期-临床NEC

    * 全身症状：同IA期

    * 肠道症状：直肠中排出鲜血

    * 放射前症状：同IA期

    * 治疗：同IA期

    ⅡA期-确诊NEC(轻度)

    * 全身症状：同IA期

    * 肠道症状：同IA期，加上肠鸣音消失，腹部压痛+/-

    * 放射学症状：肠扩张，肠梗阻，肠积气征

    * 治疗：NPO，在24~48小时内如果检查是正常的，抗生素使用7~10天

    ⅡB期-确诊NEC(中度)

    * 全身症状：同ⅡA期，加上轻度代谢性酸中毒，轻度血小板减少症

    * 肠道症状：同ⅡA期，加上肠鸣音消失，明确的腹部触痛，+/-腹部蜂窝织炎或右下1/4肿块

    * 放射学症状：同ⅡA期，加上门静脉积气，+/-腹水

    * 治疗：NPO，抗生素使用14天，碳酸氢盐纠正的中毒

    ⅢA期-进展期NEC

    * 全身症状：同ⅡB期，加上低血压，心率慢，严重的呼吸暂停，混合性酸中毒，DIC，中性粒细胞减少症

    * 肠道症状：同ⅡB期，加上腹膜炎的症状，明显的触痛，及腹胀

    * 放射学症状：同ⅡB期，加上明确的腹水表现

    * 治疗：同ⅡB期，加上200ml/kg液体，正性肌力的药物应用，机械通气治疗，放液性腹穿刺术。

    ⅢB期-进展期NEC

    * 全身症状：同ⅢA期

    * 肠道症状：同ⅢA期

    * 放射学症状：同ⅡB期，加上气腹

    * 治疗：同上，加上外科干预

    诊断

    * 实验室数据 :白细胞增多、血小板减少、电解质失衡、酸中毒等

    * X线腹部平片 ：肠积气征 ，气腹 ，门静脉系统内出现气体(PVA)

    治疗

    * 内科治疗

    * 足量的静脉内液体补充

    * 血红细胞比积的校正

    * 鼻胃管减压使肠道休息

    * 纠正血小板减少

    * 急性期每6小时摄一次腹部X线平片用于监测穿孔

    * 如果患儿有呼吸暂停和心律减慢，需要气管插管及机械通气

    * 禁食并胃肠道外全营养 (TPN)

    * 抗生素治疗10~14天

    * 外科治疗

    * 高度特异的征象：气腹、阳性穿刺术、一系列X光片上固定的肠襻、腹部团块、门静脉积气

    * 非特异性的支持性的表现：腹部触痛、持续的血小板减少(<100,000/mm3)、进行性的中性粒细胞减少、临床恶化、严重胃肠道出血

    预后

    * 平均死亡率为30%~40%

    * 外科治疗高达60%

    * 存活者有25%~35%可发生肠狭窄

    * 远期并发症

    * 肠狭窄、肠瘘、肠溃疡

    * 反复NEC、短肠综合征、吸收不良

    * 胆固醇沉着病及肠囊肿形成

    预防

    * 开始肠道喂养之前

    * 纠正低血容量和高粘滞血症

    * 给予足够的时间使机体自稳定机制成熟

    * 少量的配方奶开始喂养

    * 监测患儿有无喂养不耐受的症状

    * 产前使用类固醇

    * 母乳喂养

    * 免疫球蛋白

    * 执行严格控制感染的措施

    * 限制高渗药物

    * ？限制经口喂养

    NEC患儿的随访

    * 肠狭窄 ：发生率是10%~35% ，典型的发生在大肠

    * 短肠综合征 ：伴随NEC的最严重的长期胃肠道并发症 。如有胃肠道外营养 则要注意监测感染和代谢性并发症

    * 营养不良 ：体重增加不理想或体重下降、贫血和低蛋白血症